Instructie tot zelfdoseren van orale antistolling

Begrippen Bij het maken van een dosering worden de volgende begrippen behandeld: Streefwaarden INR (International Normalised Ratio) Doseringsschema Gemiddelde dagdosis Stappenplan (tabellen)

INR streefwaarden Gebruikte streefwaarden: 2.5 - 3.5 INR 3.0 - 4.0 INR Bloedingsrisico INR INR Streefgebied INR Tromboserisico

Betekenis INR International Normalised Ratio uitslag van de meting van het antistollingseffect: hoe “dun” is het bloed

Betekenis INR Iemand die geen acenocoumarol of fenprocoumon gebruikt, heeft een INR van ongeveer 1.0 Hoe meer tabletten er worden ingenomen, hoe hoger de INR wordt

Doseringsschema Wat is een doseringsschema

Wat valt u op in dit doseringsschema?

Doseringsschema In het schema zit een herhaling Het is een 10 daags schema 1x 1 tbl. en 9x een halve tbl.

Doseringsschema Een schema kan eenvoudig zijn: Iedere dag 1 tablet: Wo Do Vrij Za Zo Dosis 1 INR Iedere dag ½ tablet: Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis ½ INR

Doseringsschema Een schema kan ingewikkelder zijn: 1,1,½,1,½,1, ½ Een 7 dgs schema Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis 1 ½ INR Of: 3,3,2,3,2,3,2 een 7 dgs schema Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis 3 2 INR

Doseringsschema Het schema kan nog ingewikkelder zijn en langer dan een week doorlopen: 1,1,½,1,1,½,1, ½ Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis 1 ½ INR Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis ½ INR

Doseringsschema 1,1,½,1,1,½,1, ½ is een 8 dgs schema Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis 1 ½ INR Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis ½ 1 INR Dag Ma Di Wo Do Vrij Za Zo Dosis 1 ½ INR

Doseringsschema Een hoeveel daags schema is dit? H=halve tablet 1 H 1 H 1 H 1 H 1 H

Doseringsschema H 1 is een 2 dgs schema

Gemiddelde dagdosis De gemiddelde dagdosis is het totaal aantal tabletten van een schema gedeeld door het aantal dagen van uw schema Dagelijks 1 tbl. geeft een gemiddelde dosering van 1 tbl. gedeeld door 1 dag = 1.0

Gemiddelde dagdosis Bij een schema van H, H, 1 (een 3 dgs schema) is de gemiddelde dagdosis 0.5 + 0,5 + 1 = 2 tabl. gedeeld door 3 dagen = 0,67

Schema aanpassen U heeft een schema van H H H 1 tbl U wilt de dosering verlagen met 5% Hoe gaat dat in z’n werk

Gemiddelde dagdosis

Schema aanpassen H H H 1 in de eerste tabel opzoeken Daar staat 0,63 Zoek achter 0,63 het getal op in de kolom – 5% Daar staat 0,59 met schema H H H H H 1 H H H H 1

Schema aanpassen

Wat u niet moet doen hogere doseringen verspreid hogere doseringen gegroepeerd

Schema aanpassen Wanneer aanpassen schema Als uw INR uitslagen achtereenvolgend steeds hoger of lager worden en daardoor buiten het streefwaardegebied komen We spreken dan van een stijgende of dalende trend

Streefwaarden 2.5 – 3.5 Laatste INR 3.7 Schema H H 1 Wat gaat u doen?

Wat gaat u doen? Het is een trend omhoog Gemiddelde dosering is 0,67 = H H 1 zie volgende dia voor schema Schema aanpassen - 5% = 0,63 = HHH1 Na 1 week INR controle

Schema aanpassen

Onverwacht Schema is in principe correct eenmalige maatregel nuldosis stootdosis Altijd na een week uw INR weer controleren

Bij onverwacht hoge INR uitslag, steeds test herhalen hoge INR waarden INR > 5.0 nuldosis dezelfde dag INR > 6.0 phenprocoumon: 2 dagen nul acenocoumarol: nuldosis gevolgd door halve dosis INR > 7.0 Trombosedienst bellen: 2 dagen nul en vitamine K (2-10mg) afhankelijk van hoogte van de INR afhankelijk van aard coumarine Bij onverwacht hoge INR uitslag, steeds test herhalen

Bij onverwacht lage INR uitslag, steeds test herhalen lage INR waarden Stootdosis bij een INR < 2.0 hoogte van stootdosis is afhankelijk van hoeveel tabletten die u per dag gebruikt. Gebruikt u: Stootdosis 0 – halve tbl = 1 halve - 1 tbl = 2 1 - 2 = 3 2 - 3 = 4 3 - 4 = 5 Bij onverwacht lage INR uitslag, steeds test herhalen

Schema aanpassen Ga bij alle aanpassingen steeds uit van uw huidige schema! denk aan de relatieve impact van de wijzigingen (percentages) grote aanpassingen vermijden aanpassingen < 10% houden

Wanneer schema NIET aanpassen Schema niet direct aanpassen als er opeens sprake is van een hoge of lage uitslag van de INR, terwijl u normaal gesproken stabiel staat. In dit geval past u een eenmalige correctie toe d.m.v. een 0 dosis of halve dosis cq stootdosis

Wanneer schema wel aanpassen Als na een week de INR gezakt is na een plotselinge stijging, kunt het oorspronkelijke schema aanhouden Blijkt na een volgende week de INR weer op te lopen, dan is er sprake van een trend omhoog U moet dan het doseerschema aanpassen

Controle antistollingsbehandeling Het is belangrijk de INR in het streefwaardegebied te houden Dan is het tromboserisico en het bloedingsrisico het laagst Regelmatig controle noodzakelijk

Controle tijdens leerfase 1x per 2 weken indien stabiel in streefwaardegebied 1x per week indien buiten streefwaardegebied

Wanneer extra INR controle Iedere week INR controle als u het schema heeft aangepast Pas als u 3 weken achter elkaar in het streefwaardegebied staat, kunt u weer om de week controleren

Effecten antistolling Houdt er rekening mee dat het enige tijd duurt voordat een verandering zichtbaar wordt Bij fenprocoumon 1 tot 3 weken Bij acenocoumarol 1 week

Streefwaarden 2.5 – 3.5 Laatste INR 3.8 Wat gaat u doen?

Wat gaat u doen? Het is geen trend Extra INR controle bij twijfel maar zeker bij INR > 5.0 Het is een eenmalige niet extreme verhoging

Wat gaat u doen? Doorgaan met schema? Of dosis eenmalig verminderen?

Wat gaat u doen? Ja, doorgaan met schema Evt dosis die dag iets verminderen Wel controle over 1 week

Streefwaarden 2.5 – 3.5 INR is opeens 1.7 Wat gaat u doen? Schema met 0,5 en 1 tabletten per dag Wat gaat u doen?

Wat gaat u doen? Het is een eenmalige verlaging Onverwacht laag Nog een keer INR meten Dosis eenmalig vermeerderen Met hoeveel tabletten?

Wat gaat u doen? Dosis eenmalig vermeerderen U gebruikt per dag 0,5 of 1 tablet Dus de stootdosis is 2 tabletten Controle over 1 week

Wat wordt er verwacht in de komende 3 maanden Dinsdagochtend verwachten we een INR uitslag + schema voor 2 weken Als u geen tijd hebt dinsdagochtend, kunt u ook maandagavond alles doorgeven

Wat wordt er verwacht Als uw INR buiten het streefwaarde gebied zit, moet u na een week controleren en INR + dosering doorgeven Na 3 maanden krijgt u bericht van ons of u zelfstandig kan gaan doseren afhankelijk van hoe het gegaan is

Wat wordt er verwacht Na de leerfase blijft u doorgaan met het doorgeven van uw dosering en INR uitslagen in Tropaz Controle van het Coaguchekapparaat en uw dosering blijft 2x per jaar

Ingrepen Het doorgeven van ingrepen, blijft zoals het was Doorgeven naam ziekenhuis en evt. gewenste INR + laatste INR uitslag De trombosedienst stelt dan een dosering voor u vast

Ingrepen U ontvangt een doseringslijst thuis met een aangepaste dosering Op deze lijst staat ook aangegeven wanneer u weer de INR moet controleren In principe kunt u dan na die prikdatum verder gaan met uw eigen schema

Nieuwe medicijnen Raadpleeg de interactietabel op www.trombosedienst-leiden.nl als u start met nieuwe medicijnen Geef nieuwe medicijnen door zodat we u evt. advies kunnen geven

Nieuwe medicijnen Prik bij medicijnen die invloed kunnen hebben ook een INR Vaak verneemt u dit al van de apotheek De INR kan al verhoogd zijn bij de start van medicijnen vanwege bijv. een ontsteking

Medicijnen Controleer in Tropaz of uw medicatie nog actueel is bij Medicijnen

Overeenkomst Na de opleiding ontvangt u een overeenkomst zelfdoseren op de eerstvolgende controle afspraak Huisarts en specialist worden op de hoogte gebracht dat u zelf doseert

TROPAZ Tropaz gaat er iets anders uitzien vanwege de schema’s

Bij openen scherm staat datum altijd op de huidige dag

INR + schema invoeren altijd eerst INR, dan schema INR + schema invoeren altijd eerst INR, dan schema. Daarna 2x opslaan + evt bijzonderheden

Na opslaan zakt schema naar beneden en krijgt bruine kleur Bruine kleur = week is nog niet gecontroleerd door trombosedienst

Na controle TD wordt het schema groen De rode kleur geeft correcties aan

INR inbrengen in het verleden Datum aanpassen

INR in toekomst inbrengen kan niet TROPAZ INR in toekomst inbrengen kan niet Achteraf invoeren van INR is niet mogelijk als er al een recentere INR in het systeem staat

Presentatie Deze presentatie kunt u terugzien op www.trombosedienst-leiden.nl onder Zelfmeten > Zelfdoseren > Informatie doseren

Einde Succes met het doseren!