Plaats en timing van cholecystectomie na ERCP Djamila Boerma “Gecompliceerd galsteenlijden” Delft, 26 januari 2010

Behandeling van gecompliceerd galsteenlijden Choledocholithiasis Endoscopische sfincterotomie +/- cholecystectomie? Wanneer cholecystectomie na sfincterotomie? Of sfincterotomie tijdens cholecystectomie? Of lapsc. choledochusexploratie? Biliaire pancreatitis Endoscopische sfincterotomie ? +/- cholecystectomie? Wanneer? Cholecystitis acuta Cholecystectomie < 1 week Percutane drain bij hoog risico patienten? Behandeling van gecompliceerd galsteenlijden kent nog steeds veel controverses Vraag: is ES voldoende, of ook LC? Als toch ook LC, waarom dan niet single stage? Als two-stage, voor of tijdens lap chol? Als lap chol na ES, wanneer? Biliaire pancreatitis: ES alleen? Of ook lap chol? Wanneer?

Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie? Recidief klachten bij galblaas in situ Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie? Mortaliteit bij galblaas in situ Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Conclusie Cochrane review “Implications for practice Prophylactic cholecystectomy should be offered to all patients considered fit for surgery, in whom choledocholithiasis has been cleared by ERCP and endoscopic sphincterotomy. Implications for research Prophylactic cholecystectomy following clearance of choledocholithiasis should be studied by randomised clinical trial in patients considered high-risk for surgery.” Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Peroperatieve ERCP met sfincterotomie Minder post-ERCP pancreatitis (rendez-vous) Minder sfincterotomieen Opnameduur vergelijkbaar met single-stage treatment (4-5 dgn) Lella, 2006; Rabago, 2006; Hong, 2006; Morino, 2006; Ghazal, 2009; Rogers, 2010. Logistiek lastig om de juiste mensen, met de juiste expertise op hetzelfde moment op één plek te krijgen

Waarom dan niet single-stage. Martin et al, Cochrane Database Syst Rev Kortere opnameduur LCBDE: 6 versus 9 dagen

Primair endoscopische sfincterotomie

Enquete Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL December 2009 Alle 80 ziekenhuizen in NL 197 chirurgen telefonisch of per mail benaderd Uit 75 ziekenhuizen respons van “GI-chirurg” 94% respons

Enquete Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL JA NEE Is lap chol geindiceerd na ES? Is timing van lap chol een issue? Wanneer lap chol na sfincterotomie? 34% 66%

Is timing van lap chol een issue t.a.v. moeilijkheid operatie? de Vries et al, Surg Endosc, 2005; 19: 996-1001 83 opeenvolgende patienten, 1996-2001, lap chol na sfincterotomie < 2 wkn 2-6 wkn > 6 wkn n=23 n=15 n=45 Conversie 4% 31% 16% “Vermijd cholecystectomie 2-6 weken na sfincterotomie”

Is timing van lap chol een issue t.a.v. ziektebeloop? Schiphorst et al, Surg Endosc 2008; 22: 2046-50 167 opeenvolgende patienten, 2001-2004, mediaan interval 7 weken (1-49) 33 (20%) recidief biliaire klachten: Leidend tot 15 re-ERCs 21% conversies (vs 10%, p=0.14) 24% morbiditeit (vs 11%, p=0.09) Opnameduur 4 dagen (vs 2 dagen, p<0.001) “76% na de eerste week Lap chol < 1 week”

Enquete Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL JA NEE Is lap chol geindiceerd na ES? 66% 34% Is timing van lap chol een issue? Wanneer lap chol na ES? >4 weken < 1 week? 55% 45% 45% 13% 19% 81% 4. Lap chol in dienst?

Namens de LANS studie groep Early or delayed laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for combined choledochocystolithiasis. A prospective randomized multicenter trial. JSK Reinders1, A Goud1, R Timmer1, PhM Kruyt2, BJM Witteman2, N Smakman3, R Breumelhof3, SC Donkervoort4, JM Jansen4, J Heisterkamp5, MJ Grubben5, B van Ramshorst 1, D Boerma1 Namens de LANS studie groep Afdelingen Heelkunde en MDL, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein1, Gelderse Vallei Ede2, Diakonessenhuis Utrecht3, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam4, St Elisabeth ZiekenhuisTilburg5 Teveel tekst? Nee prima. Kun je mij namens Nieuwegein doen?

Eindpunten Primaire uitkomst: conversiepercentage Secundaire uitkomst: recidief klachten Operatieduur en moeilijkheid Pijn en Karnofsky-index Morbiditeit en opnameduur

lap chol < 72 uur lap chol na 6-8 wkn Opzet van de studie Sample size: verwacht verschil in conversie 5% vs 25% =0.05, =0.20 96 patienten lap chol < 72 uur lap chol na 6-8 wkn Sample size calculatie: 5% vs 25% conversie Of hier alvast invullen 49 vs 47 ??

Resultaten: conversie Vroeg (46) Laat (47) P-waarde Conversie 2 (4.3%) 4 (8.7%) 0.402 Ervaring operateur 20-50 50-200 >200 24 (52.2%) 22 (47.8%) 1 (2.2%) 13 (28.3%) 32 (69.1%) 0.047 Op vorige dia: late 47 Reasons for conversion: Early group: unclear anatomy (1) and adhesions from previous operations (1), In the delayed group unclear anatomy (2) and biliodigestive fistula (2).)

Resultaten: biliaire klachten tijdens wachttijd Vroeg (46) Laat (47) P-waarde Totaal 1 (2.2%) 17 (36.2%) <0.001 LR 20.239 Biliaire kolieken* 13 (27.7%) Acute cholecystitis 4 (8.5%) Recidief CBD stenen Late 47 ipv 46: dunnedarmdivertikel van pt Ik zou rij met ‘Geen’ onderaan zetten * Volgens de Rome criteria

Resultaten: per- en post-operatief beloop Vroeg (46) Laat (47) P-waarde Complicaties Stomp lekkage Bloeding Wondinfectie Abces 6 (13%) 3 (6.5%) 1 (2.2%) 6 (12.8%) 5 (10.9%) 1.00 Mortaliteit Vraag uit publiek: waarom zoveel gallekkages? Komt dat door dat alles oedemateus is na ES/ st. na choledocholithiasis? Nee dan vergaat onze boodschap dat het veilig kan. Ik weet niet waarom. Klopt het? Welke volgorde? Eerst operatie kenmerken en daarna pas Biliary events, of deze volgorde vasthouden? Deze volgorde pakt meer. Met de billen bloot en alle complicaties vermelden (incl de gallekkages?) Altijd moonen 1 missing patient mw Dreven-Looijen: onder “Geen complicaties” onder gebracht: maandag verificatie met secr chirurgie in Ede Zou het maar zo laten.

Conclusie Endoscopische sfincterotomie dient gevolgd te worden door vroege laparoscopische cholecystectomie om recidief biliaire klachten te voorkomen. Bij voorkeur gedurende dezelfde opname Vroeg, binnen 72 uur of binnen een week, maar in elk geval in zelfde opname.

Biliaire pancreatitis (Mild) Is lap chol geindiceerd: JA, risico op recidief 20-30% Wanneer lap chol? < 3 wkn < 2 wkn < 2-4 wkn

Timing van cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis PROPATRIA cohort (3 jaar, 15 ziekenhuizen) Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire klachten Recidief pancreatitis Acute cholecystitis Biliaire koliek Bakker et al, 2009

Cholecystectomie tijdens opname of < 2 weken 40/282 (14%) Milde biliaire pancreatitis (n=282) Cholecyst. tijdens opname 18/281 (6%) ‘Unfit for surgery’ 14/281 (5%) Overleden tijdens opname 1/281 (0.3%) Interval cholecystectomie mogelijk (n=249) Interval cholecystectomie 188/249 (76%) Tijd tot cholecystectomie (weken) 6 (4-13) Cholecystectomie < 2 weken 22/249 (9%) Houden we ons aan de richtlijn? Nee Cholecystectomie tijdens opname of < 2 weken 40/282 (14%)

Resultaten Cholecystectomie tijdens opname (n=18, 6%) Heropname: n=1 (5.5%) Interval cholecystectomie (n=249, mediaan 42 dagen) Heropname: n=32 (13%) Recidief pancreatitis: n=23 (9%) Acute cholecystitis: n=2 (1%) Biliaire koliek: n=7 (3%) Bakker et al, 2009 Wat gebeurt er met die patienten in de wachttijd?

Systematische literatuur review Series over cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis Vermeld: tijd tussen ontslag en cholecystectomie, heropnames Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire klachten Recidief biliaire pancreatitis Acute cholecystitis Biliaire koliek van Baal et al, 2010

Resultaten 719 patienten, retrospectieve series, geen RCTs Cholecystectomie tijdens opname (n=385) (49%) Heropnames: 0 (0%) Complicaties: n=6 (1%) Interval cholecystectomie (n=406, mediaan 44 dagen) Heropnames: n=76 (19%) Recidief pancreatitis: n=40 (10%) Acute cholecystitis: n=11 (3%) Biliaire koliek: n=25 (6%) Complicaties : n=11 (3%) van Baal et al, 2010

Pancreatitis of biliary origin, Optimal timiNg of CHOlecystectomy (PONCHO) A randomized controlled parallel-group superiority multicenter trial. Dutch Pancreatitis Study Group Vraagstelling: Leidt vroege cholecystectomie (<72 uur), vergeleken met interval cholecystectomie (3-4 wkn), tot reductie in heropnames voor biliaire klachten

Gecompliceerd galsteenlijden? Weg met de galblaas!