Intubatie en moeilijke intubatie J P Mulier az Brugge

Overzicht1 Normale Intubatie Indicatie voor intubatie vs LMA mask Juiste positie hoofd: sniffing Juiste positie thorax: thorax elevatie Juiste laryngoscoop blad: blad niet voorbij epiglottis, tong naar links Atraumatische laryngoscopie: opheffen onderkaak Welke ETT gebruiken: different models always needed? Always cuffed ETT; size; cuff model Cuff pressure: monitoring of automatic control Silent aspiration prevention: gel, taperguard, microcuf Is steriele, propere intubatie mogelijk? Waarom en hoe correct bevestigen ETT OTT, NTT, trachea canule

Overzicht2 Intubatie niet nuchtere patient Wanneer nuchter 6 uur geen vaste voeding 4 uur niet heldere drank 1 uur heldere drank Crush inductie: Cricoid druk zinvol? Sfincter functie: drukverschil maag slokdarm Andere protectieve maatregelen Maagzuur remmers Maagsonde drainage vooraf

Overzicht3 Moeilijke intubatie en bronchoscopische intubatie Niet altijd voorspelbaar: mallampatti Nek omtrek Sterno mandibullaire afstand Verschil moeilijke mask ventilatie / intubatie Intubatie hulpmiddelen van stylet tot retrograde intubatie Video laryngoscopy / bronchoscopy

Intubatie is nodig om Om een veilige, steeds verzekerde luchtweg te hebben Bij hoge beademingsdrukken Obesitas Longstijfheid COPD astma Grote beademingsvolumen Bij risico op aspiratie niet nuchtere pat Bloeding in mond mogelijk Om lekverlies te beperken, niet passen LM Indien geen toegang tot hoofd om masker of laryngeaal masker te positioneren Dikwijls is intubatie niet noodzakelijk maar wordt toch uitgevoerd uit veiligheid, bewaking.

Intubatie is mogelijk wanneer Patient volledig wakker is Nasaal > oraal Geen tanden, oudere personen, shock Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie Patient met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie Kinderen veel gebruikt Typische oogstand volgen om diepte te bepalen Volwassen idem mogelijk Liefst spontaan ademend tot voldoende diep, daarna pas geassisteerd ventileren Patient voldoende hypnotica en spierrelaxantie kreeg Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te onderdrukken Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4 Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten

Verschillende soorten ET tuben Orale OTT Nasale NTT Trachea tube Trachea canule Gewapende tube Low pressure high volume cuff Brand tube Microcuff Taperguard cuff Subglottis aspiration

Wat vooraf vragen ? Mond openen (tandknarsen, tandabces) Vals gebit, brug verwijderbaar, kroon, stifttanden ? Tandverzorging laatste tandarts bezoek Losstaande tanden Peridontitis Caries Nuchter: laatste maaltijd, drank Vroegere anesthesie met intubatie probleem? Mond spoelen ( gorgelen) met Hextril ontsmetting en uitspuwen voor inductie (op kamer?)

Werkwijze masker ventilatie 1 Zolang patient wakker is masker los boven mond en neus houden Zodra patient slaapt masker beter aansluiten terwijl patient spontaan verder ademt Zodra ademhalings-diepte, -frequentie onvoldoende is -> snel en oppervlakkig assisteren. Zie werkwijze 2

Werkwijze masker ventilatie 2 Met één hand masker en onderkaak vasthouden (duim en wijsvinger op masker terwijl 3 4 5 vinger op onderkaak) andere hand compressie ballon of vrij voor bediening ventilator Aansluiten en craniale tractie op onderkaak bij insufflatie Masker lossen en onderkaak naar distaal bewegen tijdens expiratie Controleer thoracale en abdominale beweging tijdens in en uit ademen Snelle oppervlakkige beademing Voorkom hoge luchtwegdrukken Voorkom opblazen maag Voorkom diafragma prikkeling met hik Bij obstructie Mayocanule Wachten op spierrelaxatie Verdiepen anesthesie

Wat is goede positie ? Sniffing positie; kussen onder hoofd Elevatie hoofd ipv rotatie hoofd -> direct zicht op stembanden mogelijk Gebruik safety bird kussen Mulier Alignatie hypopharynx en larynx Zeker bij morbied obese patient Hoofdkussen wegnemen is meestal slechte keuze

Safety bird Effect hoofdkussen en safety bird kussen onder thorax. Flexie pharynx tot in lijn met trachea. Zonder kussen Met safety bird kussen

Safety bird opgeblazen Safety bird kussen ontwikkeld door J P Mulier AZ st Jan av Brugge Safety bird opgeblazen

Gebruik intubatie support kussen Mulier Opblaasbaar kussen onder thorax Elevatie van thorax doet trachea kantelen Flexie trachea tot in lijn met pharynx Significante verlenging SM afstand SM zonder support SM met support

Wanneer is intubatie mogelijk ? Patient die volledig wakker is Nasaal > oraal Geen tanden, oudere personen, shock Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie Patient die met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie Kinderen veel gebruikt Typische oogstand volgen om diepte te bepalen Volwassen idem mogelijk Liefst spontaan ademend tot vodoende diep, daarna pas geassisteerd ventileren Patient die hypnotica en spierrelaxantie krijgt Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te onderdrukken Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4 Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten

Hoe laryngoscoop inbrengen ? Tong naar links houden, inbrengen in rechter mondhoek Indraaien zonder tanden aan te raken Bladtip inschuiven tot epiglottis basis Tractie in de richting van heft Nooit kantelen op tanden, geen hefboom gebruiken Tand beschadiging en zicht niet beter Gebogen Macintosch bladen maten 3 4 5 Rechte bladen zeldzaam: pasgeborene of moeilijke intubatie Tandprotectie gebruiken doch plaatsverlies ! Tube opschuiven zonder mondstructuren te raken indien mogelijk.

Welke tube kiezen ? Maat en diepte tot tandenrij Soort tube Orale – nasale Pvc – silcone – latex Gewapend Met of zonder cuff Low pressure cuff ( profile cuf) Controle bij zicht op trachea en poging tot opschuiven tube

Verschillende soorten tuben Orale OTT Nasale NTT Trachea tube Trachea canule Gewapende Low pressure

Plaatsen en verifieren positie Onder direct zicht, cuff net voorbij stembanden Blind op gevoel of externe palpatie Diepte volgens leeftijd Auscultatie links-rechts tot verschil afwezig Meestal rechts doorgeschoven Vooral kinderen noodzakelijk Tube fixeren thv mond Geen spray op plaats tape Tape niet dubbel plooien Beter één keer goed ronddraaien dan tweemaal half Gebruik stabilisatiester voor aansluitslangen CO2 curve

Problemen bij te diepe OTT Te diepe OTT zit steeds in rechter stambronchus Geen ventilatie R long, wel perfusie Ventilatie perfusie mismatch Hypoxie maar normale CO2 Hypoxische pulmonaire vasoconstrictie geeft herstel oxygenatie Lanfdurig normale saturatie Tenzij meer anesthetica en vasodilatantia

Welke druk of vol in cuff ? Juist zoveel tot geen lek meer bij beademing! Nooit een bepaald volume! Voorkomen van aspiratie en lekverlies Druk moet lager dan 30 cmH20 zijn Dit is zeker belangrijk bij langdurige ingreep Gecontroleerde hypotensie, shock Kinderen COPD

Hoe en wanneer extuberen ? 1. Onder diepe sedatie (te vermijden) Nooit tijdens excitatiefase wegens risico op larynxspasme 2. Volledig wakker (veiligste) zeker bij Kinderen Niet nuchtere patienten Plaats bijtblok of mayo canule om dichtbijten OTT te voorkomen Mond en tube aspireren met verschillende slang Ofwel onder positieve druk extuberen Ofwel met aspiratieslang in trachea al zuigend extuberen

Intubatie complicaties Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent Lipletsels: bloeding Orale, nasale, pharyngeale bloeding Stemband dislokatie Heesheid post op Trachea fibrose door mucosa ischemie Pneumonie Tracheale inflammatie en infectie

Speciale tube fixatie Normale tape toegang mond houden Neustube op voorhoofd Alleen onderlip Alleen bovenlip Rechter of linker mondhoek Met koordje door neus Terug naar vorige dia

Is een moeilijke intubatie te voorspellen? Neen ondanks, Mallampatti score Vroegere moeilijke intubatie Korte hals, halsomtrek, sterno mandibulaire afstand Retrognatie onderkaak Congenitale afwijkingen (Goldman syndroom,.) Keel en tongtumoren Ja indien, Tracheale as niet te aligneren is met pharyngeale as… Besluit: nooit zekerheid dat het gemakkelijk is Dus altijd voorbereid zijn!

Mallampatti score

Daarom vooraf weten of Intubatie noodzakelijk is en waarom Patient nuchter is Bij vermoeden Sagitale CT of MRI hals

Intubatie complicaties Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent Lipletsels: bloeding, hematoom Orale, nasale, pharyngeale bloeding Stemband dislokatie Heesheid post op Trachea fibrose Aspiratie pneumonie Lucht inflatie maag

Heb voor jezelf een intubatie algorithme: welke opeenvolgende stappen toepassen bij falen intubatie ? Wanneer overschakelen tot volgende techniek ? Wanneer patient terug laten wakker worden en ingreep uitstellen ?

Silent aspiration prevention

Aspiratie risk tijdens intubation Wie? Niet nuchter: < 6 u gegeten < 4 u niet heldere drank <1 u heldere drank Maatregelen Geen masker ventilatie Rapid sequence inductie Cridoid druk zinloos en nog gevaarlijker

Moeilijke Intubatie 1: probeer normale intubatie door Gebruik stylet Gebruik speciale laryngoscopen Recht blad, groter blad Speciale positie: geen kussen onder hoofd Vanuit laterale hoek Cricoid druk naar beneden of verplaatsing naar lateraal door assistentie

Stylet gebruik Dikwijls bij blinde intubatie, gewapende tube of om tube speciale vorm te geven Meestal sterke kromming tip alleen nodig Stylet uitsteken(trauma risico) of niet Spray op stylet en binnenzijde tube Zachte zijde in tube

Stylet gebruik

Intubatie met stylet

Stylet met licht Laat externe visualisatie toe, kamer donker maken

Sniffing positie Elevatie van hoofd doet pharynx kantelen

Speciale laryngoscopen Langer blad Recht blad Sterkere kromming Vroeger belangrijk geacht, thans minder gebruikt

Speciale laryngoscopen

Moeilijke Intubatie 2: probeer andere techniek Laryngeaal masker alleen Intubatie door laryngeaal masker “Fast-trach” Intubeer met kleine tube en verwissel met exchange tube Video laryngoscoop Retrograde intubatie Mini tracheostomie Bronchoscopische intubatie Retrograde bronchoscopische intubatie

LM masker als alternatief voor intubatie Beademing mogelijk Altijd nuchter, geen hoge drukken mogelijk Herbruikbare of éénmalig gebruik

AMD, mayo canule met cuff als alternatief voor larynxmasker Indien LM niet goed te positioneren Zelfde problemen als LM

Intubatie laryngeal masker fast-trach Voordeel beademing reeds mogelijk zodra LM zit Speciale rigiede LM maskers en speciale soepele OTT waabij tip door masker gericht wordt naar trachea Verwijderen LM door gebruik verlengingsbuis op OTT om positie te behouden Koppelstuk verwijderen om LM over tube te trekken

Intubatie LM: fasttrach

Exchange tuben Zeer lange geleidingstuben waarover OTT uitgetrokken en andere ingeschoven kan worden. Beperkte beademing via deze dunne geleidingstube mogelijk (koppelstuk met snelkoppeling) Intubatie met kleine tube die haalbaar is via mond, en daarna uitgewisseld voor gewenste tube Orale kan voor nasale uitgewisseld worden mits gebruik tweede dunne nasale excahnge tube

Exchange catheter

Exchange catheter1 Catheter door tube schuiven Tube verwijderen en catheter fixeren

Exchange catheter2 Indien nodig beperkte O2 toediening Nieuwe tube overschuiven Catheter verwijderen

Video laryngoscopen Met video camera Met fiber optische geleiding gemonteerd op tip laryngoscoop, kijken onder een hoek naar de stembanden Gebruik van OTT met gekromde stylet Zien betekent nog niet vlot opschuiven

Video laryngoscopen

Retrograde intubatie Invasief Gebruiken wanneer patient reeds slaapt en gecurariseerd is Invasief Met naald transcricoidaal onder stembanden aanprikken tot luchtaspiratie Opschuiven wire tot in de mond Opvangen wire met magill in mond Over wire geleidingstube schuiven tot tegen trachea binnenwand OTT over geleidingstube doorschuiven in trachea terwijl wire meegegeven wordt

Retrograde intubatie

Retrograde intubatie procedure 1 Punctie door trachea onder stembanden tot luchtaspiratie in trachea Wire opschuiven tot deze in mond (OTT) of neus (NTT) opgevangen kan worden Naald verwijderen

Retrograde intubatie procedure 2 Schuif 11 F zwarte catheter over wire via mond of neus tot in de trachea Schuif OTT over catheter in trachea tot voorbij stembanden

Retrograde intubatie procedure 3: moeilijkste Verwijder wire Schuif tube samen met catheter tot beide volledig voorbij stembanden Inschuiven kan reeds zodra soepele deel wire in huid teruggetrokken werd: voordeel tube blijft beter ter plaatse Verwijder catheter en blaas cuff op

Mini tracheotomie Terug naar vorige dia

Mini tracheo door dilatatie Aanprikken met naald tot luchtaspiratie Wire opschuiven en naald verwijderen Dilatator(en) gebruiken om opening te vergroten en canule samen met dilatotor in trachea schuiven

Insnede huid Aanprikken met naald tot lucht Wire in trachea opschuiven

Naald verwijderen Dilatator door canule samen opschuiven Dilatator verwijderen, canule aansluiten

bronchoscopische vs videolaryngoscopische. Prijs toestel Onderhouds kost Mogelijke schade Wat is minst traumatische? Wat is gemakkelijkste?

Bronchoscopische Intubatie Alleen bij geplande bronchoscopische intub. Eénmaal curarisatie is bronchoscopische intubatie onmogelijk ( spont ademen noodzaak) Mond, suprahyoideus en transcricoidaal trachea verdoving ingekorte tube monteren over bronchoscoop Zonder narcose bronchoscoop via neus inbrengen tot doorheen stembanden terwijl patient spontaan ademt. Eventueel beperkte sedatie met hypnotica zonder ademhalingsdepressie Patient in slaap brengen (hypnotica) en tube over bronchoscoop schuiven voorbij stembanden met continu zicht op carina. bronchoscoop terug trekken, ventilatie starten. Verificatie positie, curarisatie en morfinomimetica uitz combinatie retrograde-bronchoscopie

Bronchoscopische Intubatie Nasaal gemakkelijker dan oraal Spontaan ademen noodzakelijk om trachea te vinden Bloeding vermijden Uitwendige positie volgen via licht Tongtumoren soms extra moeilijk Laryngoscoop of mayo canule gebruiken om tong naar voor te brengen

Bronchoscopische intub Terug naar vorige dia

Bronchoscopische intub Tube zo kort mogelijk knippen Terug naar vorige dia

Bronchoscopische intub Tube zo kort mogelijk knippen Terug naar vorige dia

Verdoving bronchoscopie Terug naar vorige dia

Bronchoscopie nasaal Terug naar vorige dia

Opschuiven tube over bronchoscoop Terug naar vorige dia

Gecombineerde retrograde – bronchoscopische intubatie Procedure retrograde wire plaatsen en opvangen in mond of neus Bronchoscoop met tube gemonteerd over wire schuiven tot voorbij stembanden onder bronchoscopisch zicht Wire verwijderen en bronchoscoop samen met tube dieper schuiven Voordeel zekerheid dat tube door stembanden geschoven wordt, geleider is hulp om bronschoscoop te leiden naar trachea bij niet spont ademend patient

Besluit Nooit zeker dat het gemakkelijk is Steeds voorbereid op moeilijke intubatie Materiaal in urgentie kar klaar Indien vooraf zekerheid van moeilijkheden Niet curariseren tot intubatie Exchange bij wissel Bronchoscopische procedure

Moeilijke intubatie kan zonder stress indien alternatieven