Wanneer een stoma? Dr.Speybrouck Sabrina Dr.T.Tollens, Dr.C.Aelvoet en dr.JP Vanrykel Algemene en abdominale heelkunde AZ Imelda Bonheiden

Colostomie Ileostomie Urostomie (ileale conduit) Oesophagostomie Gastrostomie Jejunostomie Caecostomie

Wanneer een stoma? Darmneo (perforatie) Diverticulitis (perforatie) Crohn/ colitis ulcerosa Functionele aandoeningen (incontinentie) Trauma (empalement) Decubitus Fournier gangreen

Tijdelijk stoma Definitief stoma

Lokalisatie Constructie

Colostoma - Ileostoma ‘spouted stoma’

Principe : wanneer een stoma? Tijdelijk colostoma : Decompressie van een geobstrueerd colon Sparen van een gebied ter voorbereiding van een resectie van een inflammatoir, geperforeerd, geobstrueerd of getraumatiseerd gebied Bescherming van een distale anastomose Definitief colostoma : APRA

Tijdelijk colostoma : decompressie Urgente decompressie ter voorkoming van een perforatie Constructie : loopcolostoma Loop transversostomie of caecostomie

Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgang Stoma proximaal van een fistel, inflammatoir proces, distale anastomose Standaard bij perforatie of trauma want primaire anastomose onveilig Recente studies : lagere morbiditeit en mortaliteit bij primaire anastomose Bowley et al, Evolving concepts in management of colon injury, Injury 2001 Demetriades et al, Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis, J Trauma 2001 Gonzalez et al, Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury, Am Surg 2000 Bovendien wordt een lagere mortaliteit gevonden bij loop ileostoma

Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgang Proximaal colostoma en distale muceuze fistel Proximaal eindstandig colostoma en distaal stuk overhecht en intra-abdominaal (Hartmann) Loopconstructie

Definitief colostoma Rectale tumor gelegen binnen 2 cm van de aars R/ APRA of abdominoperineale resectie : resectie voorbij de interne anale sfincter 1cm resectiemarge onder de tumor is voldoende Vasilevsky et al, Fecal and urinary diversions, Surg Management 2004 Rullier et al, Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter, Dis Colon Rectum 1999 D’Hoore et al, Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer, Int J Colorectal Dis 2003

Principe : wanneer een stoma? Definitief ileostoma : panproctocolectomie Tijdelijk ileostoma : ileoanale, coloanale of colonanastomose sparen

Definitief ileostoma Panproctocolectomie : geen anorectaal sfinctermechanisme Standaard ileostomie Continent ileaal reservoir

Definitief ileostoma Eindstandige ileostomie (Brooke ileostomie) Panproctocolectomie bij IBD of FAP Eversie : preventie serositis en dus strictuur Sfinctersparende chirurgie : ileaal reservoir geanastomoseerd aan sfincter met tijdelijk ileostoma

Tijdelijk ileostoma Loop ileostoma Protectie van een anastomose Sfinctersparende ingreep IBD en FAP Routinematig ? Controversieel : morbiditeit van de diversie zelf plus Noodzaak tot heringreep bij herstel transit. Enkel bij hoog risico voor anastomoselek Sugerman et al, Ileal pouch anal anastomosis without ileal diversion, Anal Surg 2000 Bax et al, The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis, Am J Surg 2007

Continent ileaal reservoir (Nils Kock, Barnett)

Ileo-anale pouch

Procedures en pathologie Colon : tumor en diverticulitis perforatie en trauma Rectum : APRA, anteriorresectie en TME

Hemicolectomie Cave als Geen anasto- mose mogelijk Linker hemi- Reanastomose Met dunne darm Rechter hem- colectomie Reanasto- mose Tijdelijk stoma bij Hartmann procedures

Hemicolectomie Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop-ileostoma

Hemicolectomie Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop ileostoma Perforatie : fecale peritonitis Hartmann procedure : resectie, eindstandig colostoma en rectale stomp intra-abdominaal

Hartman procedure Urgentie! Geperforeerde Diverticulitis Tumor Trauma Eindstandig colostoma Distaal sigmoïd- rectum ter plaatse Geresecceerd colon

Colontumoren Electieve ingrepen : (extended)rechter hemicolectomie colon transversumresectie linker hemicolectomie Sigmoidectomie totale colectomie (simultane tumoren rechter en linker hemicolon)

Hemicolectomie Cave als Geen anasto- mose mogelijk Linker hemi- Reanastomose Met dunne darm Rechter hem- colectomie Reanasto- mose Tijdelijk stoma bij Hartman procedures

Sigmoïdectomie Reanastomose of aanleg stoma Resectie sigmoïd

Obstruerende colontumoren Resectie met primaire anastomose met of zonder protectief stoma Resectie zonder anastomose met eindstandig colostoma Loopcolostoma en resectie in tweede tijd Geen anastomose igv peritonitis of perforatie !

Obstruerende colontumoren Rechter colon en colon transversum : laag gehalte aan bacteriën en vloeibare stoelgang Linker colon : protectief stoma Hemicolectomie met primaire anastomose zonder proctectief stoma

Geperforeerde colontumoren Geen primaire anastomose ! En bloc resectie en eindstandig stoma

Hartmann procedure Urgentie! Geperforeerde Diverticulitis Tumor Trauma Eindstandig colostoma Distaal sigmoïd- rectum ter plaatse Geresecceerd colon

Totale colectomie IBD Tumor Rectumstomp ter plaatse Resectie colon Tijdelijk of Definitief ileostoma Ileorectale anastomose : urgency, toegenomen frequentie, incontinentie, anale pijn en maceratie

Panproctocolectomie Colitis ulcerosa FAP Crohn Het gehele colon alsook het rectum worden verwijderd Alternatief : Ileoanale pouch of Restoratieve proctocolectomie Definitief ileostoma

IBD en urgentie Toxic megacolon, bloeding, perforatie en obstructie Subtotale colectomie met ileostoma, rectumstomp waarop in tweede rijd ileoanale of ileorectale anastomose

Rectum Lokalisatie ! Anastomose : 2 cm distaal van de tumor is aanvaardbaar en 5 cm proximaal Tumor binnen 2 cm van de aars : APRA

APRA Neo 2cm van de aars Distaal sigmoïd + rectum + sfincter Definitief colostoma Resectie rectum en anus

Anteriorresectie Distaal sigmoïd + proximaal rectum 2 cm marge! sigmoïd en proximaal rectum Protectief loop- ileostoma

TME Totale mesorectale excisie : volledig mesenterium van het rectum, distaal van de tumor incluis wordt en bloc verwijderd

Rectum en stoma Resectie niet mogelijk : eindstandig colostoma – tijdelijk of definitief ( palliatief) Obstructie : protectief stoma Perforatie : protectief of defintief stoma

Fecale incontinentie Medische behandeling : cellulose en loperamide, amitriptyline, phenylephedrine Biofeedback : cognitieve training van de bekkenbodem en buikwandmusculatuur Heelkunde : stoma

Gracilis neosfincter Fecale incontinentie Agenese van de sfincters Alternatief voor definitief stoma

Urostoma Beide ureters in een ileale lis (bricker procedure)

Decubitus

Fournier gangreen

Herstel transit Regel = 3 tot 6 maand Anastomose : 3 tot 6 weken