Marianne van Nieuwamerongen Physician assistant longgeneeskunde ‘Meer dan astma’ Marianne van Nieuwamerongen Physician assistant longgeneeskunde

Behandeldoelen bij astma¹ Geen of zo weinig mogelijk klachten (zowel overdag als ’s nachts); ACQ is hier een belangrijk instrument bij! Geen of zo weinig mogelijk beperkingen in de dagelijkse activiteiten; Een zo goed mogelijke longfunctie hebben en behouden; Zo min mogelijk astma-aanvallen; Geen bijwerkingen van de medicatie ondervinden; Niet overlijden ten gevolge van astma. ¹ Zorgstandaard astma-volwassenen, 2012

Maar wat als het astma nu niet onder controle komt? Oorzaken: Ernstig astma gereserveerd voor zeer klein deel van alle patiënten met astma Voortdurende therapieontrouw Psychosociale factoren Persisterende blootstelling aan allergenen, prikkelende of toxische stoffen in de omgeving Medicamenteus (ACE remmer, B-blokker)

Wat zijn andere oorzaken van ongecontroleerd ‘astma’? Disfunctionele ademhaling Hyperventilatie Vocal-cord disfunctie Verkeerd gebruik van de stembanden Onbehandelbare of niet optimaal behandelde comorbiditeit: Chronische rhinosinusitis Gastro esophageal reflux disease (GERD) Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS)

Hyperventilatie Te snel en/of te diep ademhalen vaak ten gevolge van angst, stress of paniek. Symptomen: Benauwdheid, gevoel te stikken, pijn op de borst, onverklaarbare vermoeidheid, slap gevoel, duizeligheid, tintelingen in handen en mond. Nijmeegse VragenLijst (NVL) Doorsturen voor hyperventilatietest (2e lijn) Behandeling: Ademhaling- en ontspanningsoefeningen door de (gespecialiseerd) fysiotherapeut

Vocal cord disfunctie Benauwdheid geassocieerd met luchtwegobstructie ten gevolge van abnormale beweging van de stembanden Normaal Vocal cord disfunctie

Vocal cord disfunctie-vervolg Longfunctie Meestal normaal, Flow volume curves sterk wisselend Tijdens aanvallen: significante flowbeperking in zowel inspiratie als expiratie Astma Vocal cord disfunctie Alle leeftijden M=V Wheezing Snel begin, langzaam herstel Erger ‘s nachts Trigger: allergie, kou, sport Acute therapie: B2 Soms lage saturatie Vooral adolescenten Meer vrouwen Psychopathologie Stridor Snel begin, snel einde Minder ‘s nachts Trigger: stress, sport, luchtjes Geruststelling; psychotherapie, heliox Normale saturatie

Chronische rhinosinusitis Er is sprake van rhinosinusitis wanneer de patiënt zowel klachten of symptomen heeft van: (NHG standaard rhinosinusitis; 2005) de neus (zoals rinorroe, verstopte neus, hoesten of niezen) én de bijholten (zoals aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn of pijn bij kauwen in de bovenste tanden en/of kiezen, maxillaire of frontale pijn bij bukken). Bij jonge kinderen kunnen naast aanhoudende klachten van de neus ook symptomen als prikkelbaarheid en nachtelijke onrust een uiting zijn van rhinosinusitis. Incidentie 20 per 1000 mannen 34 per 1000 vrouwen per jaar, piek op de leeftijd tussen 30 en 40 jaar.

Symptomen rhinosinusitis Rinorroe, (verstopte neus) Soms alleen nachtelijke klacht van hoesten  post nasal drip, Bij post nasal drip; vaak globusgevoel, gevoel een taaie ‘prop’ weg te moeten slikken Nasale spraak, Niezen, Verminderd reukvermogen of een gewaarwording van een nare geur.

Oorzaken Ontstekingsverschijnselen van de mucosa in de neus ten gevolge van een infectie meestal viraal, soms bacterieel al of niet geluxeerd door hyperreactiviteit of allergie Gezwollen mucosa zorgt voor obstructie Door de afsluiting van de sinus neemt de ventilatie en de klaring af, waardoor een voedingsbodem kan ontstaan voor micro-organismen.

Behandeling Meestal natuurlijk beloop Bij langere klachten overweeg nasale corticosteroïden Bijvoorbeeld Nasonex®, Avamys®, Flixonase® Behandel ook (eventuele) allergie Bij persisterende klachten  verwijzing KNO arts

Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) Door minder goed werkende sfincter vloeit zure maaginhoud terug in de oesophagus Klachten: Brandend gevoel in slokdarm, pijn op de borst Kortademigheid Hoesten  oesophagus -> hoestreceptoren Klachten erger na eten, ‘s nachts/ horizontale positie, beweging Oorzaak: hernia diafragmatica, overgewicht, zwangerschap, roken (nicotine ontspant de sfincter), leeftijd (meer kans ≥50 jaar) Komt vaker voor bij mensen met astma (33-50%) Behandeling: Proefbehandeling met maagzuurremmers Indien geen effect: 24 uurs PH meting, gastroscopie

Slaap Apneu Syndroom (SAS) Slaapstoornis waarbij tijdens de slaap perioden van ademstilstand of ernstig verzwakte ademhaling voorkomen Twee syndromen: Centraal slaap apneu syndroom (CSAS) ademhalingscentrum in hersenen gestoord Obstructief slaap apneu syndroom (OSAS) De luchtweg klapt dicht door wand of tong, waardoor een afsluiting (obstructie) . Oorzaken OSAS roken van tabak, overgewicht, erfelijke factoren, een korte onderkaak, afwijkingen in het keel- neus- en oorgebied, longafwijkingen, een lage tonus van de mond- en keelspieren door bijvoorbeeld slaapmiddelengebruik/alcohol Behandeling: CPAP (positieve druk) Risicofactoren verkleinen

OSAS en astma Mensen met astma hebben meer kans op het ontwikkelen van OSAS Behandeling van slaapapneu kan nachtelijke klachten van astma verminderen ³ Mogelijke oorzaak: Bij astma en osas vaker nasale obstructie Inflammatie  mindere doorgankelijkheid luchtwegen Gewichtstoename (minder beweging bij klachten)  vetdepositie ter hoogte van farynx ³ Teodorescu M., Polomis D.A., Hall S.V., Teodorescu M.C., Gangnon R.E., Peterson A.G. et al. Association of obstructive sleep apnea risk with asthma control in adults. Chest 2010;138:543-550.

Take home message Bij onvoldoende astma controle denk aan: therapie gerelateerde mogelijkheden (juiste medicatie, juiste device, therapietrouw, persoonskenmerken) Blootstellingen Medicatie bijwerkingen Maar blijf kritisch kijken naar de diagnose astma! Is het wel astma? Is er sprake van co morbiditeit?

Bedankt voor jullie aandacht! nieuwamerongenm@zgv.nl