Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass. Klinische Biologie 2003-2004 UZ Gasthuisberg Leuven

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Epidemiologie: Belgische/Europese antigifcentra Accidentele > intentionele intoxicaties Kinderen (0-4 jaar !) versus volwassenen: 1/1 farmaceutica > huishoudprodukten> pesticiden, planten, paddestoelen…

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Accidentele intoxicaties Huishoudprodukten > geneesmiddelen < 5 jaar of > 65 jaar Lage morbiditeit en mortaliteit Intentionele intoxicaties 2/3 van intoxicaties op spoedgevallen Geneesmiddelen, alcohol Multi-drug ingestion Mortaliteit < 1%, < ICU 10%, verblijfsduur 24 uur Dr. A. Meulemans, Dr. E Dhondt (spoedgevallen UZ gasthuisberg Leuven)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Verdeling intoxicaties bij mensen 2002 (antigifcentrum)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Intoxicaties met geneesmiddelen bij volwassenen (intentioneel) waarbij een ziekenhuisopname vereist is. (antigifcentrum 2002)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management Waakzaamheid en supportieve therapie Klinische en medisch-technische diagnostiek Detoxificatie Psycho-sociale evaluatie Dr. A. Meulemans, Dr. E Dhondt (spoedgevallen UZ gasthuisberg Leuven) Adult Toxicology in Critical Care. Part I: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:577-592 Up to date online 2004

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management Waakzaamheid en supportieve therapie Klinische en medisch-technische diagnostiek Detoxificatie Psycho-sociale evaluatie

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Waakzaamheid en supportieve therapie Coma a causa ignota, cardiale aritmieën (jonge pers), metabole acidose, slachtoffers van brand, lethargie/atoon/hypotoon coma bij kind, heterogene  , MVG…

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management Waakzaamheid en supportieve therapie Klinische en medisch-technische diagnostiek Detoxificatie Psycho-sociale evaluatie

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Anamnese patiënt, familie… gevonden verpakkingen… Tijdstip…

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Klinische evaluatie CZS (GCS) Ademhaling Longauscultatie Ademgeur Pupildiameter Cardiovasc Gastro-intest Lichaamstemp Diurese… toxidroom

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Biochemische en radiografische evaluatie Routine laboratoriumtesten RX-thorax ECG RX-abdomen (body packers) Toxicologische investigaties

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management Waakzaamheid en supportieve therapie Klinische en medisch-technische diagnostiek Detoxificatie Psycho-sociale evaluatie

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Ondersteunende therapie ABC (ventilatie, circulatie, aritmie…) correctie lichaamstemp Convulsies (Coma-cocktail) Vermijden absorptie gif Absorptie door aktieve kool Verwijderen maaginhoud Emesis

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Eliminatie van het toxische agens Kunstmatige ventilatie met hyperventilatie Geforceerde diurese Hemodialyse en hemoperfusie Wisseltransfusie Repetitieve doses aktieve kool Antidota

Up to date online 2004

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management Waakzaamheid en supportieve therapie Klinische en medisch-technische diagnostiek Detoxicatie Psycho-sociale evaluatie Dr. A. Meulemans, Dr. E Dhondt (spoedgevallen UZ gasthuisberg Leuven)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen 3297 pt met intoxicatie van 1993-1996 in UZ Leuven 2827 intentioneel intoxicatie 10 lethaal Cholinesterase inh. Paraquat methanol benzodiazepines Ethanol, benzo’s, drugs, antidepressiva, analgetica, chemicalien, andere… Fatal intentional poisoning cases admitted to the University Hospitals of Leuven, Belgium from 1993 to 1996. Bruyndockx RB, Meulemans AI, Sabbe MB et al. Eur J of Emergency Medicine 2002;9:283-243

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Chemicalien (organofosfaten, carbamaten, paraquat, methanol) Mortaliteit van 11,8% Chol. esterase inh: cardiaal arrest, primaire opvang, co-morbiditeit, concentratie… Paraquat: [plasma], start van R/ (dialysis…) Methanol: direct toxisch effect Benzodiazepines Mortaliteit van 0.52% Medische complicaties, co-morbiditeit, therapie uitstel

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Top 4 (UZ Gasthuisberg): 1. Alcohol 2. Benzodiazepines 3. Illegale drugs 4. Antidepressiva

x2

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Paracetamol Salicylaten Benzodiazepines Antidepressiva Cocaïne Opioïden Amfetamines Barbituraten Neuroleptica Organofosfaten/carbamaten Methanol/ethyleen glycol

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Paracetamol (1): 7,5 tot 10 g voor gezonde volwassenen 150 mg/kg volwassenen en 200 mg/kg kinderen Cave: chronische alcoholici, malnutritie, glutathion depletie > 4 uur, éénmalig R/ 8 tot 12 uur na inname Normogram Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:897-922

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Paracetamol (2): 5% NAPQI (n-acetyl-p-benzoquinomine) Cytochroom P450 Irreversiebele conjugatie met gluthation Centrolobulaire hepatische necrosis

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Salicylaten (1) T ½: 2 tot 4 uur Tinnitus, nausea, vertigo Metabole acidose en respiratoire alkalose Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002;39:328-339

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Salicylaten (2) Bepaling: > 2uur herh / 2 uur tot afname Gestegen anion gap R/ ABC, akieve kool, alkalinisatie…

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Benzodiazepines Anxiolyticum, sedativum, hypnoticum, spierrelaxantia, anticonvulsie : depressie CZS (vertraagde spraak coma, < pupillen…) T ½ : 2 uur – verschillende dagen Grote range van veiligheid R/ supportief, flumazenil

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Antidepressiva Depressie, chronische pijn, paniekstoornissen… TCA: cardiale aritmieën (†), anticholinerge , convulsies, hypotensie… Cardiale aritmieën: Na-kanaal inhibitie met vertraging van depolarisatie (QRS-verlenging) R/ supportief, levensbedreigende  , ECG-monitoring, aktieve kool ( tot 12 uur na inname) Na-bicarbonaat… Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:897-922

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Cocaïne : CNS stimulatie, inhibitie catecholamine uptake T ½ : 60 min, metabolieten tot 24-36 uur in urine R/ ABC, convulsies, hyperthermie, agitatie, aktieve kool (orale inname) Urine: immunoassay

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Opioïden  : Depressie CNS (lethargie, resp falen tot coma), pinpoint pupillen Klinische diagnose, GCS, naloxone Urine: immunoassay R/ ABC, aktieve kool, naloxone

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Amfetamines CNS stimulatie R/ ABC, supportief Urine: immunoassay

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Barbituraten Verlaten Sedativa, anxiolytica, hypnotica, anti-epileptica CV en respiratoire depressie R/ supportief

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Neuroleptica Antipsychotica extrapyramidale  , cardiale aritmieën R/ supportief

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Organofosfaten/ Carbamaten Resp irreversiebele en reversiebele inhibitie van acetylcholinesterase accumelatie acetylcholine : 12-24 uur, resp falen, ventriculaire aritmieën, CNS depressie Overstimulatie van muscarine, nicotine, centrale receptoren SLUDGE Rbc- en pseudocholinesterase R/ stabilisatie, atropine…

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Methanol/ethyleen glycol Anamnese, metabole acidose, anion gap R/ supportief, antidota, voorkoming drugabsorptie, hemodialyse

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Bij een patiënt die zich meldt met een acute intoxicatie,welke laboratoriumdiagnostiek is hierbij verantwoord/noodzakelijk en heeft invloed op de therapeutisch beleid van de patiënt? A en B = level of evidence

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Artikels Wu AHB, McKay C, Broussard LA, Hoffman RS, Kwong TC, Moyer TP et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Recommendations for the use of laboratory test to support poisoned patients who present to the emergency departement. Clinical Chemistry 2003; 49(3):357-79. National poisons information service and association of clinical Biochemist. Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002; 39: 328-39.  

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Supportieve diagnostiek Complet Natrium, Kalium, ureum, creatinine Glucose Calcium, albumine, magnesium INR Leverfunctietesten Anion gap (chloride, bicarbonaat) Plasmaosmolaliteit, osmol gap Arteriële bloedgassen Creatine kinase Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002;39:328-339

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Welke testen ?

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NACB guidelines (art 1) NPIS guidelines (art 2) Ethanol Salicylaten Paracetamol Lithium Theophyllines Digoxine Ijzer Carboxyhemoglobine Carboxyhemoblobine Methemoglobine Valproaat   Methanol Ethyleenglycol Carbamazepine Phenobarbital ( zo barb positief) Transferrine

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NACB guidelines (Tier 1) B NPIS guidelines (groep 1) Barbituraten Opiaten Cocaine Amphetamines Propoxyfeen PCP TCA ( ECG,ervaring nz) Paraquat (kwalitatieve urine test)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NACB guidelines (Tier 2) A Phenothiazines Calcium kanaal blokkers Beta-blokkers Hypnotica en tranquilizers Anticholinergica Spierrelaxantia Antidepressiva (fluoxetine) Behavorial drugs ‘Rape’ drugs Sommige anesthetica (vb ketamine) Sommige analgetica ( vb fentanyl)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NPIS ( groep 2: specialistische of infrequente assays) Acetylcholinesterase TAT 3 uur, rbc-: TAT 6 uur tijdens dag Carbamazepine* TAT 2 uur, zz, twijfel Ethyleen glycol/Methanol* TAT 4 uur Zware metalen TAT < 24 uur Methotrexaat Paraquat (quantitatief plasma) Zo qualitatief +, niet dringend Phenobarbital* TAT 2-4 uur ( twijfel, neonaten) Phenytoïne TAT 2 uur ( zz geïndiceerd, zo twijfel) Thyroxine Niet dringend * : Tier 1 bij NACB

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Cyanide/hydrogeen sulfide: bloedcollectie voor latere bepaling (A), niet en acute setting Arseen/kwik: 12-24 uurs urine collectie, resultaat binnen 48 uur (A) Spoorelementen: onvoldoende gevalideerde testen (B) Pseudocholinesterase (B) met TAT van 4 uur. RBC-cholinesterase is te gecompliceerd

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Uitvoering testen Kwantitatief (bloed) kwalitatief (urine)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Immunoassays (1) Nood voor kwalitatieve testen? Verbetering analytische procedures noodzakelijk vb: benzo’s Beperkingen (A): sensitiviteit en specificiteit Kruisreaktiviteit Moeten gekend zijn door clinici Cutoff (werk kliniek) Updating AS (nieuw, kliniek)

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Immunoassays (2) Resultaat = “screening test” (A) Opioid detectie (A): breed spectrum Amfetamines (A): breed spectrum? sympatomimetische amines

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Wat is de plaats van sneltesten ?

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Sneltesten < TTAT maar < LOS? Limitaties moeten gekend zijn Opgeleid personeel, calibratie, kwaliteitscontrole… Kosten besparend? Bevestiging nz bij positief resultaat Laboratorium afhankelijk Use of On-Site Testing for Drugs of Abuse. Clinical Chemistry 2002 48:10; 1639-46 review. Point of Care testing in the emergency department. Clin Lab J Emerg Med. 2002 May;22(4):393-404. Review. A review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical usefulness. Addiction. 1999 Sep;94(9):1279-98. Review.

Use of On-Site Testing for Drugs of Abuse Use of On-Site Testing for Drugs of Abuse. Clinical Chemistry 2002 48:10; 1639-46 review.

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Welke conclusie kunnen we hieruit maken ?

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Volledige toxicologische screening is zelden noodzakelijk. GC/MS heeft geen plaats in de acute setting owv > TAT Maagvocht bepalingen passen niet in de acute setting (A) Beperkt aantal testen uitvoeren bij acuut geïntoxiceerde patiënten

Methode-identificatie indicatie tijdstip herhaling Agentia Methode-identificatie indicatie tijdstip herhaling Klinisch significante conc Carboxyhemoglobine Art bloedgassen CO/ rook intox. onmiddellijk nee > 10 % wijst op significante blootstelling (slecht gekoppeld met outcome en ernst)* Digoxine Dimension Rxl Digoxine intox. > 3 µg/l Ethanol Coma van ongekende etio met vergrote osmol gap, voor narcose, Bij ernstige intoxicatiemet mogelijks dialysenood Bij gebruik als antidotum Om de 2 uur bij gebruik als antidota Na hemodialyse 800-1000 mg/l bij gebruik als antidota > 1800 mg/l significante toxiciteit (afw van andere agentia)*   Ethyleenglycol / methanol GC Verdacht voor inname (anamnese, metabole acidose, pH, anion gap…) Zz, onmiddellijk Dagelijkse monitoring voor stopzetten dialyse/antidota. Positief Ijzer Modular > 20 mg/kg ijzeringestie gedurende laatste 6 uur.  suggestief voor ijzerintox, ongeacht tijdstip van inname > 4 uur na inname overdosis 300 µg/dl*

Lithium Dimension Rxl Verdacht chronisch/acute intoxicatie Zz, onmiddellijk bij verdenking van acute/chronische intox of bij patiënten met  suggestief voor intox. Na 6 uur bij a acute overdosis 6-12 uur bij zware intox of bij slow-release preparaten, tot conc daalt. Na hemodialyse Streefwaarde: 0,4-1,5 mmol/l (12 u na inname) Methemoglobine Co-oximetrie Blootstelling aan relevante toxines onmiddellijk Toename  > 20 % (slechte correlatie met klinische ) Paracetamol Tdx-FLx Verdacht voor intoxicatie, Drugoverdosis waar paracetamol niet uitsluitbaar is > 4 uur Zz, onzekerheid over innametijdstip Op normogram uitzetten (Rumack-Matthew) Phenobarbital ( zo barb positief) Twijfel over diagnose Monitoring anti-epileptica bij neonaten Onmiddellijk Controle dosis bij hervatten therapie > 50 mg/l Salicylaten Enkel zo patiënt een metabole acidose heeft, verdacht voor intoxicatie,  suggestief voor salicylaten  2 uur zo  Na 2 uur bij patiënten met verdachte ernstige intox. Herh meting tot daling conc   Therapeutische conc: Analgetisch en antipyretisch: < 100 mg/l Anti-inflammatoir 150-300 mg/l Manifest toxisch vanaf > 500 mg/l

Pseudocholinesterase (Organofosfaten/carbamaten) Dimension Rxl Verdacht voor inname Zz, onmiddellijk Opvolging via rbc-cholinesterase (niet in acute setting) Mogelijks bij gedaalde waardes Theophyllines Dimension Rxl Kliniek suggestief voor theophylline intox Onmiddellijk zo klinische .  4 uur zo a. Herhaling om de 2-4 uur bij ernstige intox of conc > 25 mg/L, en bij inname slow-release preparaten.   > 25 mg/l

Amfetamines Axsym1 Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. Onmiddellijk Nee Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip Barbituraten Benzodiazepine Onmiddellijk immunologische screening, TLC en GC/MS overdag Cocaïne Opiaten Paraquat urine spot test Verdacht voor inname Zz, onmiddellijk Herh zo initieel staal ( afgenomen < 4 uur na inname) negatief was   positief

Synthetische opiaten GC/MS Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. Zz, staalafname met uitvoering analyse tijdens werkuren Nee Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip TCA TLC (GC/MS) Bij klinisch vermoeden van intox ( verdacht ECG) Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip Neuroleptica TLC (GC/MS) Organofosfaten/carbamaten Verdacht voor inname Zz Opvolging via rbc-cholinesterase (niet in acute setting) positief

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen bloed urine uitzonderingen Carboxyhemoglobine Amfetamines Synth. opiaten Digoxine Barbituraten TCA Ethanol Benzodiazepines Neuroleptica Ethyleenglycol/ methanol Cocaïne Organofosfaten/ carbamaten Ijzer Opiaten Lithium paraquat Methemoglobine Paracetamol Phenobarbital Salicylaten Theophyllines Samenspraak urgentieartsen

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Welke opmerkingen ?

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Europa vs Amerika: Paraquat wel in NPIS niet bij NACB NPIS vermeldt bijna geen qualitatieve urine testen Epidemiologische verschillen Coma cocktail Beperkingen immunoassays Sneltesten nog geen éénduidigheid Bevestigen positieve immunoassays TAT voor de meeste testen in Tier 1 is 1 uur bij NACB (B) en 2 uur bij NPIS Afname? Aankomst in labo? Management blijft afhankelijk van kliniek

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Wat te doen ?

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Aanpassen aanvraagbon: verbergen: “toxicologische screening” screening “drugs of abuses” “Synthetische opiaten” verplaatsen

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Advies urgentieartsen Resultaat immunoassays = Immunologische screening Geen maagvocht in de acute setting

Einde