CMR Centrale Medicatiefouten Registratie GGZ Centrale Medicatie incidenten Registratie voor de Geestelijke Gezondheidszorg Soesterberg, 9 februari 2010 Henriëtte Leenders Corina Schothorst Projectmedewerkers NVZA CMR

In de krant gelezen... ’Doden door verkeerde medicatie’ Artikel uit Eindhovens Dagblad: ’Doden door verkeerde medicatie’ Vrijdag 21 januari 2005 - EINDHOVEN – Verkeerd voorgeschreven medicijnen kosten jaarlijks honderden mensen het leven. Tienduizenden patiënten krijgen te hoge doseringen, ongeschikte medicijnen, of te veel pillen tegelijk. Artikel uit het Financieele Dagblad: ‘Veel blunders met medicatie in ziekenhuis’ 23 mei 2005-AMSTERDAM - Bij 20% à 30% van alle toedieningen van medicijnen in ziekenhuizen worden fouten gemaakt. Dat concludeert het adviesbureau Turner op basis van eigen onderzoek naar de medicatieveiligheid. De percentages zijn gebaseerd op geregistreerde incidenten. Het gaat om kleine en grote fouten zoals verkeerde dosering, onjuiste timing, verkeerde toedieningsvorm tot en met de verwisseling van medicijnen. In werkelijkheid is het aantal fouten hoger, omdat niet alles wat misgaat wordt gemeld. (...) Media aandacht, overheid en zorgverzekeraars dwingen tot preventieve maatregelen. Mbv Kwaliteitsmanagement systemen en risicomanagement wordt patiëntveiligheid vergroot NRC: 3-5 x meer doden agv fout in ziekenhuis dan in het verkeer 41% van de MIP-meldingen in ziekenhuizen betreft medicatie-incidenten waarvan 83% toedieningsfouten. Grove schatting in GGZ 10-15 % is medicatie gerelateerd

Onderzoek van EMGO Instituut en NIVEL Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004) Van de 42.000 patiënten die jaarlijks in het ziekenhuis overlijden bleek dit bij 1735 (=4,1%) onnodig. Van deze 1735 overleden patiënten bleken ongeveer 150 patiënten (=8,6%) te zijn overleden als gevolg van een vermijdbare medicatiefout.

Cultuurladder Pathologisch Waarom tijd verdoen aan veiligheid? Reactief Na elk incident nemen we actie. Calculerend We hebben systemen om alle risico’s te managen Proactief We zijn alert op mogelijke nieuwe risico’s. Toenemend inzicht en verbeteren veiligheidscultuur Toenemend vertrouwen en consistentie Generatief Veiligheid is een integraal deel van alles wat we doen. Corina De CMR is een manier om inzicht te vergroten en veiligheid te vergroten. Blame cultuur => open leerhouding of leren van fouten => vergroten veiligheid en preventie 4

Doel presentatie Vanaf vandaag analyseert u de medicatie incidenten met een CMR veiligheidsbril op!!!! Analyseren vraagt geen veiligheidsbril, is niet gevaarlijk. Analyseren met het doel om tot preventieve maatregelen te komen om herhaling te voorkomen. CMR biedt daarvoor de nodige tools. Instellingen ondersteunen bij het verminderen van risico's in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van geneesmiddelen. Wordt in de presentatie uiteen gezet. 5

Inleiding Historie CMR algemene ziekenhuizen Uitbreiding GGZ en OA Wat biedt de CMR CMR formulier GGZ Classificaties Uitleg over de achtergrond, inhoud en mogelijkheden van de CMR. Aan de hand van een casus zal het nieuwe CMR formulier GGZ worden doorgenomen.

Inleiding (vervolg) Aansluiting CMR Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans Informatietafel Vragen Uitleg over de route om tot aansluiting op de CMR te komen. Informatie over verbetertraject van Vilans, gekoppeld aan de implementatie van het speerpunt Medicatieveiligheid van GGZ Nederland en de CMR van de NVZA. Vragen op het einde

En de kleur verpakking van yoghurt is… Voorbeelden om aan te geven hoe makkelijk fouten kunnen worden gemaakt Een voorbeeld van uniformiteit in zuivel verpakkingen, onafhankelijk van het merk. Spreekt voor zichzelf. Maar wat nu als een zuivelmerk zijn yoghurt in het blauwe pakken gaat verkopen?? En de kleur verpakking van yoghurt is…

(Logische?!) verwisseling Spreekt voor zichzelf, een fout is zó gemaakt.

Voorbeeld risico medicatiefout Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we niet ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel. Dit bewijst dat een fout snel gemaakt kan worden. 10

De lijntjes in onderstaand plaatje zijn even lang maar de ene lijkt langer door de dwarse streepjes. Dit voorbeeld toont aan dat omgevingsfactoren de waarneming beïnvloeden. In het plaatje zijn het dwarse streepjes, in de praktijk kunnen het verschillende factoren zijn zoals drukte op de afdeling, persoonlijke zorgen etc.

Wat is CMR? Centrale medicatiefouten registratie Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten Alle medicatiegerelateerde (MIP/VIM) meldingen zkh worden doorgezonden naar de CMR Ontwikkeld door de NVZA in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)

Medicatieveiligheid NVZA Terugdringen van risico’s Risico-analyse (voordat het mis gaat) Risico-Proces Risico-Patiënt Risico-Pil Analyse foutmeldingen leren van wat er is misgegaan Risico’s in beeld Risico-analyse voordat het mis gaat = pro-spectief = checklist Medicatieveiligheid Leren van wat er fout is gegaan, analyse van oorzaken, risico’s, ernst en kans op herhaling = retrospectieve analyse = CMR Minder fouten Medicatieveiligheid maatregelen Minder fouten

Historie CMR algemene ziekenhuizen Gestart in 2006 (in opdracht van NVZ) 95 % van de ziekenhuizen zijn aangesloten Meer dan 14.000 meldingen 12 alerts en bijbehorende adviezen verspreid Web-based melden/ via VIM software 14

Uitbreiding van de CMR CMR voor de GGZ CMR voor de Openbare Apotheken Update CMR voor de ziekenhuizen Uitbreiding andere zorgsectoren www. medicatieveiligheid.info Uitbreiding CMR GGZ in opdracht van GGZ Nederland. Medicatieveiligheid is één van de speerpunten van het Programma Patiëntveiligheid 2008-2011. Binnen dit speerpunt is de CMR een middel dat geschikt gemaakt is voor toepassing binnen de GGZ. Daarbij moest het aansluiten op de VIM en VMS zoals in het programma is vastgesteld. Ontwikkeling CMR GGZ loopt parralel aan ontwikkeling CMR voor OA (REMEDIE) en update voor de zoiekenhuizen

Wat biedt de CMR Adviezen m.b.t. medicatie incidenten Terugkoppeling informatie Rapportage Artikel Nieuwsbrief Searches Terugkoppeling info over ontvangen meldingen aan instellingen. Rapportage; eigen resultaten afgezet tegen de landelijke resultaten. Artikel/nieuwsbrief met bijv. casus met risico op het gebied van pil, proces of patiënt

Wat biedt de CMR(vervolg) Verspreiding Alert-berichten + advies Criteria: Ernst van de (potentiële) schade Kans op herhaling Educatieve waarde

Waarom de CMR? Trends zichtbaar Door gezamenlijke en uniforme (anonieme) registratie: Beter inzicht in risicovolle stappen Trends zichtbaar De ijsberg staat voor de incidenten die gemeld worden en zichtbaar zijn. Door landelijke verzamelen van medlingen in de CMR onstaat er zicht op trends en risico’s die anders “onder water” blijven. Door adviezen en maatregelen kunnen risico’s worden weggenomen.

CMR GGZ Informatie over het incident ; open tekstveld Betrokken geneesmiddelen Waar in het medicatieproces ging het mis Wat ging er mis Oorzaak van het incident We gaan ahv een casus het CMR formulier doornemen. Even een korte opsomming

CMR GGZ (vervolg) Wie (functie) maakte de eerste fout. Incident of bijna/incident Schade of potentiële schade Kans op herhaling Leerzaam voor anderen Alertmelding

Casus Risperdal Voorgeschreven 2 x dgs 0,25 mg Risperdal drank 1 mg/ml per sonde Klaargemaakt en toegediend 25 ml Geen 2e controle Gevolg; binnen ½ uur intubatie en beademing Week ervoor zelfde patiënt, andere afdeling 2,5 ml toegediend i.p.v. 0,25 ml Wel 2e controle Gevolg; 1 dag gesedeerd Betrokken geneesmiddel; RISPERIDON RISPERDAL (N05AX08) drank 1mg/ml Medicatieproces; Uitzetten, klaarzetten, afleveren > dosis/dosseerfrequentie verkeerd Overdrachtsfout; nee Oorzaken; Organisatie>management>deskundigheid Menselijk> niet naleven richtlijn + vergissen + geen controle Ziekenhuis maakte de fout Pat. Heeft gnm gebruikt; ernstig tijdelijk/blijvend letsel (afwachten en checken) Alertmelding; 5/5/alertmelding!

Gebruikte classificaties Ernst en kans op herhaling; Volgens classificaties NIVEL NEN norm 8009 uit 2007 Prisma analyse Techniek Organisatie Mensen Uniforme classificaties maakt uitwisseling over de grenzen van instellingen en zorgsectoren mogelijk Prisma geeft een aanzet om basisoorzaken op te sporen, die grote verbeteringen geven in de patiëntveiligheid.

Met aandacht voor… Prestatie indicatoren; Betrokken geneesmiddelen Fouten in overdrachtsituaties Afstemming CMR overige zorgsectoren Openbare apotheken, Algemene ziekenhuizen

Met aandacht voor… (vervolg) Aansluiting op VIM en VMS volgens programma Patiëntveiligheid GGZ Nederland Daardoor is de CMR prima in te passen in de meldsystemen van alle soorten incidenten

Locatie medicatie incident Verbeter voorstellen Locatie medicatie incident Herstellen Melden via VIM Analyse melding op afdelingsnivo VIM cie. signaleert trends en risico’s en initieert onderzoek Stap voor stap door het proces heen leiden; 1ste route - Fout of bijna fout - Herstel - Melding (classificaties etc. noemen) - Behandeling/analyse leidinggevende - Verbeteracties inzetten 2de route - VIM cie. opsporen van trends/ ernstige fouten (ernst + herhalings matrix) op organisatie niveau - Analyse en onderzoek bijv. PRISMA - Beleidsvoorstellen tot verbetering Medicatieveiligheid op instellings niveau 3e route - Melding door apotheek aan de CMR Alerts, trends en Benchrapporten - Adviezen, artikelen etc. op landelijk niveau , terug te voeren naar instellingsbeleid Beleidsvoorstellen ter verbetering van medicatie veiligheid Melding CMR Alerts en aanbevelingen Benchrapporten Trends 25

Aandachtspunten voor aansluiting op de CMR Intramurale GGZ 1 inlogcode 1 contactpersoon; (ziekenhuis) apotheker Webbased en via VIM VIM commissie Meldcultuur/veiligheidsbewustzijn CMR GGZ gaat on line. GGZ instellingen kunnen gaan aansluiten. We streven naar een 1ste groep van 10 instellingen. Beheerstechnische redenen Gaandeweg het jaar zullen er nog 2 of 3 x een groep van 10 instellingen kunnen aansluiten. Bij de stand is meer informatie.

Interesse om aan te sluiten op de CMR ? Vraag bij de stand informatie E-mail cmr@medicatieveiligheid.info Bel; Brigit van Soest 070-3737155 of Corina Schothorst 06-13419077

Verbetertraject Medicatieveiligheid Ondersteuning implementatie CMR Aansluiting VMS Stimulering meldcultuur In de 1ste ronde; 10 GGZ instellingen Informatie of aanmelden bij de stand Stimuleert het veiligheidsbewustzijn en de meldcultuur Laat medewerkers kennis maken met de PDCA cyclus in de eigen werksetting Mogelijk aan het einde van het jaar 2e groep. Afh. Van bevindingen 1ste groep.

Verbetertraject Medicatieveiligheid (vervolg) Informatiebijeenkomst op 23 februari a.s. 14.00-17.00 uur Locatie: GGZ-Nederland in Amersfoort, Piet Mondriaanlaan 50/52, 3812 GV Amersfoort Meer praktische informatie.

BESCHIKBARE INFORMATIE STAND Info Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans Info software leverancier VIM Info CMR GGZ Overzicht alertmeldingen CMR artikelen vakbladen Kom en neem informatie mee. 2 stukken zijn ter inzage!!! Niet meenemen dus.

Contactgegevens Email: cmr@medicatieveiligheid.info Website; www.medicatieveiligheid.info Bel of mail gerust.

De CMR houdt u Alert! 32

Vragen? 33

Switchen van specialité naar generiek Diphantoine (fenytoine) inj vlst werd altijd doorverdund door verpleegkundigen. Generieke product fenytoine blijkt niet te mogen worden doorverdund. consequenties verpleegkundigen

Verdeling gevolgen/ernst van de meldingen Fout heeft niet geleid tot schade Er moet worden gemonitord Fout heeft bed pt niet bereikt Schade opgetreden Pt overlijdt n=15

Risico geneesmiddelen? Antistolling Insulines Toelichting risico’s anticoagulantia en insulines

Voorbeeld Risico geneesmiddel 11% van alle meldingen heeft betrekking op antistolling Risicomomenten: Aparte antistollingslijst Intermitterend gebruik Afhankelijkheid van de dosering van labuitslagen. Het feit dat heparines: - in IE's worden gedoseerd - via een pomp worden toegediend Patiënten zijn verspreid over het hele ziekenhuis.

Voorbeeld Risico geneesmiddel 5% van alle meldingen heeft betrekking op insulines Het toedienen van een verkeerde dosis - verkeerde pompstand - 2 x toegediend omdat niet is afgetekend - omdraaien van doseerschema insuline ‘s ochtends en ‘s avonds - er wordt gerekend met verschillende eenheden - pt moest nuchter zijn maar dosering niet gehalveerd Omissies bloedsuiker niet doorgebeld en daardoor vergeten toe te dienen Vergeten insulinepomp aan te zetten. Veel Insuline-verwisselingen

In hele proces: Sound/Read en Look alikes azathioprine en azithromycine (afleverfout) ceftriaxon en cefuroxim (aflever en overschrijffout) - dobutamine en dopamine (toedienfout) - Lescol en Ascal (overschrijffout) - levofloxacine en levothyroxine (uitzetfout) procaïne en procaïnamide En in hele proces veel patiëntverwisselingen 39

In hele proces: Communicatiestoornissen http://www.youtube.com/watch?v=FuE621j50Z0 En in hele proces veel patiëntverwisselingen 40

Verdeling meldingen over Hoofdklassefouten Toedienfout Overschrijf -Overdracht- Logistiek Voorschrijf Aflever-Uitzet Bereiding-VTGM Transmuraal 41