Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg Johan Coppens Consulent Panal

Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg  Visie van de palliatieve zorg  Profiel van de palliatieve patiënt thuis  Basisprincipes van pijn- en symptoomcontrole  Spuitdrijver in de thuiszorg

Visie van de palliatieve zorg  Sterven hoort bij het leven  Recht van de zieke op actief leven en autonomie  Leven aan dagen toevoegen i.p.v. dagen aan het leven  Pijn en andere symptomen onder controle houden  Aandacht voor de psychische en spirituele noden  Ondersteuning van het rouwproces

Wie is de palliatieve patiënt thuis? Registratie gegevens Panal 2003

De palliatieve patiënt thuis Leeftijden van de patiënten registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis registratie 2003, Panal De verhouding mannelijke – vrouwelijke patiënten

De palliatieve patiënt thuis registratie 2003, Panal Gezinssituatie patiënten

De palliatieve patiënt thuis registratie 2003, Panal Oncologische aandoeningen

De palliatieve patiënt thuis registratie 2003, Panal Niet oncologische aandoeningen

De palliatieve patiënt thuis Plaats van overlijden registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis De hulpvraag  Psycho-sociale ondersteuning28%  Pijn- en symptoomcontrole20%  Praktische organisatie/coördinatie hulpverlening20%  Vrijwilligersinzet6%  Info palliatieve werking & aanmelding26% Meestal gaat het om een combinatie van redenen waarvoor beroep gedaan wordt op Panal. registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis registratie 2003, Panal Reden van tussenkomst

Voorkomen van symptomen in de palliatieve fase (Oxford textbook of oncology)  Asthenie 95%  Pijn90%  Anorexie80%  Constipatie65%  Dyspneu60%  Insomnia60%  Zweten 60%  Oedemen60%  Droge mond50%  Nausea50%  Braken 40%  Angst40%  Hoest30%  Verwardheid30%  Decubitus30%  Pleuravocht20%  Ascites15%  Bloeding15%  Depressie 10%  Jeuk5%

Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg  Algemene principes  Klachten en symptomen beluisteren en vaststellen  rol van patiënt, arts,verpleegkundige, omgeving  Oorzaak trachten op te sporen en te verklaren  rol van arts  Individuele behandeling  wat is mogelijk? Wat is wenselijk?  Permanente observatie, evaluatie en bijsturing  rol van verpleegkundige en arts

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Classificatie van pijn  acute vs chronische pijn  Oorzaak van pijn  Wijze van voorkomen  volgens de aard van getroffen weefsel  nociceptieve pijn  somatogene pijn  viscerale pijn  neuropatische pijn  psychogene pijn  Meestal gemengde pijnen

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Medische benadering van pijn  oorzakelijke behandeling is de beste indien mogelijk  chemotherapie, radiotherapie, chirurgie….  in thuissituatie meestal uitbehandelde patiënt  farmacologische behandeling

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Principes van medicamenteuze pijnbestrijding  intensiteit van pijn bepaalt keuze van medicatie (analgetische trapladder)  orale en transdermale weg geniet de voorkeur  medicatie de klok rond  rescuemedicatie voor doorbraakpijn  frequente evaluatie van effect en nevenwerkingen  gebruik van co-analgetica en adjuvante medicatie

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg TRAP 1: niet-opioïde analgetica TRAP 2: zwakke opioïden TRAP 3: sterke opioïden pijn

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg TRAP 1: aspirine paracetamol Nsaid TRAP 2: codeine tramadol buprenorfine tilidine TRAP 3: morfine hydromorfone fentanyl methadone buprenorfine pijn

Analgetische trap  combinaties zijn frequent maar niet altijd logisch  gebruik equivalentielatje bij overstap van de ene trap naar de andere  neveneffecten van zwakke en sterke opoïden zijn vergelijkbaar  start tijdig morfine in juiste en aangepaste dosis

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Morfine: drug of choice  oudste, best gedocumenteerd en meeste ervaring wereldwijd  beschikbaar in vele vormen en toedieningswijzen  kent geen maximale dosis

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Mythes en morfine  Morfine is verslavend?  Morfinetolerantie : steeds hogere dosissen?  Morfine bespoedigt het levenseinde?

Morfineproducten per os snelwerkend MS Direct ® co van 10 of 20 mg onset:20minduur:4u snelwerkendMorfineHCl siroop mag. … mg/ml idem langwerkend MS Contin ® 10,20,30, 60,100, 200mgonset:1uurduur:8-12u Sc,Iv,Spi n snelwerkendMorfineHCl

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Starten met morfine  altijd opstarten met snelwerkende morfine  optitreren tot aanvaardbare pijncontrole  omschakelen naar langwerkende preparaten  voorzie bolusdosis voor doorbraakpijn  voorkom en behandel steeds de nevenwerkingen  bij zwakke bejaarden : start slow en go slow

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Nevenwerkingen van morfine  Constipatie: steeds associatie met laxativa  Nausea en braken: gepaste anti-emetica  Slaperigheid en sedatie :voorbijgaand effect  Verwardheid : te hoge startdosis ?

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Nevenwerkingen van morfine  Ademhalingsdepressie : te hoge dosis versus pijn?  Urineretentie: cave bejaarde met BHP  Jeuk: zeldzaam, meestal niet allergisch  Verhoogde incidentie vallen bij bejaarde: cave polymedicatie

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Opioïdrotatie:  onvoldoende analgetisch effect van opioïd 1  belangrijke neveneffecten met opioïd 1  opioïdgeïnduceerde neurotoxiciteit

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Opioïdrotatie:  conversie morfine-morfine volgens toedieningsweg  intrathecaal =1  epiduraal = 10  SC/IV/IM = 100  per os = 300

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Opioïdrotatie:  conversie morfine naar Fentanylpatch  ± 100 mg morfine (po/d) = 25 mcg/uur dosis  conversie morfine naar Hydromorfone  10 mg morfine = 1,3 mg Hydromorfone  conversie morfine naar Methadone  10 mg morfine(po/d) = ± 2mg Methadone  conversie morfine naar Bruprenorfine  ± 60 mg morfine (po/d)= 35 mcg/uurdosis

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  Indicaties voor pleister Fentanyl : Durogesic®  chronische stabiele kankerpijn  steeds in combinatie met morfine voor doorbraakpijn  conversie bij hoge dosissen morfine  bij intolerantie van morfine  cave : magere patiënt  versnelde resorptie bij koorts  voordelen :gebruiksvriendelijk, minder obstipatie

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg  indicatie voor pleister Buprenorfine: Transtec®  weinig ervaring  sterke binding met µ-opioïdreceptor  zelfde neveneffecten als andere opioïden  Naloxone geen antidotum  partiële agonist-antagonist :plafond-effect ?  combinaties met hoge dosissen morfine?

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg : co-analgetica  combinaties trap 1 en 3  neuroleptica en sedativa:  emotionele-affectieve componente  corticosteroïden  calcitonine  hypercalciëmie  osteoporose  anticonvulsiva en antidepressiva :  neuropathische pijn

Combinaties trap 1 en trap 3  paracetamol :4 tot 6 gr per dag  Nsaid : met maagprotectie  bot en spierpijnen  centrale hyperthermie

Sedativa en Neuroleptica  anxiolytica: Lorazepam (Temesta®)  slaapstoornis: Trazodone (Trazolan®)  spierkrampen: Clonazepam (Rivotril®)  convulsies: Lorazepam  hevige onrust: Levopromazine (Nozinan®)

Anti-epileptica en antidepressiva  neuropathische pijn  branderig: Amitryptiline (Redomex®) :optitreren tot 75mg  schietende pijn: Carbamapezine (Tegretol®), Natiumvalproaat (Depakine®) Gabantine (Neurontin®)

Corticosteroïden Methylprednisolone (Medrol®)  anti-inflammatoir, anti-oedemateus, anti- emetisch en euforiserend effect  gebruik: zenuw en ruggenmergcompressie, hersenoedeem, leverkapselpijn, intestinale obstructie, eetlustbevorderend, hoest, dyspnee, braken resistent aan anti-emetica...

Gebruik van spuitdrijver  Geen medicatie per os nog mogelijk  Constante toediening over 24 uur  Extrabolussen mogelijk  Combinaties van medicaties  Weinig belastend voor patiënt  Veilig te gebruiken in thuissituaties

Medicaties voor symptoomcontrole via spuitdrijver  morfine  haldol  litican  buscopan  scopolamine  corticosteroïeden  dormicum  sandostatine

Morfine  Indicaties  Pijn  Dyspnee  onderdrukt ademhalingscentrum  vermindert de angst  verlaagt de pulmonaal druk  Dosis:  5 tot 20mg/4u bij opoïednaïve patiënt  30 tot 50% boven de pijndosis

Haldol® (haloperidol)  Indicaties  Anti-emeticum  Anti-psychoticum  Palliatieve sedatie  Hik  Vormen  Druppels : 2mg/ml=2O druppels  Tablet: 0,5/2/5/20 mg  Ampullen: 5mg/ml

Haldol® (haloperidol)  Voordelen:  Goedgekend product  Snel en krachtig werkend  Nadelen < voordelen  Dosage:  Anti-emeticum: 3x5 dr  Anti-pschychoticum: 3x5mg tot ?

Litican® (alizapride)  Indicaties:  nausea, braken  Vormen:  tablet: 50mg & ampul: 50mg/2ml  Dosage:  tot 300 mg /dag (po,sc,im)  Neveneffecten:  cave associatie met neuroleptica

Scopolamine® Atropine®  Indicatie:  Doodsreutel  Vormen:  Ampul (0,25 en 0,50mg/ml)  Dosis: 1,50 mg/d  Neveneffecten:  Droge mond, slaperigheid  Verwardheid

Buscopan® (butylhyoscinebromide)  Indicaties:  Intestinale krampen, obstructie, (doodsreutel)  Vormen:  Tablet, suppos(10mg), Ampullen: 20 mg/ml  Dosage:  60 tot 120 mg/dag  Neveneffecten:  Anticholinergisch

Corticosteroiden (aacidexam®)  Indicaties:  cfr Medrol  Vormen:  im/sc/iv (5mg/ml)  Dosage:  5 tot 20 mg /dag  Neveneffecten:  Afwegen tegen voordelen

Dormicum® (midazolam)  Indicatie:  Sedatie, anti-epilepticum  Vormen:  Ampullen (5mg/5ml-15mg/3ml) sc, iv  Dosage:  Afhankelijk van gewenst effect  Neveneffecten:  Ademhalingsdepressie (iv)

Sandostatine: (octreotide)  Indicatie:  Intestinale obstructie  Vormen:  0,1mg /ml en 0,5mg / ml (sc)  Dosage:  0,5 tot 1,5 mg / dag  Neveneffecten:  ?

medicaties voor spuitdrijver  Diclofenac -Voltaren®  Furosemide -Lasix®  Lorazepam -Temesta®  Levopromazine-Nozinan®  Metoclopramide-Primperan®  Ranitidine-Zantac®  Tramadol-Contramal®  Clonazepam-Rivotril®  Natriummetamizol Novalgine®

Besluiten  Pijn- en symptoomcontrole kan in de thuissituatie  mits ervaring en deskundigheid  mits multidisciplinaire benadering  met respect voor de palliatieve zorgprincipes