TROMBECTOMIE… Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 22 maart 2019

Casus 1: 60j, vrouw episodes koude, pijnlijke rechter hand sinds die ochtend. Atcd: Lichtenstein rechts TM: Zyrtec 15-9-2019

FO: 150/98 mmHg 115 bpm , onreg rechter arm is goed gekleurd, nle cap refill, a rad ++, a uln +. Linker arm eveneens normaal gekleurd, goede perifere polsen. Sens/mot intact. De spoedarts echter formeel. Koude hand bij aankomst op spoed, zonder perifere polsen. 15-9-2019

ECG: VKF met snelle ventriculaire respons RX thorax: nl BO: ECG: VKF met snelle ventriculaire respons RX thorax: nl Echo duplex rechter arm: beeld van floating trombus ter hoogte van de bifurcatie, distale a brachialis => De novo VKF met distale embolisatie =>Heelkundige exploratie 15-9-2019

Postoperatief nazicht, starten LMWH en oraal anticoagulans OK: incisie thv re elleboogsplooi, dwarse arteriotomie a brachialis, FOGARTY embolectomie. Primaire sutuur. Postoperatief nazicht, starten LMWH en oraal anticoagulans 15-9-2019

Casus 2 90j, vrouw Biedt zich aan met plotse pijn ter hoogte van het rechter onderbeen sinds enkele dagen, reeds claudicatioklachten voorheen. Atcd: kritische aortaklepstenose, hartfalen met LVEF 25%, AHT TM: Asaflow 80 mg 1x/d, Zestril 5 mg 1x/d. 15-9-2019

re been: a fem +, koud vanaf bovenste 1/3 kuit FO: 120/80 mmHg 95bpm reg at° re been: a fem +, koud vanaf bovenste 1/3 kuit li been: a fem +, a popl + ABI: rechts 0 15-9-2019

15-9-2019

15-9-2019

15-9-2019

=>Trombose thv hooggr stenose a poplitea => 15-9-2019

15-9-2019

15-9-2019

Casus 3 55 j, man PTCA via a fem re, closure device. Beeld acute ischemie re been uur na procedure. Geen gekend perifeer vaatlijden. FO: 170/85 mmHg 96 bpm reg a fem -/+, 5P’s, geen motorische uitval. => Urgente heelkundige exploratie 15-9-2019

Closure device volledig in het lumen => fogarty, veneuze patch. 15-9-2019

Casus 4 77j, man Axillofemorale bypass rechts Paresthesieën rechter voet, wat kouder gevoel => subacute ischemie FO: rechter voet>vertraagde cap refill, geen femorale pols rechts. Bp- geen motorisch deficit 15-9-2019

Echo duplex: getromboseerde bypass IVDSA ABI rechts 0, links 0.83 Echo duplex: getromboseerde bypass IVDSA 15-9-2019

ABI-waarde post-operatief rechts 0.75 OK: Exploratie proximale en distale anastomose axillofemorale bypass, fogarty embolectomie, hernemen distale anastomose ter hoogte van a prof. ABI-waarde post-operatief rechts 0.75 15-9-2019

Casus 5 79j, man Plotse pijn ter hoogte van het re been Gekende VKF, gestopt met anti-vit K, onverzorgd. FO: a fem+/+, a popl -/+, geen perifere polsen. Kouder been rechts, fors vertraagde cap refill. Sens en mot deficit. 15-9-2019

Urgente arteriografie=> Trombose afc/apf/afs 15-9-2019

Plaatsen trombolysecatheter via 7F introducer, 400000 E urokinase Falen fogarty Plaatsen trombolysecatheter via 7F introducer, 400000 E urokinase 100000 E urokinase + 20000 E heparine over 24u. Controle angio 24u later: afs open, trombose tr tibioper. Herplaatsen catheter distaal. Tweede controle toont geen recuperatie distaal; Bbamputatie. 15-9-2019

Casus 6 80 j, man Toenemende claudicatio, nu rustpijn re OL sinds 1 dag. Nooit gerookt, geen thuismedicatie. FO: Fem +/+. Popliteaal rechts -/+. Goed gekleurde voet rechts. 15-9-2019

Casus 6 => Trombose a poplitea rechts 15-9-2019

BO: bilateraal popliteaal aneurysma, met trombose rechts. Behandeling: P1-P3 bypass 15-9-2019

Acute ischemie lidmaat Plotse occlusie van een arterie: 3 oorzaken: embool, thrombose of trauma aortadissectie !? ischemie van spier, huid en zenuwen langer dan 6h: irreversibel (celnecrose) De 5 p’s Pain eerste teken (cave ischemische anesthesie of neuropathie) Pulselessness aTA (= dorsalis pedis), aTP Palor gaat over in vlekkerige cyanose (niet wegdrukbaar) demarcatie distaler dan occlusie Paresthesia Paralysis ischemie motorische zenuwen OF door spiernecrose (rigor) = onheilspellend (perishing with cold) 15-9-2019

Oorzaken Embool zeer acute symptomatologie origine cardiaal (80-90%) VKF recent AMI synthetische hartklep DVT + patent foramen ovale septische embolen (endocarditis) cardiaal myxoma aneurysma (abdominaal, popliteaal) murale thrombus bij atherosclerose contralateraal been: normale pulsaties mogelijk angiografie: geen collateralen, geen andere atherosclerotische letsels 15-9-2019

Thrombose Triade v Virchow eerder gradueel (dagen) CRF en/of ATCD van atherosclerotisch vaatlijden CVA/TIA, claudicatio/rustpijn, angor, AMI ATCD hart- en/of vaatheelkunde Aneurysma Hypercoagulabiliteit: deshydratatie, acuut hartfalen, stop antiCo Angiografie: collateralen, andere atherosclerotische letsels, calcificaties,… 15-9-2019

Trauma Fracturen en/of luxaties Penetrerend- en stompe traumata Iatrogeen (endovasculair) Intra-arteriële injectie (drugsgebruik) 15-9-2019

Behandelingen Embool anticoagulatie met heparine: damage controle fogarthy thrombectomie dwarse arteriotomie via AFC igv van occlusie onderbeensarterien: denudatie IG poplitea en selectieve fogarthy thrombolyse Peroperatief of gedurende 24 à 72u intra-arterieel, in loco (= in de thrombus) bilaterale ischemie (zadelembool): bilaterale fogarthy iliacale assen conservatief bovenste ledematen: goede natieve collateralisatie onderste ledematen: volledige recuperatie lidmaat binnen 3h  claudicatio 15-9-2019

Thrombose angiografie anticoagulatie met heparine: damage controle fogarthy & thrombolyse revascularisatie (endovasculair of bypass) iliacale occlusie fem-fem axillo-fem (iliaco-femorale) femorale occlusie fem-pop (IG of SG) 15-9-2019

Gevolgen langdurige ischemie Mortaliteit bedraagt 9-25% Fixatie van de thrombus tegen de arteriële wand fogarthy faalt: overbrugging, thrombolyse waarschijnlijk Celnecrose igv paralyse: exploratie spier (bloeding, contractie bij electrische stimulatie)  dood: amputatie / leefbaar: fasciotomie genezing amputatiestomp: aortoiliacale doorgankelijkheid noodzakelijk Compartimentsyndroom fasciotomie Reperfusie-syndroom wat: toxische metabolieten in veneuze circulatie (myoglobine-afbraak/acidose/hyperkaliemie) gevolg: acidose, arrythmia, nierinsufficientie, exitus! hoe: antiarrythmia, bicarbonaten, mannitol/rehydratatie hoe: flebotomie van 300-600cc 15-9-2019

Key points Diagnose acute ischemie op basis van anamnese en klinisch onderzoek Acute ischemie kan ontstaan door trombose of embolie Hart is meest voorkomende emboligene haard; PAD is de meest voorkomende oorzaak van trombose Zo motorische en sensibele uitval is een dringende revascularisatie noodzakelijk Cave compartimentsyndroom 13-25% mondt toch uit in boven-of onderbeensamputatie… 15-9-2019

How to start ‘Endovasculair’ ? Sarah Gallala IUPG 22 maart 2019

Access? a femoralis communis, a radialis: toegangssite selecteren op basis van ingreep > forse calcificaties? Retro- of anterograad? Diameter bloedvaten? Atherosclerotisch occlusief lijden Coiling, chemo-embolisatie Stolling? Wat met asaflow, plavix, sintrom, brilique e.a.? 15-9-2019

Hoe aanprikken? Positionering, aangepaste operatietafel Lokale of algemene anesthesie Punctie a femoralis communis: Pulsaties 15-9-2019

Echogeleid Femurkop Calcificaties 15-9-2019

15-9-2019

Anterieure calcificaties Afwezige pols Hematoom Spelbrekers: Obesitas Littekens Anterieure calcificaties Afwezige pols Hematoom 15-9-2019

Na de ingreep… Manuele compressie vs closure device External compression devices Hefverbod Complicaties: bloeding/hematoom, trombose, reperfusie oedeem, DVT, AV fistel 15-9-2019

15-9-2019