Pijn- en symptoomcontrole bij de palliatieve patiënt Nancy Criel

Het doel van de palliatieve behandeling (pijn- en symptoomcontrole) bestaat er in aan de patiënt bij wie de ziekte onomkeerbaar ongunstig verloopt en uiteindelijk tot de dood zal leiden een maximaal comfort te geven op zowel lichamelijk, psychisch als spiritueel vlak.

Alle principes van palliatieve zorg (medisch, verpleegkundig, sociaal, psychologisch, spiritueel) zijn niet alleen belangrijk in de terminale fase van het ziekteproces maar ook al vroeger in het behandelingstraject en dit vanaf de palliatieve fase.

De principes van symptoomcontrole in deze tekst gelden uiteraard niet alleen voor patiënten met kanker maar ook voor patiënten met andere levensbedreigende aandoeningen zoals gevorderde COPD en ander longlijden, hartfalen, gevorderd nierfalen, ALS, ziekte van Parkinson, CVA…

Frequentste symptomen: pijn zwakte constipatie nausea en braken dyspneu angst verwardheid anorexie depressie incontinentie lymfoedeem huidproblemen schimmels mondproblemen ascites dysfagie hoest

Enkele cijfers: 11 oktober 2004: eerste werelddag tegen pijn 1 op 5 matige tot ernstige pijn 1 op 3 invloed op levensstijl 1 op 4 Belgen heeft chronische pijn

Enkele cijfers: 1 op 4 sterft aan kanker - westen: 4.000.000 patiënten met ernstige kankerpijn - meer dan 50% ernstige pijn, vaak onderbehandeld - pijn bij kanker: door de kanker: 70% door de behandeling: 15% incidenteel (hoofdpijn, kolieken, gastritis,…): 15%

Deel 1: Pijnbestrijding Onderbehandeling van pijn: Onvoldoende op de hoogte zijn van de pijn bij patiënt Gebrekkige (verpleegkundige) observatie Foutieve opvattingen en attitudes rond pijn en -medicatie Gebrek aan kennis over pijn en pijnbestrijding

Definities van pijn: Onaangename ervaring, sensitief en emotioneel Weefselletsel Multidimensioneel Subjectieve ervaring Mac Caffery: “pijn is wat de patiënt zegt dat het is en het treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt”

Total pain (Cicely Saunders) Fysieke pijn Psycho-emotionele pijn Sociale pijn Spirituele pijn -> pijnbehandeling = geïntegreerde pijnbehandeling, multidisciplinair

De vier aspecten van pijn (Ei van Loeser): Pijngedrag Pijn-lijden, pijnbeleving Pijn gewaarwording Nociceptie

Soorten pijn: Acuut en chronisch (> 6mnd) Volgens de oorzaak: - metabool - toxisch - oncologisch - mechanisch, degeneratief - postoperatief - … Volgens de wijze van voorkomen: - intermittent, continu, met opstoten… - zeurend, brandend, stekend, dof, schietend… - al of niet bewegingsgebonden

Soorten pijn: Volgens de aard van het getroffen weefsel: somatische of nociceptieve pijn: bv. botinvasie, spierspasmen, goed gelokaliseerd viscerale pijn of orgaanpijn: bv. orgaaninvasie, gerefereerde pijn, slecht gelokaliseerd neuropatische pijn: bv. zenuwcompressie, plexusinvasie meestal gemengde pijn

Doorbraakpijn Onder doorbraakpijn wordt plotseling optredende tijdelijke, vaak hevige pijn verstaan die optreedt bij bestaande chronische pijnklachten. Doorbraakpijn komt voor bij 50-65% van de patiënten met kanker, duurt gemiddeld 30 minuten en treedt gemiddeld viermaal per dag op. De medicatie die wordt gebruikt voor de behandeling van doorbraakpijn wordt ook wel doorbraakmedicatie of SOS-medicatie genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie types doorbraakpijn: Incident pijn: doorbraakpijn die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt bij bepaalde bewegingen of houdingen End of dose pain: doorbraakpijn die optreedt kort voor de volgende gift van het analgeticum Spontane doorbraakpijn: doorbraakpijn die optreedt zonder aanwijsbare aanleiding

Pijnsensatie t.h.v. hersenschors beïnvloed door: angst depressie, eenzaamheid irritatie, slapeloosheid emotionele problemen voorgeschiedenis sociale context spirituele, existentiële noden

Farmacologische pijnbestrijding Extensief beschikbaar arsenaal medicijnen: Niet-opioïden, opioïden, corticoïden, antidepressiva, anticonvulsiva,… Niet medicamenteuze middelen: Psychologische ondersteuning, radiotherapie, complementaire therapie, fysiotherapie,…

Farmacologische pijnbestrijding: Enkele basisregels: Definieer de pijn zorgvuldig Verklaar de pijnklachten Hou de pijntherapie eenvoudig Blijf de pijn voor

5. Durf morfine te gebruiken 6 5. Durf morfine te gebruiken 6. Zorg voor adjuvantia (= co-analgetica) 7. Stel een realistisch doel 8. Evalueer grondig de resultaten van de pijntherapie 9. Verzorg uw ‘placebo-effect’

3 principes van de WHO: oraal by the mouth kloksgewijs by the clock trapsgewijs by the ladder

De WHO analgetische ladder: Trap 1: de niet-opioïden Acetylsalicylzuren (Aspirine, Aspegic), paracetamol (Dafalgan, Perdolan) NSAID (Brufen retard, Voltaren) Plafondeffect Trap 2: de zwakke opioïden Codeïne (Dafalgan codeïne, Perdolan codeïne) Tramadol (Contramal, Tradonal, Tramadol, Temgesic, Valtran) Buprenorfine (Transtec) Trap 3: de sterke opioïden Morfine, diamorfine (magistrale bereiding1,5 x sterker) Hydromorfone (7,5 x sterker), oxycodone (1,5 x sterker), fentanyl (100 x sterker) Geen plafondeffect

De WHO analgetische ladder: Starten met trap 1, opbouwen naar trap 2, naar trap 3 Nieuwe visie binnen PZ: trap 2 overslaan Combinaties: Trap 1 + adjuvans Trap 2 + trap 1 + adjuvans Trap 3 + trap 1 + adjuvans Nooit trap 2 + trap 3: competitie µ-receptoren

Morfinetherapie: Toedieningswijzen: Equivalentietabel: Per oraal Rectaal Subcutaan (ook medicatiepomp) Intraveneus (ook PAC) Anesthesie: epiduraal, intrathecaal Equivalentietabel: 1 PO = 1 rectaal = ½ SC = 1/3 IV

Morfinetherapie: Kortwerkende producten: werken 4u Morfine HCL 10mg, 20mg, 30mg - Oramorph 20mg/ml - morfinesiroop Palladone IR 1,3 mg en 2,6 mg, Oxynorm instant 5mg, 10mg, 20mg, Oxynorm ampulles, (MS Direct 10mg) Opstart of bij doorbraakpijn (1/6 dagdosis) Langwerkende producten: werken 12u MS Contin 10mg, 30mg, 60mg, 100mg Palladone SR 4mg, 8mg, 16mg, 24mg (hydromorfone – minder bijwerkingen) Oxycontin 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 80mg (oxycodone – ook neuropatische pijn) Nooit pletten! Palladone SR = capsule, kan geopend worden

Transdermale ‘morfine’= fentanyl Wisselen pleister om de 72u Matrixsysteem Wat bij accidentele verwijdering? Omschakelen van pleister naar andere toedieningsvorm? Doorknippen? Minder titreerbaar, dus moeilijk te hanteren bij palliatieve patiënt Minder obstipatie? Minder nausea en braken? Bijvoorbeeld: Durogesic 12,5 µg tot 100µg, Matrifen, Fentanyl Sandoz Transtec : pleister vervangen om de 96 u! (= Buprenorfine) Kortwerkende: Effentora (smelttablet), Abstral SL, Instanyl (neusspray) : duur!

Conversie 1:5 1:1,5 1:100 1:75 Palladone® Oxycontin® Durogesic® dosis mg/24u equivalent morfine (mg) p.o. equivalent morfine/24u (mg) p.o. conversie-factor Palladone® hydromorfone 2 x 4 mg [4,8,16,24 mg] 8 2 x 20 40 1:5 Oxycontin® oxycodone 2 x 10 mg [5,10,20,40,80 mg] 20 2 x 15 30 1:1,5 Durogesic® fentanyl 25 µg/u [12,25,50,75,100 µg/u] 0,6 60 1:100 Transtec® buprenorfine 35 µg/u [35,52.5,70 µg/u] 0,84 1:75 PM,25,504,2011

Nevenwerkingen morfine: Obstipatie Nausea en braken Slaperigheid, sufheid, vertigo Confusie, hallucinaties, nachtmerries Euforie Urineretentie Multifocale myocloniën Xerostomie

Morfine-intolerantie: minder dan één procent blijvend braken psychotische symptomen onhoudbare jeuk R/ OPIOID ROTATIE naar andere vorm van opioïden bv. Oxycodone, Hydromorfone, fentanyl

Opioïd geïnduceerde hyperalgesie Men spreekt van opioïd geïnduceerde hyperalgesie indien toediening van opioïden leidt tot hyperalgesie en toename van pijn. Dit kan zowel optreden bij zeer hoge doseringen of snelle dosisverhoging. Symptomen: uitgesproken allodynie en vaak ook myocloniën

Adjuvantia of co-analgetica Verhogen het effect van de pijnstillers Neutraliseren neveneffecten van de pijnstillers Slaapmiddelen (Temesta, Loramet, Nozinan, midazolam SC) Laxantia (Duphalac, Movicol, Laxoberon, Forlax) Corticoïden (Medrol, Aacidexam SC, magistrale bereiding siroop) NSAID’s (Brufen retard, Taradyl SC) – maagprotectie! Anxiolitica (Xanax, midazolam SC) Antidepressiva en anti-epileptica (Redomex diffucaps, Tegretol, Lyrica, Neurontin) Neuroleptica (Haldol) Anti-spasmotica (Buscopan)

Voorbeelden: Botpijn: combinatie van puur analgeticum met NSAID als co-analgeticum. Ook eventueel combinatie met corticoïden. Eventueel ook bisfosfonaten (Zometa) of denosumab (Xgeva). Indicatie voor radiotherapie of radionucliden evalueren.

Neuropatische pijn: reageert minder goed op de klassieke analgetica. Bij schietende pijnen starten met anti-epileptica zoals Tegretol 3 x 200 mg à 3 x 400 mg per dag, of Neurontin 3 x 400 mg à 3 x 1200 mg per dag, of Lyrica 2 x 75 mg à 2 x 600 mg per dag. Bij oppervlakkige brandende pijn starten met Redomex diffucaps 25 mg ’s avonds en zo nodig opdrijven naar 50 of 75 mg.

Andere pijnbehandelingen: 1. Antalgische radiotherapie bv. Pijn door botmetastasen Pijn door tumorinvasie in zenuwplexus (Obstructies van luchtwegen) (Bloedende tumoren) 2. Palliatieve hormoontherapie 3. Palliatieve chemotherapie 4. Complementaire therapieën Afleiding, massage, relaxatie, koude of warmtetherapie…

Deel 2: symptoomcontrole Niet alleen pijn maar ook andere symptomen kunnen de kwaliteit van leven in de palliatieve en terminale fase verminderen.

Gastro-intestinale klachten Mondproblemen Nausea en braken Hik Diarree Halitosis Anorexie-cachexiesyndroom

Gastro-intestinale klachten 1. Mondproblemen Mucositis: magistrale cocktail R/ Dexamethasone 80 mg Xylocaïne 400 mg Na CMC 2 g Nystatine 1 flacon Propyleenglycol 15 ml Aqua ad 500 ml Aften

Gastro-intestinale klachten Candida Albicans : witte vlekken, vooral aan de zijkant van de mond R/ Diflucan 50mg/5ml 2x/dag

Gastro-intestinale klachten 2. Nausea en braken: Nausea komt bij 60% van de terminale kanker patiënten voor, braken 30% Oorzaken: Tumor (obstructie, intoxicatie,…) Intracraniële overdruk Pijn Obstipatie Medicatie Metabool, nierinsufficiëntie, uremie Maagirritatie

Gastro-intestinale klachten Behandeling: gastro-intestinale werking verbeteren: Primperan, Motilium wanneer oorzaak niet te verhelpen is: centraal werkende anti- emetica bv. de neuroleptica: Haldol anti-oedeemtherapie: corticoïden bij obstructie: Sandostatine, corticoïden in overleg met patiënt maagsonde plaatsen (uitzonderlijk)

Gastro-intestinale klachten 3. Hik Oorzaken Diafragmaspasmen tgv tumor thv centraal zenuwstelsel of thv nervus phrenicus bij slokdarm- of bronchuscarcinomen Prikkeling van de nervus vagus Afwijkingen van centraal zenuwstelsel => Neuroleptica bv. Haldol 5 mg SC (ev. continu via medicatiepomp) of Largactil 25mg/5ml IM

Gastro-intestinale klachten 4. Obstipatie Veroorzaakt hinder en onrust bij terminale patiënt Oorzaken: Vernauwd darmlumen Deshydratatie, braken, onvoldoende vochtinname Verminderde mobiliteit Medicatie bv. pijnstillers => laxativa. Geen extra vezels!

Gastro-intestinale klachten 5. Diarree Combinatie voedingsfactoren en medische complicaties Cave overloopdiarree! Volgens oorzaak Barexal, Imodium, aanpassing voeding Sandostatine

Gastro-intestinale klachten 6. Halitosis Oorzaken: Slechte mondhygiëne Bloedend tandvlees bv. tgv infectie Infecties of tumoren van neus en sinussen Maagkanker Zwaar leverlijden ! Sociale impact! Goede mondhygiëne, mondspoeling Antibiotica: Flagyl 500mg 3x/dag PO of rectaal bij anaërobe kiemen

Gastro-intestinale klachten 7. Anorexie-cachexiesyndroom Anorexie = zonder eetlust, cachexie = slechte conditie Gestoord metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten Oorzaak: circulatie humorale factoren Patiënt die blijft vermageren ondanks het feit dat die nog eet Hyperalimentatie? Corticoïden? Psychologische ondersteuning!

Pulmonaire klachten Dyspnoe Hoest Doodsreutel

Pulmonaire klachten Dyspnoe = subjectieve ervaring, het gevoel geen lucht te hebben, te stikken Oorzaken: Longtumoren Hartdecompensatie COPD Massief ascitesvocht Angst …

Pulmonaire klachten Gevoel dyspnoe wegnemen Goede rechtzittende houding Rustige omgeving, frisse lucht Angstreductie, eventueel medicamenteus Medicatie: Morfine 5mg SC of continu via medicatiepomp Zuurstoftoediening?

Pulmonaire klachten 2. Hoest Oorzaken: - bronchiale compressie (prikkelhoest) - pneumonie - pleuravocht - slikstoornissen Medicatie om hoestprikkel te onderdrukken: Bronchosedal 10cc, morfine 5mg SC (ev. continu via medicatiepomp) Mucolytica: Lysomucil 600 mg BT Antibiotica? Luchtvochtigheid, tapotage, ademhalingsoefeningen

Pulmonaire klachten 3. Doodsreutel Oorzaak: Spierzwakte van de keel Afwezigheid van hoest Accumulerend speeksel en sputum in de keel Longoedeem Ademen door opgestapelde secreties geeft specifieke geluid van doodsreutel. Dit symptoom is hinderlijk voor de naastbestaanden, niet voor de patiënt

Pulmonaire klachten Aanpak: => vochtbeperking => medicatie: Scopolamine 0,5 mg SC, Buscopan 5mg IM (ev. continu via medicatiepomp) => longoedeem: Lasix IM => aspireren als grote uitzondering! => informatie!

Urologische problemen Blaasontsteking: antibiotica Instabiele blaas met pollakisurie en incontinentie: reageert meestal goed op Ditropan. Blaasretentie met pijn door overvulling en met overloopincontinentie. Vaak onrust! Is meestal een indicatie voor sonderen. Blaasspasmen met continue mictiedrang: worden behandeld met spasmolytica zoals Buscopan Steeds moet er aan gedacht worden dat belangrijke overvulling van het rectum ook compressie van de blaas veroorzaakt met persisterende mictiedrang

Dermatologische problemen Jeuk Oorzaken: - droge huid - nierinsufficiëntie - leverinsufficiëntie Symptomatische behandeling: Medicatie: Xyzall 5 mg PO, Phenergan 1mg/ml IM Cholestatische jeuk: Questran Gebruik van olie, vette zeep, menthol (bv. in dermalotion)

Neuro-psychologische problemen Slapeloosheid = subjectieve beleving veroorzaakt irritatie, energieverlies, toename pijn,… Oorzaken: - fysische oorzaken - angst (voor donker, nachtmerries, piekeren, delier,…) slaapmedicatie, antidepressiva, anxiolyticum

Rustige omgeving, informatie, vriendelijkheid,… Neuroleptica: Haldol 2. Angst, verwardheid Oorzaken: Cerebrale aantasting door bv. tumor of hersenmetastasen Electrolytenstoornissen Medicatie Urineretentie Pijn, uitputting Metabole stoornissen, infecties (hoge koorts) Rustige omgeving, informatie, vriendelijkheid,… Neuroleptica: Haldol Anxiolitica: Xanax, midazolam

3. Convulsies Voor onderhoudsbehandeling verder anti-epileptica zoals Diphantoine, Depakine of Keppra Corticoïden bij intracraniële overdruk midazolam via medicatiepomp indien PO niet meer lukt

Terminale onrust = het delirium van de laatste levensdagen Kenmerken: Agitatie, onrust Gestoord bewustzijn Spiertrekkingen Geagiteerd roepen Andere redenen van onrust uitsluiten Wordt medicamenteus behandeld (midazolam, palliatieve sedatie)

Terminale vermoeidheid = tweede in de rij van hinderlijke symptomen = extreme vermoeidheid die niet overgaat door rust of slaap Oorzaken: Ziekteproces op zich in al zijn facetten (total pain) Behandeling Progressie van de ziekte indien geen behandeling meer Zorg plannen Informatie geven

Terminale dehydratatie = vermindering van lichaamsvocht en storing elektrolyten In de terminale fase eerder voordelen dan nadelen: Verminderde productie van urine, maagdarmvocht, pulmonaire secreties Minder oedeem: minder druk rond tumor, minder pijn Analgesie Lethargie tot coma Vochttoediening is in terminale fase niet zinvol Wel: goede mondhygiëne (dorstgevoel!) Psychologisch aspect!

Vragen? Meer info: www.pallialine.be