De gedisloceerde midschacht claviculafractuur Fixeren of niet? Sarah Woltz 03 APRIL 2018

Even voorstellen…

Promotie Proefschrift: Clavicular Fracture Treatment: choices and challenges Promotor: Prof Inger Schipper Dinsdag 22 mei 15:00 Academiegebouw Leiden

Disclaimers Onbelicht: intramedullaire fixatie

Take home message: bij claviculafracturen… … is er niet één superieure behandeling … wordt de behandeling afgestemd op de patiënt… met de patiënt!

Claviculafracturen zijn meestal midschacht gedisloceerd Incidentie: 2-4% van alle fracturen Kihlström C, Möller M, Lönn K, Wolf O. Clavicle fractures : epidemiology , classification and treatment of 2 422 fractures in the Swedish Fracture Register ; an observational study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(82):1-9. doi:10.1186/s12891-017-1444-1.

Robinson classificatie

Typische dislocatie

AP-röntgenfoto

Het belang van een 2e opname: 15-40gr tilted view

Historisch: altijd conservatief Hippocrates, 400 BC: “A fractured clavicle, like all other spongy bones, gets speedily united” Rowe, 1958: 690 patiënten Nonunion: 0.8% cons vs 4.6% operatief Charles Neer, 1960: 2235 patiënten Nonunion: 0.1% cons vs 3.7% operatief

Of is operatief toch beter? Hill, 1997: 52pt na 3 jaar 15% nonunion 31% symptomen Risicofactor: ≥20mm verkorting Nowak, 2004: 208pt na 10 jaar 7% nonunion 46% symptomen: pijn, cosmetisch bezwaar Risicofactor: dislocatie (geen botcontact)

Eerste RCT: Minder nonunion en betere functie na plaatfixatie armfunctie Operatief 3.2% vs conservatief 14.3% p = 0.042 (n=111) DASH score Constant score Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007;90:2:1-8.

Trend Routinematig opereren indien: Effect functie? Complicaties? dislocatie ≥ 1 schachtbreedte verkorting ≥ 2cm Effect functie? Complicaties? Het idee voor de sleuteltrial…

RCT 160 patiënten met gedisloceerde midschacht claviculafractuur methoden uitkomstmaten Randomisatie voor sling of plaatfixatie Follow-up: 6 weken, 3 maanden, 1 jaar Loss to follow-up (non-union): 3.8% 2 operatief / 4 conservatief Nonunion Functie (Constant Score, DASH Score) Symptomatische non-union Secundaire operaties Tevredenheid cosmetiek Kwaliteit van leven (SF-36)

Nonunion significant minder na plaatfixatie   Plaatfixatie n=84 (%) Conservatief n=70 (%) p-waarde Nonunion 2 (2.4) 15 (21.4)  <0.0001 Symptomatische nonunion 1 (1.2) 9 (12.9) 0.006 NNT: 5.3 1x plaatfalen na 9 maanden, vosm en nonunion conservatief 1x spontane refractuur na vosm > sec fixatie

Geen verschil in aantal secundaire operaties  Reden voor secundaire operatie Na plaatfixatie n=84 (%) Na conservatieve behandeling n=70 (%) P-waarde Complicaties 9 (10.7) 11 (15.7) 0.47 Nonunion 1 (1.2) 9 (12.9)   Malunion 1 (1.4) Infectie 2 (2.4) Plaatfalen 6 (7.1) Neurologische complicaties Verwijderen plaat 14 (16.7) Totaal (alle) 23 (27.4) 12 (17.1) 0.18

Geen verschil in armfunctie Constant score Dash score

Fysieke kwaliteit van leven alleen kort na operatie beter Fysieke Qol Mentale qol *

Geen plek voor routinematig opereren! plaatfixatie Conservatieve behandeling Kleinere kans op nonunion Veel complicaties (11% sec operatie) Armfunctie goed Nonunion grootste risico Secundaire operaties in 16% Armfunctie (ook!) goed Woltz S, Stegeman SA, Krijnen P, et al. Plate Fixation Compared with Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures. JBJS 2017:106-112.

Intussen in de wereld…

Nonunion significant minder na plaatfixatie 1.2% vs 16.5% Secundaire plaatfix voor nonunion: 2/3 in beide groepen

Secundaire operaties gelijk in beide groepen 17% vs 17%

Sec operaties vaker na conservatieve behandeling na exclusie vosm 7% vs 16%

Constant Score marginaal beter na operatie

DASH Score marginaal beter na operatie

Nog steeds voor- en nadelen… Minder nonunion en symp nonunion na plaatfixatie Plaatfixatie verkleint kans op sec operaties niet Functie na 1 jaar lijkt wat beter na plaatfixatie Discussie Verschil in functie 5 pt (klinische relevantie?) Functiescores inclusief nonunions Kleinere studies bijna geen complicaties

Tevredenheid en functie 4.5 jaar na de Sleuteltrial methoden uitkomstmaten Alle patiënten van de Sleuteltrial telefonische follow-up vragenlijst Inclusie 40 operatief : 39 conservatief Mediane FU 4.5 jaar (34-79 mnd) Tevredenheid met behandeling / cosmetiek / armfunctie Restklachten Impact van restklachten Beperkingen in dagelijks leven Voorkeur behandeling

Geen verschil in tevredenheid… … Met gehele behandeling … met armfunctie

Maar de schouder is mooier na plaatfixatie

De helft heeft na jaren nog klachten Plaatfixatie (n=40) Conservatieve behandeling (n=39) p-waarde Restklachten*, n (%) 22 (55) 17 (41) 0.26 Pijn 9 (22.5) 9 (23.1)   Spierzwakte 2 (5) 6 (15.4) Tintelingen 1 (2.5) 1 (2.6) Stijfheid 2 (5.1) Anders 4 (10) 3 (7.7) *Sommige patiënten hadden meer dan één restklacht

Meer beperkingen na conservatief Plaatfixatie (n=40) Conservatieve behandeling (n=39) p-waarde Restklachten, n (%) 22 (55) 17 (41) 0.26 Impact van klachten 4.4 4.6 0.80 Beperkingen in dagelijks leven, n (%) 3 (7.5) 10 (25.6) 0.04  

Plaatfixatie (n=40) Conservatieve behandeling (n=39) p-waarde Restklachten, n (%) 22 (55) 17 (41) 0.26 Impact van klachten 4.4 4.6 0.80 Beperkingen in dagelijks leven, n (%) 3 (7.5) 10 (25.6) 0.04 Perceptie van incompleet herstel, n (%) 21 (53) 21 (54) 1  

Plaatfixatie (n=40) Conservatieve behandeling (n=39) p-waarde Restklachten, n (%) 22 (55) 17 (41) 0.26 Impact van klachten 4.4 4.6 0.80 Beperkingen in dagelijks leven, n (%) 3 (7.5) 10 (25.6) 0.04 Perceptie van incompleet herstel, n (%) 21 (53) 21 (54) 1 Voorkeur zelfde behandeling 35 (88) 16 (41) <0.001  

Kortom… De helft heeft nog klachten en krijgt nooit meer de oude schouder terug Cosmetiek beter na operatieve behandeling Meer fiducie in operatieve behandeling Belang managen van verwachtingen!

En nu…? Routinematig opereren lijkt niet geïndiceerd Indicatie voor operatie baseren op: Risicofactoren (patiënt-, fractuur- en technisch gerelateerd) Voorkeur patiënt (gedeelde besluitvorming / shared decision making)

En nu…? Routinematig opereren lijkt niet geïndiceerd Indicatie voor operatie baseren op: Risicofactoren (patiënt-, fractuur- en technisch gerelateerd) Voorkeur patiënt (gedeelde besluitvorming / shared decision making)

Shared decision making (SDM)

SDM heeft positieve gevolgen Shay, et al. Med Decis Making, 2015. Joosten, et al. Psychother Psychosom, 2008.

SDM is de patiënt óók aan het woord laten Expliciet melden dat er een keuze gemaakt moet worden Opties en voor- en nadelen bespreken Arts probeert voorkeuren helder te krijgen Beslissing nemen incl ‘preference diagnosis’ Dus níét alles uitleggen en patiënt laten kiezen! Stiggelbout et al. Patient education and counseling 2015

Bezwaren Tijdrovend Geen pre-existente arts-patiënt relatie Verschillende artsen/specialismen betrokken

Wordt SDM in de huidige praktijk toegepast? Vragenlijsten bij 50 patiënten met midschacht gedisloceerde claviculafractuur Onderzoeksvragen: In welke mate vinden patiënten dat ze betrokken worden bij de behandelkeuze voor hun claviculafractuur? Wat is de rol die patiënten graag zouden willen in de beslissing? Woltz, Krijnen, Meylaerts, Pieterse, Schipper. Shared decision making in the management of midshaft clavicular fractures: Nonoperative treatment or plate fixation. Injury 2017

Mate van SDM scoort redelijk hoog Gemiddelde: 74 (SD 23)

Patiënt heeft in 32% niet de rol van zijn voorkeur   Gewenste rol, n (%) Totaal Autonoom Gedeeld Passief Daadwerke-lijke rol, n (%) 12 (24) 5 (10) 2 (4) 19 (38) 1 (2) 10 (20) 4 (8) 3 (6) 17 (34) 18 (36) 15 (30) 50

Er is ruimte voor verbetering Mate van gedeelde besluitvorming vrij hoog (74/100) Echter 18% scoort <50 32% incongruentie tussen gewenste en daadwerkelijke rol Patiënt rapporteert vaak hoger dan de arts

Traumachirurgen weten slecht wat SDM inhoudt Survey onder 112 traumachirurgen: “Wat verstaat u onder SDM?” -> 27% incorrecte definitie 86% vindt SDM (zeer) relevant voor goede zorg door traumachirurg 62% problemen bij toepassen SDM

Meer training nog voor artsen Beslishulp

Take home message Niet één evident superieure behandeling Behandeling afstemmen op patiënt… in samenspraak met patiënt!

Risicofactoren voor falen behandeling Risicofactor falen conservatieve behandeling Risicofactor falen operatieve behandeling Aangetoond: Verplaatsing Mogelijk (maar niet zeker aangetoond): Roken Comminutie Hogere leeftijd Geslacht (vrouw) Verkorting Geslacht (vrouw) (OR 2.2 nonunion) Comorbiditeiten / diabetes Roken Drusgebruik Eerdere schouder operaties Leeftijd > 55jr Alcohol >15EH/wk Niet-voorgevormde plaat; pt <175m (risico vosm) Jørgensen et al. Int Orthop. 2014 Leroux et al. JBJS 2014; Schemitsch et al. JOT 2015

Dislocatie enige zekere risicofactor nonunion Fractuurkenmerken comminutie / verkorting geen zekere risicofactoren voor nonunion Leeftijd, vrouw, roken lijken risicofactoren voor falen beide behandelingen