Does endometrial scratching in women with implantation failure after a first IVF/ICSI cycle lead to lower costs due to a reduction in the number of subsequent IVF/ICSI cycles needed to achieve a live birth?

Introductie Embryo implantatie: ± 25-30% van embryo transfers 2 reviews: scratching gunstig effect Nastri: RR 1.42 (1.08 – 1.82) Panagiotopoulou: Geen meta-analyse Eigen analyse: live birth rate OR 1.85 (1.14 – 2.98) Heterogeniteit Panagiotopoulou kon geen meta-analyse doen i.v.m. te veel heterogeniteit. Heterogeniteit: in studiepopulatie (1e IVF vs 8e IVF), methode (meesten: pipelle, sommigen Novak curette), timing (folliculair, luteaal, beide) Nastri CO, Lensen SF, Gibreel A, Raine-Fenning N, Ferriani RA, Bhattacharya S, Martins WP. Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2015;22:3:CD009517. Panagiotopoulou N, Karavolos S, Choudhary M. Endometrial injury prior to assisted reproductive techniques for recurrent implantation failure: a systematic literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;193:27-33.

Doel SCRaTCH-1: Endometrium scratch implantatie falen gunstig effect op live birth rate? SCRaTCH-2, o.a.: Verschillen in RNA profielen?

Studie opzet Multicenter RCT (2e en 3e lijn) Gerandomiseerd 900 vrouwen, 450 per arm Gerandomiseerd Niet-geblindeerd Uitkomst: Live birth rate na verse ET Met kosten-effectiviteits analyse

Randomisatie SCRaTCH studie 1e volledige IVF/ICSI cyclus Klinische zwangerschap Implantation failure na terugplaatsing van t.m. 1 embryo (vers of cryo) Randomisatie SCRaTCH studie Geen scratching Scratching 2e IVF/ICSI cyclus (Primaire uitkomst: doorgaande zwangerschap met levend geboren kind na 2e IVF/ICSI cyclus) 12 maanden follow-up

Inclusie criteria 1. Vrouwen 18-43 jaar 2. Implantatie falen: géén klinische zwangerschap na volledige 1e IVF/ICSI cyclus, waarbij ≥1 embryo transfer (vers of cryo) In 1e IVF/ICSI cyclus 0 embryo transfers, en na 2e IVF/ICSI cyclus met ≥1 embryo transfer géén klinische zwangerschap 3. Plannen een 2e resp. 3e volledige IVF/ICSI cyclus 4. Primaire / secundaire infertiliteit 5. Normaal cavum op transvaginale echo 6. Ondertekend informed consent 2. Er is inderdaad heterogeniteit in de groep met 1 volledige gefaalde ART cyclus: de één zal meer ET’s gehad hebben dan de ander. Er is echter voor een pragmatische aanpak gekozen i.v.m. het maximaal aantal vergoedde IVF/ICSI cycli, daarom is er gekozen voor inclusie na één volledige gefaalde cyclus waarbij er ten minste één ET geweest moet zijn. Dit mag zowel vers als cryo (bijv bij freeze all ivm OHSS) zijn.

Exclusie criteria 1. Infecties in bekken / onderbuik in VG 2. Verhoogd risico op intra-abdominale infectie t.g.v. darm operaties (bijv. m. Crohn of colitis ulcerosa) 3. Endometriose graad 3 of 4 4. Keizersnede met niche vorming in VG 5. Onbehandelde hydrosalpinx 6. Endometrium scratch in VG 7. Meno-metrorrhagie 8. Eiceldonatie 9. PGD 10. Medische contra-indicatie voor IVF/ICSI 11. Onbehandelde endocriene stoornissen 4. Als er in de reguliere IVF work-up een niche (geen minimum afmetingen) werd gezien dan is dit een exclusie criterium; er hoeft dus géén extra diagnostiek verricht te worden om een niche aan te tonen/uit te sluiten. Een keizersnede is dus niet per definitie een exclusiecriterium. 6. Hiermee wordt gedoeld op een biopsie met als doel de implantatie te verbeteren. Een slijmvliesbiopt dat niet als doel had om implantatie te bevorderen is dus geen probleem. 7. Meno-metrorrhagie is een exclusiecriterium omdat dit een indicatie is voor hysteroscopie. Een hysteroscopie vlak voor de tweede cyclus kan de resultaten vertroebelen. 11. Als 1e cyclus onbehandelde endocriene stoornis maar nu wel goed ingesteld dan gewoon mee laten doen. American Society of Reproductive Medicine, gradering van endometriose https://www.asrm.org/BOOKLET_Endometriosis/ Nichevorming: spotting / postmenstrueel bloedverlies

Planning SCRaTCH-1 5-10 dagen vóór verwachte menstruatie In natuurlijke of OAC-cyclus Per centrum: 2-3 ervaren en toegewijde artsen NB Niet zwanger tijdens scratch! Evt uitloop naar LH-piek +5 of +8 dagen mag als het lastig is in te plannen. Scratch wordt gedaan in de natuurlijke cyclus, dus géén pil-cyclus. Degenen die de scratch doen moeten i.i.g. bekwaam zijn in het afnemen van biopten. ‘niet zwanger’  anamnestisch. Er hoeft geen zwangerschapstest gedaan te worden.

Voorbereiding Steriel werkblad Steriel speculum, deppertang, kogeltang z.n. Betadine, gaasjes Biopsiecatheter Steriele handschoenen - Cumulatief levend geborenen na 12 mnd is dus ook inclusief bijv een 3e ART cyclus

Scratching Navragen: niet zwanger? Cervix a vue: desinfecteer met betadine Biopsiecatheter tot fundus Negatieve druk Langzaam, al draaiend, terugtrekken gedurende 1-2 minuten Één beweging! - Cumulatief levend geborenen na 12 mnd is dus ook inclusief bijv een 3e ART cyclus

Na de scratch VAS-formulier TC 1 week Verrichting kan geregistreerd worden als: 337190A VRW.GESL.ORG- ASPIRATIE OF MICROCURETT.-ENDOMETRIUM BRUSH’

Beide groepen – na de scratch Standaard IVF/ICSI behandeling met verse en cryo terugplaatsing Zwanger? Echo bij 7 en 10-12 weken amenorrhoeduur

Beide groepen - Follow-up Zwanger <12 maanden “Vragenlijst uitkomst zwangerschap” toesturen rond á terme datum Niet zwanger na 12 maanden Indien bekend: gegevens uit EPD gebruiken voor eCRF Indien buiten beeld: TC om beloop uit te vragen A.d.h.v. “Checklist 12 maanden FU” Dus: alleen de zwanger geraakte vrouwen dienen een vragenlijst in te vullen Van de overige patienten wordt het verdere beloop uit het EPD gehaald Alleen als de patienten niet meer in behandeling zijn wordt er gebeld naar patiënt om het beloop uit te vragen aan de hand van een checklist met vragen.

Vraag één van de contactpersonen! Bij twijfel… Vraag één van de contactpersonen!

Contactpersonen Nienke van Hoogenhuijze n.e.vanhoogenhuijze@umcutrecht.nl 088-7559649 Helen Torrance h.torrance@umcutrecht.nl 088-7551443 Frank Broekmans f.broekmans@umcutrecht.nl 088-7551401 Algemeen e-mail adres scratchstudie@umcutrecht.nl http://www.studies-obsgyn.nl/home/page.asp?page_id=1656

Review van de literatuur