Neonatale cholestase Herhalingscursus Kindergeneeskunde 28.09.16 Kinder-MDL UMCG Bert Holvast, fellow kinder-MDL

Onderwerpen Klinische presentatie Belang vroege diagnostiek Diagnostische stappen Flow-chart diagnostiek 2e/ 3e lijn

Presenting Symptom Icterus Ontkleurde ontlasting Bloeding/ hematoom - controle stolling - bilirubine totaal/ direct, relatie met vit K deficiëntie

Pathofysiologie Bilirubine metabolisme Galzouten - kringloop Robbins – Pathology 8E

Wanneer evaluatie icterus? I.g.v. icterus bij ≥ 3 weken oud, babyzietgeel.nl  lab: totaal en geconjugeerd bilirubine NB: Transcutane bilirubine meting: geen onderscheid geconjugeerd/ ongeconjugeerd. Cholestatische icterus: geconjugeerde bilirubine >20% A priori kans ongeconjugeerde borstvoedingsicterus >> cholestatische icterus.

Belang vroege diagnostiek Spoedige diagnose galgangatresie Vermindering vitamine K afhankelijke bloedingen Interventie voeding/ groei

Galgangatresie Hoge verdenking bij combinatie van: cholestatische icterus ontkleurde ontlasting hoog GGT cholestase

Belang vroege diagnostiek: outcome bij galgangatresie De Vries, J Pediatr 2012 NB: centralisatie  alleen in UMCG Kasai procedure

Ontlasting Kleurenkaart Proef in Groeigids (GGD/ CB) regio Amsterdam “Ontkleurd” Normaal babyzietgeel.nl

DD neonatale cholestase Structureel o.a. galgangatresie, choledochuscyste Metabool o.a. A1AT deficiëntie Infectieus o.a. CMV Endocrien hypothyreoïdie, hypocortisolisme Genetisch/ syndromaal o.a. Alagille, progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC) Vasculair Excessieve hemolyse Neoplastisch Toxisch Overig/ Ideopathisch

Neonatale icterus, belaste VG In DD ook: TPV gerelateerde cholestase (Post) Sepsis gerelateerde cholestase (Post) Ischemisch diagnostiek: maatwerk KMDL

Neonatale icterus, blanco VG Icterus ≥ 3w Bili tot/ dir (GGT) Cholestatische icterus Stolling z.n. Vit K i.v. Kleur ontlasting 2e lijn KMDL UMCG: 3e/4e lijn

Diagnostiek + Behandeling Functie: Stolling, Albumine Diagnostiek Etiologie: Algemeen ASAT, ALAT, GGT, AF, BB + dif., Infectieus CMV PCR urine, TORCHES, PCR neusspoelsel Metabool A1AT, hielprikscreening, NH3 Endocrien Cortisol, TSH/ FT4 Structureel Echo lever Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor Therapie Stolling: bij PT ↑2 mg vitamine K i.v. Voeding: evt. sondevoeding Vitamines: (A,D,E,) K

Plaats HIDA scan, ERCP, cholangiogram Scintigrafie, opname hepatocyten, secretie galwegen Voor aantonen galgangatresie onvoldoende geschikt. ERCP: Risico op complicaties aanzienlijk, technisch en logistiek zeer moeilijk: derhalve niet als diagnostische stap. Cholangiogram: Niet vóór operatie. Wordt evt. peroperatief door chirurg verricht bij twijfel aan diagnose galgangatresie.

Wel: leverbiopt “kort door de bocht” Neonatale cholestase met ontkleurde ontlasting en * Na uitsluiten - A1AT deficiëntie - hypocortisolisme/ -thyreoïdie - structurele afwijkingen op echo lever * Geen aanwijzingen syndroom van Alagille NB: in de praktijk meer maatwerk

Neonatale icterus, blanco VG Icterus ≥ 3w Bili tot/ dir (GGT) Cholestatische icterus Stolling z.n. Vit K i.v. Kleur ontlasting 2e lijn Algemeen ASAT, ALAT, GGT, AF, Albumine, BB + dif., Infectieus CMV PCR urine, TORCHES, PCR neusspoelsel Metabool A1AT, hielprikscreening, NH3 Endocrien Cortisol, TSH/ FT4 Structureel Echo lever Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor KMDL Vitamine suppleties: (A,D,E,) K Leverbiopt UMCG: 3e/4e lijn

Leverbiopt Onder narcose Echo punctieplaatsbepaling/ echogeleid

Leverbiopt Normaal leverbiopt Tekenen galgangatresie in biopt: Galweg proliferatie (ductulaire reactie) Fibrose Cholestase

Genenpanel cholestase Genenpanel: 45 genen, o.a. Syndroom van Alagille Progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC) 1 t/m 4 Metabool O.a. m. Wilson, galzuursynthesestoornissen, Niemann-Pick type C Niet alleen gericht op neonatale cholestase Liefst trio analyse: vader/ moeder/ kind Uitslag 2-3 mnd

Neonatale icterus, blanco VG Icterus ≥ 3w Bili tot/ dir (GGT) Cholestatische icterus Stolling z.n. Vit K i.v. Kleur ontlasting 2e lijn Algemeen ASAT, ALAT, GGT, AF, Albumine, BB + dif., Infectieus CMV PCR urine, TORCHES, PCR neusspoelsel Metabool A1AT, hielprikscreening, NH3 Endocrien Cortisol, TSH/ FT4 Structureel Echo lever Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor KMDL Vitamine suppleties: (A,D,E,) K Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor Echo lever + punctieplaats Leverbiopt Evt. cholangiogram/ Kasai Evt. consult klinische genetica + leverpanel UMCG: 3e/4e lijn

Samenvatting Belang herkenning vroege neonatale cholestase icterus bij ≥3 weken oud: lab Diagnostiek + behandeling: samenwerking 2e en 3e lijn tijdig overleg plaats leverbiopt en genenpanel in work-up

Bronnen Neonatale cholestatische icterus, richtlijnen afdeling Neonatologie Universitair Medisch Centrum Groningen babyzietgeel.nl