Maartje Schouwenburg, HAIO jaar 2 VUmc NHG-Wetenschapsdag, 8 juni 2018 Heeft het tijdstip van spiraal plaatsing na de bevalling invloed op het perforatie risico? Maartje Schouwenburg, HAIO jaar 2 VUmc NHG-Wetenschapsdag, 8 juni 2018

Dagelijkse praktijk vs richtlijn In huisartsenpraktijk stage jaar 1: 3 baarmoederperforaties na plaatsing spiraal in afgelopen 5 jaar In alle gevallen bij vrouwen <12 weken postpartum Daarom richtlijn in die praktijk aangepast: spiraal plaatsing alleen > 12 weken postpartum Echter, in NHG-Standaard (2011)1 en richtlijn NVOG (2011)2: “Spiralen worden bij voorkeur vier tot zes weken na de bevalling geplaatst” NB. In de NHG-Standaard is bij deze uitspraak geen referentie geplaatst! 1https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-anticonceptie 2 https://www.nvog.nl/kwaliteitsdocumenten/richtlijnen/voortplantingsgeneeskunde/

Dagelijkse praktijk vs richtlijn Farmacotherapeutisch kompas: Hormoonspiraal: plaatsing postpartum na 6 weken Koperspiraal: geen advies Op de website van de hormoonspiraal Mirena3: NB. De referentie die wordt genoemd is een uitspraak tijdens een conferentie, er worden geen studies genoemd 3http://www.mirena.com/en/professional/counselling/post_partum/index.php#

Dagelijkse praktijk vs richtlijn Geen consistentie tussen de adviezen van de NHG richtlijn, de farmaceut en huisartsenpraktijk. Geen referenties in de richtlijnen!

Waarom onderzoek naar uterus perforaties? Zeldzame, maar meest gevreesde complicatie bij een spiraal plaatsing4,5 Darm- en blaasperforaties, verklevingen in de buik Lastige procedure om spiraal te verwijderen Spiraalgebruik stijgt in Nederland 4 Van Houdenhoven K, et al. Uterine perforation in women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception. 2006;73(3):257–260 5 Caliskan E, et al. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8(3):150-5

Klinische vraag P: Vrouwen postpartum waarbij spiraal wordt geplaatst I: Plaatsing spiraal 12 weken of langer postpartum C: Plaatsing spiraal 4-6 weken postpartum O: Uterus perforatie

Zoekstrategie Cochrane en Pubmed Zoekstrategie Cochrane: [intrauterine device] AND [perforation] * Filter: Terms in Title, Abstract, Keywords OF Mesh Terms 3 Cochrane Reviews  niet bruikbaar: 51 trials  niet bruikbaar Zoekstrategie Pubmed: [intrauterine device] AND [perforation] Filter: Terms in Title, Abstract OF Mesh Terms 411 artikelen, waarvan 10 RCT en 43 reviews * postpartum uit zoekstrategie gehaald omdat er geen consensus is in de literatuur over de definitie van postpartum 2 cohort studies geïncludeerd voor beoordeling

1. Caliskan et al (2003)5 Studie design: prospectieve cohort studie (1996-2002) Ziekenhuis in Ankara Populatie (n=8512): Studie inclusie: 8.343 vrouwen (2% geen respons) Loss to follow-up: 4.1% Doel: Risicofactoren voor perforatie bij koperspiraal Methode: Baseline karakteristieken: dossieronderzoek Follow-up na 12 maanden mbv transvaginale echo of eerder bij symptomen van perforatie 5Caliskan et al. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 8:3, 150-155 (2003)

Resultaten Perforaties: Totaal: 18 perforaties Timing n/N = % Incidentie Postpartum 1/460 = 0.22% 1 op 460 0-3 months 7/943 = 0.74% 1 op 135 4-6 months 5/545 = 0.92% 1 op 110 7-12 months 2/848 = 0.24% 1 op 425 >12 months 3/5547 = 0.05% 1 op 1850 Perforaties: Totaal: 18 perforaties 50% < 12 weken postpartum 90% < 1 jaar postpartum 2.2 per 1000 plaatsingen

Conclusie Discussie Perforatie komt weinig voor Slechts 72% had symptomen van perforatie! Sterkste risicofactoren: Tijd postpartum <6maanden Alleen univariate analyse Ziekenhuissetting is anders dan huisartsenpraktijk Zeer brede betrouwbaarheidsintervallen Nadeel van deze zeldzame uitkomst Bij significantie berekening onduidelijk wat de referentie groep is

Beoordeling kwaliteit cohortstudie Waardeoordeel Duidelijk omschreven groep + Selectiebias voldoende uitgesloten Duidelijke definitie risicofactoren en uitkomst Meting risicofactoren en uitkomst betrouwbaar Uitkomst ‘blind’ vastgesteld - Loss-to-follow-up Voldoende lange follow-up Belangrijkste confounders meegenomen Voldoende valide en toepasbaar +/- Checklist gedownload van www.cochrane.org

2. Heineman et al (2015)6 Studie design: prospectieve cohort studie (2006-2013) Zes Europese landen Gynaecologen, verloskundigen, gespecialiseerde centra Populatie: 63.194 vrouwen akkoord met deelname Studie populatie: 61.448 vrouwen (2.8% geëxcludeerd) Loss to follow-up: 2% Uitkomsten: Incidentie perforaties koper vs hormoonspiraal Impact van borstvoeding en tijd van plaatsing postpartum Methode: Baseline questionnaire met patiëntkarakteristieken en potentiële confounders Follow-up questionnaire na 12 maanden: patiënten en artsen 6Heinemann et al. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices. Contraception 91 (2015) 274-279

Resultaten Totale studiepopulatie Perforaties: 70% hormoonspiraal 10 % borstvoeding 30% koperspiraal 15% borstvoeding Perforaties: Totaal: 81 perforaties 1.1-1.4 per 1000 plaatsingen Borstvoeding en tijd na plaatsing <36wkn significante risicofactoren

Conclusie Discussie Geen verschil tussen hormoon en koperspiraal Sterkste risicofactoren: Borstvoeding ten tijde van plaatsing Tijd postpartum <36 weken Onduidelijk waarom grens van 36 wkn is gekozen RR niet apart berekend voor risicofactoren Confounders niet meegenomen in uiteindelijke analyse

Beoordeling kwaliteit cohortstudie Waardeoordeel Duidelijk omschreven groep + Selectiebias voldoende uitgesloten +/- Duidelijke definitie risicofactoren en uitkomst Meting risicofactoren en uitkomst betrouwbaar Uitkomst ‘blind’ vastgesteld - Loss-to-follow-up Voldoende lange follow-up Belangrijkste confounders meegenomen Voldoende valide en toepasbaar Checklist gedownload van www.cochrane.org

Conclusie Onduidelijk waarop richtlijn zijn uitspraak heeft gebaseerd Uterusperforaties komen gelukkig maar zelden voor 1.1-2.2 per 1000 plaatsingen Matig bewijs voor beste tijd voor spiraal plaatsing postpartum Door zeldzaamheid perforaties is het moeilijk om betrouwbare statistische berekeningen uit te voeren Geen onderzoek in eerste lijn Op basis van de resultaten lijkt plaatsing 6-9 maanden postpartum de meest veilige methode < 6-9 maanden postpartum geeft ~ 10x verhoogd risico op perforatie Lactatie lijkt het risico ook te verhogen

Aanbeveling Met patiënt de voor- en nadelen bespreken Afwachten en evt andere anticonceptie versus meteen plaatsen met hoger risico op perforatie Indien patiënt toch kiest voor plaatsing <6 maanden postpartum: Wees alert! Toucheren voor plaatsing Let op ‘eindgevoel’ Laagdrempelig transvaginale echo bij patiënten met klachten bij plaatsing postpartum <6 maanden

Dank voor uw aandacht!