kwaliteit van voorschrijven in woon-en zorgcentra Praktische aanpak voor het meten van kwaliteit van voorschrijven in woon-en zorgcentra Prof. Dr. R. Vander Stichele Heymans Instituut voor Farmacologie, Universiteit van Gent Deinze, 4 November 2014

OVERZICHT Enkele cijfers over de Belgische bevolking, vergrijzing en het aandeel van residenten in rusthuizen Enkele cijfers over residenten in het rusthuis en hun geneesmiddelengebruik De praktische aanpak bij het meten van de kwaliteit van medicatie Wat hebben we nodig ? Hoe kunnen we het doen ? Besluit Voorstel

vergrijzing en medicatie Enkele cijfers over vergrijzing en medicatie

België : Groei van de Bevolking (Worldbank, 2013) Met een geboortecijfer op jaarbasis van 1.2 % en een stertecijfer van 1.0%

België : Groei van 65plussers Percent (Worldbank, 2012) (Worldbank, 2012)

Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen 2 miljoen 65+ 125.000 bejaarden in rusthuizen

Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen 2 miljoen 65+ 125.000 bejaarden in thuiszorg met polypharmacie 125.000 bejaarden in rusthuizen

Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen 2 % van de bevolking voor 10 % van het geneesmiddelen-budget 2 miljoen 65+ 125.000 bejaarden in thuiszorg met polypharmacie 125.000 bejaarden in rusthuizen

Residenten in rusthuizen Enkele cijfers over Residenten in rusthuizen en hun medicatie

Kenmerken van de residenten (1) Case – mix Gemiddelde leeftijd : 84.8 jaar (SD 8.5) % vrouwen : 77% % met WIGW status : 59% % OCMW afhankelijk : 14% % RVT : 48% % Katz Cd : 48% % Katz C : 12%

Kenmerken van de residenten (2) 30 40 50 60 70 80 90 100 110 age 150 200 250 300 350 400 Leeftijd Aantal residenten Leeftijds- distributie

Kenmerken van de residenten (3) Klinische diagnoses Hypertension Heart failure Post-infarct Vascular disease Angina Peptic ulcer COPD Diabetes Prostate Parkinson Glaucoma Convulsion Gout 10 20 30 40 50 60 Cardio- vasculair Andere pathologiën % of residents

Kenmerken van de residenten (4) Fall risk Insomnia Constipation Incontinence Chronic pain Osteoporosis Renal failure Obesitas (BMI>30) Malnutrition (BMI<18) Decubitus Liver failure 10 20 30 40 50 % of residents Zorgproblemen

Kenmerken van de residenten (5) 5 10 15 totaal score van klinische diagnosen en zorgproblemen 50 100 150 200 250 300 Som score van klinische diagnoses en zorgproblemen Gemiddeld 5,8 (range 0-19) Aantal residenten

Kenmerken van de residenten (6) dementie depressie 10 20 30 40 50 Cognitieve Stoornissen OVERLAP 16%

Kenmerken van de residenten (7) 86,4 4,7 5,7 3,2 Niet in PZ Niet in PZ, wel fatale diagnose Wel in PZ, niet terminaal Wel in PZ, terminal Status in verband met het levenseinde

Kenmerken van de medicatie (1) chronisch acuut Zo nodig 5 10 15 20 25 Aantal regels op de medicatiefiche Aantal regels op de de medicatiefiche 8.15 (0 – 22) waarvan 7 voor chronische orale (of systemische) medicatie Prevalentie van type medicatie Chronisch 99% Acuut 15% Zo Nodig 45%

Kenmerken van de medicatie (2) Prevalentie van gebruik

Verdere informatie over het gebruik van pschychotrope geneesmiddellen in rusthuizen Geriatric drug utilisation of psychotropics in Belgian nursing homes. Azermai M, Elseviers M, Petrovic M, Van Bortel L, Vander Stichele R. Hum Psychopharmacol. 2011 Jan;26(1):12-20. The use of antidepressants in Belgian nursing homes: focus on indications and dosages in the PHEBE study. Bourgeois J, Elseviers MM, Van Bortel L, Petrovic M, Vander Stichele RH. Drugs Aging. 2012 Sep;29(9):759-69. Benzodiazepine use in Belgian nursing homes: a closer look into indications and dosages. Bourgeois J, Elseviers MM, Azermai M, Van Bortel L, Petrovic M, Vander Stichele RR Eur J Clin Pharmacol. 2012 May;68(5):833-44. Assessment of antipsychotic prescribing in Belgian nursing homes Azermai M, Elseviers M, Petrovic M, van Bortel L, Stichele RV.. Int Psychogeriatr. 201 Oct;23(8):1240-8

Aanpak van de kwaliteit Van het medicatiegebeuren in zijn geheel

Het medicatiegebeuren als een ketting van activiteiten in het rusthuis Voorschrijven Doorgeven Afleveren Toedienen Opvolgen Bell DS, Cretin S, Marken RS, Landman AB, J Am Med Inform Assoc, 2004

Kwaliteit van het medicatiegebeuren Kwaliteit van het voorschrijven (arts en apotheker) Juiste keuze van geneesmiddelen misuse underuse overuse Veiligheid van geneesmiddelen Interactieproblemen Contra-indcaties niet gerespecteerd Nier en Leverfunctie niet bekeken Dosages te hoog Kwaliteit van de distritributie (verpleegkundige en apotheker) Bestelling, toeleveren, klaarmaken, klaarzetten, toedienen, bewaren Monitoring (verpleegkundige en arts) Effect, bijwerkingen

Verdere informatie over het medicatiegebeuren en distributiefouten Organization of the medication management process in Belgian nursing homes Verrue C, Petrovic M, Mehuys E, Boussery K, Somers A, Spinewine A, Bauwens M, Gobert M, Elseviers MM, Vander Stichele R.. J Am Med Dir Assoc. 2011 May;12(4):308-11. Medication administration in nursing homes: pharmacists' contribution to error prevention Verrue CL, Mehuys E, Somers A, Van Maele G, Remon JP, Petrovic M.. J Am Med Dir Assoc. 2010 May;11(4):275-83.

Wat hebben we nodig om de kwaliteit van het voorschrijven aan te pakken ?

Wat hebben we nodig voor het opvolgen van de kwaliteit van voorschrijven in rusthuizen ? Medicatiegegevens Klinische gegevens Criteria om de kwaliteit van het voorschrijven te kunnen beoordelen Technieken om die toe te passen De medewerking van de CRA en de bezoekende huisartsen Multidisciplinariteit tussen arts / Apotheker / Verpleegkundige De medewerking van de directie (organisatiecultuur) De steun van het beleid

Medicatiegegevens Schriftelijke medicatiefiche of Electronische medicatiefiche Gekoppeld aan ATC / DDD ? Gestandardiseerde Posologie ? Longitudinale analyse mogelijk Koppeling met klinische gegevens en criteria mogelijk ?

Multidisciplinair Zorg dossier Verpleeg-kundig Medicatie-Fiche Medicatie-Fiche Databank Medisch Dossier Dossier

De vele vensters op een elektronische medicatiefiche Bestellingen Dagoverzicht Week-overzicht Klaarzet blad Afleverblad Medicatie-review Verwijsbrief Full view Medicatie-Fiche Databank

Klinische gegevens Ad hoc vragenlijsten Geparametriseerd zorgdossier BELRAI – continue registratie

Klinische gegevens opgevraagd in Phebe 76 Belgische rusthuizen 1930 residenten 2006

Klinische gegevens opgevraagd in Phebe Eén A4tje met 28 klinische gegevens Medische diagnoses (13) Cardiovasculaire status, hartfalen Diabetes, BPH, Jicht, glaucoom, COPD, Parkinson Peptisch Ulcus, Epilepsie Zorgproblemen (11) Osteoporose, pijn, decubitus, insomnia, incontinentie, gewichtsproblemen, nier en leverproblemen, valrisico, constipatie Mentaal (3) Depressie Dementie Gedragsproblemen Palliatieve status (1)

Criteria om de kwaliteit van het voorschrijven te beoordelen Drug oriented Beers / Priscus Bednurse Disease oriented START STOPP Patient oriented BELRAI ACOVE

Algoritmes voor semi-automatisch opvolgen van kwaliteit van voorschrijven Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging. 2010;27:947-57 BEERS Criteria Lijst van geneesmiddelen die beter niet aan ouderen worden voorgeschreven PRISCUS Meer aangepaste europese variant van Beers lijst BEDNURSE Spitst zich toe op overgebruik van psychofarmaka STOPP en START Criteria Nieuwere, meer gesofisticeerde criterialijst RAI / ACOVE Criteria Uitgebreide lijst van criteria voor zorgkwaliteit, waaronder farmacotherapie

Meer ICT gerichte oplossingen Cross sectioneel onderzoek Phebe Continue registratie BELRAI

de CRA en bezoekende huisartsen De medewerking van de CRA en bezoekende huisartsen

Multidisciplinarieit (arts / Apotheker / Verpleegkundige) De medewerking van de directie (organisatiekultuur) De steun van het beleid (welk beleid ?)

Voorbeelden van gebruik van ICT om de kwaliteit van voorschrijven te beoordelen

ACOVE criteria Assessing Care Of Vulnerable Elders Literatuurstudie + expertopinie 22 pathologieën, syndromen, klinische situaties 236 indicatoren (preventie, diagnose, therapie, monitoring) Ann Int Med 2001;135:642-46

Kwaliteitsindicatoren Naast en bij mekaar

Feedback naar artsen: Cockpit zicht

Voorbeeld van somscore van rode vlaggen met meerdere kwalititeitsindicatoren BEST PERFORMERS WORST PERFORMERS (Elseviers M et al., submitted)

STOPP : 65 regels met betrekking tot de meest voorkomende en gevaarlijke situaties van onverantwoord voorvoorschrijven bij ouderen START : 25 regels met betrekking tot onderbehandeling

Andere voorbeelden van gebruik van ICT rond de medicatiefiche Monitoring van bijwerking door verpleegkundigen De ontwikkeling van de Trigger tool (Proefschrift Tinne Dilles, Universiteit Antwerpen, 2011) Screening voor thematische campagnes Afbouw van antipsychotica voor gedragstoorsissen bij demente patiënten (Proefschrift Madja Azermai, Universiteit Gent, 2012)

Ontwikkelen van een trigger tool Oplijsten van de klinisch relevante bijwerkingen voor alle geneesmiddelen die relevant zijn voor de geriatrie en door verpleegkundigen kunnen worden opgevolgd. Maken van een programma dat een individuele medicatiefiche kan analyseren en een lijst van mogelijk bijwerkingen kan genereren. Deze lijst op een gebruiksvriendelijke manier uitprinten voor de verpleegster die verantwoordelijk is voor de resident De verpleegkundige ondervraagt en/of observeert de resident. Er wordt gestructureerd verslag uitgebracht aan de voorschrijver

Monitoring van bijwerkingen van geneesmiddelen door verpleegkundigen aan de hand van een automatische analyse van de medicatiefiche Een computer analyse van de medicatielijst genereert een lijst mogelijke bijwerkingen, waarneembaar door de verpleegkundige Dit genereert een geïndividualiseerde vragenlijst per patient De verpleegster observeert en ondervraagt de patiënt De resultaten worden aangeboden ter bespreking naar het multidisciplinair overleg tussen CRA, behandelende arts, leverende apotheker, en verpleegkundige

Interdisciplinary drug monitoring Effects of a DRP trigger tool intervention In coöperation with: Prof. Dr. M. Elseviers Prof. Dr. R. Vander Stichele Prof. Dr. L. Van Bortel Dr. Tinne Dilles, BN, RN, MS, PhD

Screening voor thematische campagnes Anticholinergica Slaapmiddelen Valpreventie Dosisaanpassingen (daling nierfunctie, toenemende leeftijd, dalend gewicht, interacties)

Psychotropic drug use in older persons: 57 Psychotropic drug use in older persons: a focus on antipsychotics for Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia Majda Azermai Promoter: Prof. dr. R. Vander Stichele Co-promoter: Prof. dr. M. Elseviers Public defence 6/7/2012 Public doctoral defence 6/7/2012

Slotbeschouwingen

Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165. Plain language summary This review provides limited evidence that interventions, such as pharmaceutical care, may be successful in ensuring that older people are receiving the right medicines and reducing medication-related problems in this group, but it is not clear if this always results in clinical improvements.

Formele educatieve initiatieven rond polypharmacie http://www.artsennet.nl/opinie/artsen-blogs/Paul- Jansen.htm http://ephor.artsennet.nl/home.htm http://www.pscribe.nl/nl-NL/Entrance.aspx http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project- detail/expertisecentrum-pharmacotherapie-bij- ouderen-ephor/producten/

In afwachting van (of in de plaats van) de veralgemeende invoering van massieve systemen van data collectie zoals RAI, is er al veel goed werk te doen met de elektronische medicatiefiche, die nu al breed geïmplementeerd is. Zonder ICT is kwaliteitsbewaking ook mogelijk, maar het is zeer arbeidsintensief en niet vol te houden op de lange termijn. De steun van het beleid is nodig om die rusthuizen te steunen die er permanent werk willen van maken, door aanbreng van ICT en Expertise.

- 1 (Huis)arts – klinisch farmacoloog Voorstel Ondersteun de kwaliteitszorg rond medicatie in het veld met een provinciaal team van : - 1 (Huis)arts – klinisch farmacoloog - 1 Klinische Apotheker - 1 Referentie verpleegkundige in de farmacologie Voor ondersteuning van de disciplines in rusthuizen en thuiszorg Voor verdere ontwikkeling van instrumenten voor ondersteuning en kwaliteitsverzekering. Zorg voor een module “farmaceutische kwaliteitsbewaking” in de software voor het zorgdossier in de rusthuizen.

Grondig periodisch nazicht van de medicatiefiche in een teamgesprek met : CRA + voorschrijvende arts Afleverende Apotheker Verpleegkundige Ondersteund door ICT door experten

Project “Rusthuizen DEINZE” Wat hebben we nodig ? Welke inspanning vraagt dit van U ? Wat is de timing ? Wat is het kader ? Prof. R. Vander Stichele, Heymans Instituut voor Farmacologie Deinze, 4 November 2014

Wat hebben we nodig ?

De medicatiefiche, elektronisch doorgestuurd (via Vitalink ?) Klinische gegevens, ingevuld door de arts Ingevulde vragenlijst over bijwerking, ingevuld door de verpleegkundige

Klinische gegevens opgevraagd in Phebe 76 Belgische rusthuizen 1930 residenten 2006

Welke inspanning vraagt dit van U ?

Medicatiefiche : Klaar zijn voor vitalink uit het dossier ? uit de apotheekgegevens ? Klinische gegevens CRA : overtuigen van collega’s om mee te doen 5 minuten per patiënt, door behandelende arts Vragenlijst bijwerkingen 10 minuten per patiënt, éénmalig, telkens voor medication chart review (1 tot 2 x per jaar) Doorgeven van de gegevens : 5 minuten Nazorg Aanwezigheid verpleegster/arts/apotheker op patiëntenbespreking Reflectie van directie op benchmark rapport

Wat is de timing ?

Voorbereiding Herfst en winter 2014 Gegevensinzameling Lente 2015 Feedback Net voor de zomer 2015 Eindrapport eind 2015

Wat is het kader ?

Dienstverlening Wetenschappelijk onderzoek Uitbouw van een universitair service bureau “Medicatie Monitor”