Urineweginfecties in WZC Navorming HSL, Deinze – 17 november 2015 Katrien Latour Rue Juliette Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussels | Belgium T +32 2 642 57 62 | email: katrien.latour@wiv-isp.be

INHOUD 1 – PROBLEEMSTELLING 2 – EPIDEMIOLOGIE 3 – DEFINITIE 4 – DIAGNOSE 5 – BEHANDELING 6 – PREVENTIE

1 - PROBLEEMSTELLING

MULTIDRUG-RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (MDRO’s) Resistentie MRSA Staphylococcus aureus Methicilline VRE Enterococcus faecalis/faecium Vancomycine ESBL+ Enterobacteriaceae (E.coli / Klebsiella / …) 3de generatie cefalosporines CPE Carbapenems MDR Pseudomonas/Acinetobacter Verschillende AB klassen ESBL+: (thirdgeneration) cephalosporins (eg ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone) and monobactams (eg aztreonam) + fluoroquinolones, aminoglycosides, and sulfonamides CPE: carbapenems, β-lactams (ook amoxiclav), cephalosporins, temocilline, aminoglycosides (sometimes genta-S), fluoroquinolones, co-trimoxazole  Ook in Belgische woonzorgcentra (WZC)

DRAGERSCHAP MRSA IN WZC Studie 2005 Studie 2011 Bewoners met MRSA: 19 % Min. : 2 % - Max.: 43 % Bewoners met MRSA: 12.2 % Min. : 0 % - Max.: 36 % 7.9 % 18.3% 14.7% 18.1 % 17.2% 22.2% ↓ 6.8%, p<0.001 ↓ 10.2%, p<0.001 ↓ 2.5% ↓ 3.9% Stalen: neus, keel, perineum = 2789; wonde = 154 MRSA+: 366/2789 (13.1%) Jans B, Schoevaerdts D, Te-Din Huang D, Berhin C, Latour K, Bogaerts P, Nonhoff C, Denis O, Catry B, Glupczynsk Y. Epidemiology of Multidrug-Resistant Microorganisms among Nursing Home Residents in Belgium. PLoS One 2013:8(5):e64908.

DRAGERSCHAP ESBL IN WZC Studie 2011 Bewoners met MRSA: 6.2 % Min. : 2 % - Max.: 43 % 6 % 11% 5.1% Stalen: neus, keel, perineum = 2789; wonde = 154 MRSA+: 366/2789 (13.1%) Jans B, Schoevaerdts D, Te-Din Huang D, Berhin C, Latour K, Bogaerts P, Nonhoff C, Denis O, Catry B, Glupczynsk Y. Epidemiology of Multidrug-Resistant Microorganisms among Nursing Home Residents in Belgium. PLoS One 2013:8(5):e64908.

EEN PROBLEEM VAN GRAM NEGATIEVEN Micro-organisme Resistentie MRSA Staphylococcus aureus Methicilline VRE Enterococcus faecalis/faecium Vancomycine ESBL+ Enterobacteriaceae 3de generatie cefalosporines CPE Carbapenems MDR Pseudomonas/Acinetobacter Verschillende AB klassen  Belangrijke verwekkers van urineweginfecties (UWI’s)

MULTIRESISTENTE KIEMEN MRSA ESBL+ CPE+ Oorsprong Massaal AB-gebruik in de humane, diergeneeskunde: dierlijk reservoir: varkens, vleeskalveren, vlees-kuikens gemeenschap: geen contact met ZH of WZC dierlijk reservoir: darmflora van vee en pluimvee (kip, kalkoen) gemeenschap geen contact met ZH/WZC Eerste gevallen, ZH-transfers uit buitenland: India, Pakistan, Turkije, Griekenland, Noord-Afrika, Italië, Spanje, UK… Ongecontroleerd carba-penemgebruik (ESBL-inf) Nu zonder link met buitenland. Overdracht Rechtstreeks, via de handen, patiëntomgeving Idem, contact lichaamsvochten (darmdragerschap >12md), omgeving (sanitair, urinaal, pan..) + plasmidaire overdracht

DE ZORGCONTEXT : RISICOFACTOREN BIJ DE BEWONERS Oudere populatie MRSA studie (2005 vs. 2011): Mediane leeftijd: 84 j. vs. 86 j. Gem. leeftijd bij opname: 79.4 j vs. 81.3j Verminderde weerstand (immunosenescentie) Comorbiditeiten Cognitieve en/of functionele beperkingen Toegenomen complexiteit van zorg (katheters, wonden...) Nutritionele status

DE ZORGCONTEXT: RISICOFACTOREN INSTELLING Leven in collectiviteit Thuisvervangend milieu Personeelstekorten, hoge werkdruk Groot aantal bezoekende huisartsen (gemiddeld 30 per 100 bewoners) Moeilijke coördinatie van beleid i.v.m. AB-gebruik, IPC, vaccinatie, zorg… Uitdaging voor infectiepreventie en -controle (IPC) Minder gekwalificeerd personeel Minder IPC expertise en middelen

2 – EPIDEMIOLOGIE VAN UWI’s IN WZC

HALT: OVERZICHT Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in European Long-Term care facilities Europees project sinds 2009 (ECDC) Puntprevalentiestudie (PPS) Actieve zorginfecties Systemisch antimicrobieel gebruik Twee studies tot nu toe HALT-1 2010: 722 LTCF in 28 EU landen HALT-2 2013: 1 181 LTCF in 19 EU landen www.ecdc.europa.eu HALT-1: 111 Belgische LTCF (107 WZC) HALT-2: 88 Belgische LTCF (87 WZC; 8 911 bewoners)

PREVALENTIE INFECTIES België Europa Prevalentie infecties 3.6% (0-12.3) 3.4% (0-75.0) # bewoners met infectie op een bepaalde dag 4 660 143 510 # bewoners met een infectie per jaar 170 090 5 238 115 DE: 2.5% < BE < NL: 5.8%, ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. May–September 2010. Stockholm: ECDC; 2014.

ZORGINFECTIES Prevalentie UWI 1.3% # bewoners met ≥1 infectie = 314 EU: UTI & RTI = beide 31.2%, Skin = 22.8% # bewoners met ≥1 infectie = 314 # bevestigde infecties = 325 # bewoners met ≥1 infectie = 314 # bevestigde infecties = 325

INCIDENTIE UWI x 20

ANTIMICROBIEEL GEBRUIK België Europa 5.1% (0-19.0) 4.4% (0-50.0) DE: 1.9% < BE < NL: 6.1% ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. May–September 2010. Stockholm: ECDC; 2014.

ANTIMICROBIEEL GEBRUIK Amoxicilline 27.8% Augmentin 27.8% Amoxiclav 13.9% Furadantine 37.8% Monuril 35.0% Urfadyn 25.8% Type behandeling (%) Profylactisch Therapeutisch 39.1 60.9 Ciproxine 24.6% Avelox 21.7% Ciprofloxacine 20.3%

ANTIMICROBIEEL GEBRUIK België Indicatie indien profylactisch (%) Urinewegen Luchtwegen 91.0 3.9 Indicatie indien therapeutisch (%) Huid of wond Gastro-intestinale infecties Andere infecties 42.2 35.7 12.6 2.1 35.6% 57.4%

3 – DEFINITIE UWI IN WZC

DEFINITIES Rowe TA, Juthani-Mehta M. Diagnosis and management of urinary tract infections in older adults. Infect Dis Clin North Am 2014;28(1):75-89.

ASYMPTOMATISCHE BACTERIURIE Isolatie van bacteriën (≥ 100.000 cfu/ml) in twee opeenvolgende urinestalen bij vrouwen of in één urinestaal bij mannen zonder urinaire klachten of symptomen passend bij een urinaire infectie (≥ 102 CFU/ml i.g.v. via katheterisatie verkregen urine) Hoge prevalentie ASB 65+: 20-25% ♀, 10% ♂ 80+: >50% ♀, >35% ♂ WZC: 15-50% Urinekatheter: 100% Wagenlehner FM, Naber KG, Weidner W. Asymptomatic bacteriuria in elderly patients: significance and implications for treatment. Drugs Aging 2005;22(10), 801-807

ASYMPTOMATISCHE BACTERIURIE NIET SCREENEN NIET BEHANDELEN Geen vermindering risico op symptomatische UWI Geen verbetering mortaliteit of complicaties Meer bacteriologische genezing, MAAR… ↑ nevenwerkingen en kosten ↑ resistentie ?? Trestioreanu AZ, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 4.

SYMPTOMATISCHE UWI Stone ND, Ashraf MS, Calder J, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: Revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(10):965-977.

SYMPTOMATISCHE UWI Stone ND, Ashraf MS, Calder J, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: Revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(10):965-977.

HALT-2: VERMOEDEN UWI

TEKENS/SYMPTOMEN UWI Midthun S, Paur R, Bruce AW, et al. Urinary tract infections in the elderly: A survey of physicians and nurses. Geriatr Nurs 2005;26:245-251.

4 – DIAGNOSE UWI IN WZC

URINECULTUUR Urinecultuur…JA Kwetsbare populatie Atypische symptomen Communicatieproblemen Grotere variatie in uropathogenen Escheriachia coli (46.3%) Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Enterococcus spp., Staphylococcus aureus

URINECULTUUR Urinecultuur…JA, MAAR… Hoge prevalentie asymptomatische bacteriuria Staalname bij ouderen is niet makkelijk Mid-stream Verminderd cognitief vermogen, fysieke beperkingen, incontinentie Intermittente kath. / suprapubische aspiratie Pijn & ongemak / werklast Alternatieven? (vb. condoomkatheter) Weinig valideerde methoden Fouten pre-analytische fase Max. 2u op kamerT°of 24u bij 4°C Contaminatie Bacterieën die wijzen op mogelijke bijbesmetting van het staal zijn onder andere Coagulase negatieve stafylokokken (CNS), Viridans streptokokken, Corynebacteriën, Lactobacillen, Gardnerella vaginalis

URINE DIPSTICKTEST Makkelijk uit te voeren… … moeilijk te interpreteren Vermoeden van UWI: ↑ aflezen positief resultaat Nitrieten & leukocyten esterase Nitriet: ≠ Staph saprophyticus, Pseudomonas spp., Enterococcus spp. Beperkt onderzocht in oudere populatie Beide testen negatief: grote zekerheid uitsluiten UWI

Diagnose UWI Diagnostische urinetesten Uitsluiten van een UWI bij WZC bewoner Zoeken alternatieve diagnose Diagnostische onzekerheid blijft Vb. Oudere, klinische achteruitgang, geen lokaliserende symptomen, positief urinecultuur, al dan niet koorts Overdiagnose UWI, overconsumptie van AB??? Zichtbaar in HALT gegevens? Impact op AB resistentie?

5 – BEHANDELING UWI IN WZC

RICHTLIJNEN BEHANDELING UWI Vaak weinig specifiek over UWI bij ouderen Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk (2012; BAPCOC) Het WZC formularium (2014) / Formularium Ouderenzorg van vzw Farmaka Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka

CHINOLONEN Nadelen Resistentie (o.a. pneumokokken) Neuropsychiatrische ongewenste effecten Tendinitis en peesrupturen Grotere cardiaal risico (verlenging QT-interval) Alleen eerste keuze voor prostatitis en orchi-epididymitis Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka

TRIMETHOPRIM & CO-TRIMOXAZOL Trimethoprim/sulfamethoxazol Ernstige allergische reacties Resistentie Hyperkaliëmie (controle elektrolyten)  Geen eerste keuze Trimethoprim  Eerste keuze bij lage ongecompliceerde UWI Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka

NITROFURANEN Nadelen Voordelen  Geen eerste keuze Soms ernstige ongewenste effecten (lever, longen) Hoger risico op toxiciteit bij verminderde nierfunctie Niet voor langdurige behandelingen (≠ preventie) Voordelen Actief tegen de meest voorkomende kiemen Gunstige kosten-effectiviteitsratio  Geen eerste keuze Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka

FOSFOMYCINE Weinig evidentie bij ouderen Contra-indicatie: creatinineklaring < 80 ml/min Infectie met Clostridium difficile Middel bij multiresistente kiemen?  Niet gebruiken bij ouderen Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka

CYSTITIS Eerste keuze Trimethoprim [300 mg per dag gedurende 3 dagen] Geen eerste keuze bij ouderen Nitrofurantoïne [3x 100 mg per dag gedurende 3 dagen] Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka / Formularium Ouderenzorg van vzw Farmaka

RECIDIVERENDE UWI Eerste keuze Trimethoprim [150-300 mg per dag gedurende 6-12 maanden] Geen eerste keuze bij ouderen Nitrofurantoïne [50-100 mg per dag gedurende 6 maanden] Alternatief Estriol in lokale toedieningsvorm Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka / Formularium Ouderenzorg van vzw Farmaka

ACUTE PYELONEFRITIS Ciprofloxacine [500-1000 mg per dag in 2 giften] [400-800 mg per dag in 1 of 2 giften] Levofloxacine [500 mg per dag in 1 gift] Gedurende 10 dagen (7-14) Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November 2014. vzw Farmaka

GEVOELIGHEID ESCHERICHIA COLI   2005 2011-2012 S I R TRIMETHOPRIM + SULFAMIDES 72,4 0,2 27,4 74,1 25,7 TRIMETHOPRIM 68,4 0,1 31,5 72,3 27,6 NITROFURANTOIN 93,2 4,0 2,8 94,7 2,6 2,7 FOSFOMYCIN 96,2 3,6 98,0 0,0 2,0 CIPROFLOXACIN 81,8 0,6 17,6 76,0 0,7 23,3 LEVOFLOXACIN 89,9 0,3 9,8 76,8 23,0 OFLOXACIN 82,1 0,4 17,5 70,7 29,1

HALT-2: THERAPEUTISCHE AB Co-trimoxazol 100% Amox.+ clavulaanzuur 88.9% Amoxicilline 11.1% Nitrofurantoïne = furadantine; Fosfomycine = monuril; Nifurtoïnol = urfadyn Co-trimoxazole = eusaprim = bactrim Nitrofurantoïne 58.5% Fosfomycine 22.6% Nifurtoïnol 18.9% Ciprofloxacine 77.8% Levofloxacine 11.1%

HALT-2: THERAPEUTISCHE AB Totaal (n=98) Mannen (n=25) Vrouwen (n=73) Nitrofurantoïne 31.6% Nitrofurantoïne 36.0% Nitrofurantoïne 30.1% Ciprofloxacine 21.4% Ciprofloxacine 24.0% Ciprofloxacine 20.6% Fosfomycine 12.2% Fosfomycine 16.0% Nifurtoïnol 13.7% Nifurtoïnol 10.2% Amoxiclav 8.0% Fosfomycine 11.0% Amoxiclav 8.2% Co-trimoxazol 8.0%

HALT-2: PROFYLACTISCHE AB Profylaxe (n=162) Fosfomycine 39.5% Nitrofurantoïne 30.3% Nifurtoïnol 28.4% Co-trimoxazol 1.2% Azithromycin 0.6%

6 – PREVENTIE UWI IN WZC

PREVENTIEVE MAATREGELEN Profylactische AB gebruik: laatste instantie Behandelen van de onderliggende pathologie Verbeteren van de blaaslediging Anticholinergica • Psychotrope middelen Antihistaminica • Pijnmedicatie Voldoende laten drinken Behoud van perineale hygiëne (incontinentiezorg) Urinekatheters Vermijden gebruik • Verwijderen zodra het kan

Preventieve maatregelen (2) Veenbessen Tegenstrijdige evidentie Volwassen vrouwen > oudere vrouwen Dosis en duur = ? Warfarine! Lactobacillus Weinig tot geen evidentie Verlaging (minder dan co-trimoxazol)

PREVENTIE MAATREGELEN (3) Oestrogeentherapie Tegenstrijdige resultaten Intravaginaal > systemisch Langetermijneffecten nog te weinig gekend Vaccinatie In ontwikkeling

SAMENVATTING Diagnose van UWI in WZC is moeilijk Behandeling Preventie Atypische symptomen & communicatiemoeilijkheden Hoge prevalentie bacteriuria Diagnostische testen: uitsluiten van UWI Behandeling Geen behandeling van asymptomatische bacteriurie Weinig evidentie bij ouderen Preventie