Drugs : basiskennis Dr Luc Foucart Huisarts TG De Kiem Vakgroep Huisartsgeneeskunde en ELGZ UGent Luc@foucart-l.be

Druggebruiker Een verzamelbegrip voor mensen in verschillende stadia van druggebruik, met verschillende producten en combinaties van producten. Met vele manieren van toediening, met velerlei kontakten in de hulpverlening, met vaak miskende co-morbiditeit

Epidemiologie :Wat weten we ? België Europa Algemeen Gegevens zijn afkomstig van diverse bronnen Medisch Sociaal Justitie .........

Druggebruik Nederland :2007 (Nationale drugmonitor) actuele gebruikers van 15j-64j Cannabis : 3,3% ( 363000) Cocaïne : 0,3% ( 32 000 ) Amfetamine(speed) : 0,2% ( 21000 ) Ecstasy (XTC) : 0,4% ( 40000) Heroïne : probleemgebruikers ( 24-46000) Alcohol : 85% waarvan 1,2 miljoen problemdrinkers) Roken : 27,5%

Laatste maand gebruik(2000) schoolpopulatie Vlaanderen 15-16 17-18 jongens meisjes Cannabis 15.5 8.5 25.4 15 XTC 1.5 1.1 5 2.9 Vlu.stof. 2.2 1.4 3.4 2.5 Amfetam. 1.8 0.9 3.3 2.3 LSD 1.7 0.5 1.3 1.2 Cocaine 0.3 1 Heroine 0.2 0.4

Trends België (Verder)groeiende populariteit cannabis en XTC (toename gehalte MDMA > dan 105 mg) bij jongeren Mannen gebruiken algemeen frequenter, bij vrouwen sterkere stijging gebruik cannabis Gebruik neemt toe met leeftijd Heroine en cocaine blijven belangrijkste reden tot vraag behandeling,evenwel toename voor cannabis

Conclusies Cannabis blijft meest gebruikte drug,neiging tot stabilisatie gebruik(interlandvariabiliteit) Stijgende populariteit cocaine en XTC/amfetamines(vrouwen grootste toename) Stabilisatie tot afname heroinegebruik Druggebruik hoofdzakelijk bij jongvolwassenen m.n. mannen in grote steden(tendens “platteland”) Minderheid van gebruik =problematisch(2 tot 9/1000 tussen 15-64j), Behandeling vooral gezocht voor opiaten en cocaine,toenemend voor cannabis Toename polydruggebruik

Bronnen Jaarverslag (2005)E.W.D.D. Belgian national report on drugs 2002 (Belgian information reitox network) Nationale Drug Monitor (Trimbosinstituut)

Drug Elk product dat men zonder ernstige reden inneemt om zijn gevoelens, zijn waarneming, zijn gedragingen en zijn bewustzijn te veranderen en waardoor men zijn persoon, en of de maatschappij nadeel berokkent.

Drug addiction Drug addiction is a chronic, relapsing disorder in which compulsive drug-seeking and drug-taking behavior persists despite serious negative consequences. Addictive substances induce pleasant states (euphoria in the initiation phase) or relieve distress. Continued use induces adaptive changes in the central nervous system that lead to tolerance, physical dependence, sensitization,craving, and relapse. The addictive drugs discussed here are opioids, cannabinoids, ethanol, cocaine, amphetamines, and nicotine.

Misbruik en verslaving : DSM-IV Misbruik ( één vd volgende criteria binnen 1j) Herhaaldelijk niet nakomen van verplichtingen op school ,werk, of thuis als gevolg vh gebruik vh middel. Herhaaldelijk gebruik vh middel in situaties waarin dat gevaarlijk is of kan zijn. Herhaaldelijk problemen met politie of justitie als gevolg van gebruik vh middel. Doorgaan met gebruik ondanks sociale of relationele problemen die samenhangen met of verergerd worden door het gebruik.

Misbruik en verslaving : DSM-IV Afhankelijkheid : 3 van deze criteria < 1j Het optreden van tolerantie, dat wil zeggen dat dezelfde dosis steeds minder effect heeft of dat een steeds hoger dosis nodig is voor hetzelfde effect. De aanwezigheid van een onthoudings-syndroom en/of het gebruik van het middel om onthoudings-verschijnselen tegen te gaan. Het middel wordt in grotere hoeveelheden of langer gebruikt dan de gebruiker van plan was. Aanhoudende wens of mislukte pogingen om gebruik te minderen of te stoppen. Een groot deel van de tijd wordt besteed om aan het middel te komen, het te gebruiken of om van het gebruik te herstellen. Belangrijke sociale of beroepsmatige activiteiten of vrije tijdsbesteding worden opgegeven of verminderd door het gebruik van het middel.` Doorgaan met gebruik hoewel men weet dat dit lichamelijke,psychische of sociale problemen veroorzaakt of verergert .

1.2 Meerdere concepten en modellen 1.2.1 Het 3 M-model Mens Middel Milieu

metabool neurotransmitter genetisch rolmodel stress beschikbaarheid traumatische events leeftijd geslacht etniciteit beroep sociale klasse stemmingsstoornissen angststoornissen persoonlijkheidsstoornissen

De belangrijkste redenen voor druggebruik bij jongeren Problemen vergeten Gezinsproblemen Moeilijkheden met relaties Slechte schoolresultaten Zelfvertrouwen krijgen Meer vrienden krijgen Meedoen

Hoogrisico groepen Kinderen met ouders met verslavings-problematiek Kinderen met voorgeschiedenis van emotioneel, fysisch of seksueel geweld Kinderen en adolescenten die frequent in kontakt komen met het gerecht ( weglopen van huis, verkeersaccidenten, diefstal..) Adolescenten die depressief- of suicidaal zijn. Die eenzaam zijn, zich vervelen, die hun thuissituatie als onaangenaam ervaren. Kinderen met verminderde schoolprestaties, leerproblemen, spijbelgedrag. Kinderen met gedragsproblemen,persoonlijkheidsstoornis, die moeilijk in de groep geaccepteerd worden . Kinderen in kontakt met leeftijdsgenoten die drugs gebruiken.

Evolutie naar verslaving

Natuurlijk beloop van afhankelijkheid Experimenteren :occasioneel gebruik, niet problematisch gebruik Regelmatig gebruik : Honeymoonstadium, gebruiker idealiseert en propageert zijn gebruik. Problematisch gebruik : probeert zijn gebruik te integreren in zijn leefsituatie. Verslaafd : controleverlies, werk/school verlies, financiële problemen. Teloorgang : diefstal, polytoxicomanie,prostitutie,overdosis, dood .

Herkenbare patronen bij jongeren Alcohol en cannabis zijn vrij gemakkelijk beschikbaar Alcohol en drugggebruik worden als vrij normaal gedrag beschouwd Er is een tendens naar vroegtijdiger en polydruggebruik Er is een globale toename vh gebruik bij jongeren De piek leeftijd ligt rond 15-18j Toenemend gebruik van XTC ea

Psycho Sociale Annamnese : H.E.A.D.S Home:gezinssamenstelling, gezinsfunctioneren en gezondheid, verbondenheid met het gezin, verlies in het gezin. Education : school autoriteiten,emoties, eenzaamheid, verveling, depressiviteit, suicidaliteit. Activities : interessesfeer, aktiviteiten van de peergroep,kontakt met andere leeftijdsgenoten en andere sekse, dagelijkse routines,verandering in routines en relaties. Drugs Sexuality : sexueel misbruik

Werkingsmechanisme en Farmacotherapie van middelenmisbruik

De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn Verdovende - Dempende ( Psycholeptica ) Alcohol BZD Barbituraten Opiaten methadon

De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn Stimulerende ( Psycho-analeptica ) Cocaïne Amfetamine Nicotine caffeïne

De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn Entactogenen ( hallucinogene amfetamines XTC(MDMA methyleendioxymethamfetamine) , PMA(paramethoxyamfetamine) , PMMA(paramethoxymethylamfetamine) Hallucinogenen ( Psychodysleptica) Cannabis LDS Khat Snuifmiddelen

De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn Club-drugs, ecodrugs,smart drugs, dancing.. Ecodrugs Paddestoelen Ephedra Mescaline Guarana Nachtschade-achtigen Club-drugs ( synthetisch , designer ..) GHB gamma hydroxboterzuur ( vloeibare XTC ) Phencyclidine (PCP) 2 CB (“Nexus”) 4-Bromo-2,5-dimethoxy-phenethylamine , 4 -FMP 4-fluoro-amfetamine Ketamine K Dextrometrophan ( Palfium°) Stikstofmonoxide (lachgas)

Drugs: klinische kennis Actie-mechanismen Intoxicatie Chronisch gebruik Onttrekking Mogelijke complicaties Behandeling

MARIHUANA

Cannabis en de huisarts Wordt de HA hiermee geconfronteerd ? Is er een probleem?opnames voor cannabis-afhankelijkheid >> Wat zijn de effecten? Cannabis als medicament Wat is de taak van de HA

Marihuana: algemeen “Five Times As Potent As in 1970’s” Marihuana is de naam van de plant Cannabis sativa - hasjiesj: gedroogde en verpulverde hars van de plant - gerookt (joints) of gegeten (cake) - cannabis olie (“hash oil”) bevat 60-80% THC op sigaret “Five Times As Potent As in 1970’s” Gehalte THC in nederwiet ( 17%) geïmporteerde wiet ( 5%) Bij adolescenten: beste predictor van subsequent cocaïne gebruik (“Gateway” Drug)

Marihuana: werking Endogene substantie: anandamide (derivaat van arachidonzuur) Marihuana: THC bindt aan High Affinity Cannabinoïde receptoren op zenuwcellen Hoge concentratie in hippocampus striatum cortex cerebellum

Marihuana: farmacokinetiek Biodisponibiliteit Roken: 2-50% ~ afhankelijk van de inhalatie-techniek Eten: 4-12% ~ afhankelijk van de GI resorptie Plasmapiek Roken: 7-10’ na inhalatie Eten: 30-60’ na eten Effecten Roken: na 2-3 u Eten: na 30-120‘ Eliminatie T ½ = 20-30 u Eliminatie via urine of faeces Bij chronisch gebruik: nog 3-4 w opspoorbaar

Marihuana: effecten Cannabis: gebruik Cannabis: te hoge dosis stemming: initiële euforie en welbehagen alleen: relaxatie en slaap in groep; vaak lachbuien cognitie: verminderd korte termijn geheugen verminderde aandacht en leervermogen verhoogde reactietijd bemoeilijkte complexe taakuitvoering motoriek bemoeilijkte coördinatie (reeds na 1-2 sigaretten) gedurende 4-8 uur (dus: ook na de euforische roes) risico bij auto-rijden perceptie: veranderde zintuiglijke functies (auditief/visueel) Veranderde tijds- en zelfperceptie Cannabis: te hoge dosis tachycardie orthostat hypotensie rode conjunctiva dilatatie bronchi Cannabis: te hoge dosis paniekaanvallen paranoïde psychose hallucinaties

Marihuana: chronisch gebruik “amotivationeel syndroom” lethargie apathie verminderde beoordelingsfunctie bemoeilijkte concentratie en geheugen verlies van interesse voor fysiek voorkomen en normale levensdoelen voorafbestaande psychiatrische ziekten beïnvloeden chronische longziektes: chronische hoest, bronchitis en astma kanker van keel en long sexuele functies: man: verminderd testosteron: impotentie, inhibitie spermatogenese vrouw: gestoorde ovulatie, hypomenorrea, galactorrea teratogeen: te laag geboortegewicht foetale anomalieën

Cannabis : risico op fysieke en psychische afhankelijkheid Het risico is klein Sommige groepen worden sneller afhankelijk dan anderen : dat geldt met name voor jongeren onder de 16 jaar die wekelijks cannabis gebruiken ( bep variant vh COMT-gen) Er is een duidelijk verband tussen het gebruik van cannabis en het gebruik van andere drugs Mogelijk fungeert cannabis als een toegangspoort tot andere drugs

Marihuana: onttrekking Begint na ongeveer 1-5 dagen Kan 5-10 dagen duren Symptomen Craving naar de euforie van de drug Angst Irritabiliteit Depressie Anorexia, Gewichtsverlies Zweten (vooral handpalmen) Geen specfieke medische behandeling Late onttrekkingsperiode: na ongeveer 1-2 weken is de belangrijkste periode van herval

Prospective cohort study of cannabis use,predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. Cécile Henquet, Lydia Krabbendam …. BMJ, doi:10.1136/bmj.38267.664086.63 (published 1 December 2004)

Cannabis en de wetgever Alhoewel cannabis niet is gelegaliseerd, zal de politie in principe geen proces-verbaal op naam meer opstellen wanneer volwassenen met een hoeveelheid cannabis voor eigen gebruik worden aangetroffen. Zij zullen dus niet meer vervolgd worden. Er zijn evenwel twee uitzonderingen Aanwijzingen van problematisch gebruik ( = een gebruikspatroon dat men niet langer onder controle heeft); Openbare overlast en gebruik in aanwezigheid van minderjarigen

Cannabis en de wetgever Blijven verboden : Het bezit van een hoeveelheid cannabis die niet bestemd is voor persoonlijk gebruik; Het bezit van harddrugs ( cocaine,heroine,XTC..) De verkoop van alle illegale drugs,inclusief cannabis.

Cannabis als medicijn ? Roken heeft wschl ander effect dan actief metaboliet in andere vorm Er is geen wettelijke regeling, nog altijd verboden in het verkeer ( verkeerswet van 16/03/1999 stelt gebruik van cannabis,amfetamines en designer amfetamines, morfine en cocaïne ahter het stuur strafbaar ) Er bestaan geen RCT Voor de zogenaamde indicaties bestaan betere alternatieven.

Test jezelf Iedere dag gebruik ik hasj/wiet Ik vind dat ik soms teveel blow op een dag Mijn vrienden die niet blowen, zie ik eigenlijk niet meer Mijn leven zonder hasj kan ik mij moeilijk voorstellen Hasj/wiet : ik heb spijt dat ik eraan begonnen ben Ik gebruik hasj/wiet om mijn problemen te vergeten Mijn familie en/of vrienden hebben kritiek op mijn gebruik Ik merk dat ik de laatste tijd steeds vaker alleen zit te blowen Bij driemaal “Ja “: zit je in de gevarenzone Bij meer keren “ ja “ : is je gebruik wellicht teveel je leven gaan beheersen. Misschien wordt het tijd dit een halt toe te roepen en/of hulp te vragen.

STIMULANTIA Cocaine Amfetamines Anorexiantia Decongestiva

COCAÏNE FOTO

Cocaïne: algemeen Chloorhydraat poedervorm wateroplosbaar inhaleerbaar (“lijntje”) PO, IV Vrije base cocaïne (“crack”) rookbaar in waterpijp  Trip ~ 0,1 g crack

COCAÏNE: ALGEMEEN • HYDROCHLORIDE ZOUT WATEROPLOSBAAR INTRAVENEUS EN INSUFFLATIE • BASE FREE-BASE EN CRACK NIET WATEROPLOSBAAR INHALATIE

COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE + COCAÏNE - COCAÏNE NORADRENALINE

COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE ADRENERGE EFFECTEN • AGITATIE • MYDRIASE • VASOCONSTRICTIE • HYPERTENSIE • TACHYCARDIE • TACHYPNOE

COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP DOPAMINERGE NEUROTRANSMISSIE DOPAMINERGE EFFECTEN • EUFORIE • HYPERACTIVITEIT • SEXUELE OPWINDING • CHOREOATHETOSE ‘CRACK DANCING’

COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP SEROTONINERGE NEUROTRANSMISSIE SEROTONINERGE EFFECTEN • HYPERTHERMIE • ANOREXIA • HALLUCINATIES ‘COCAÏNE BUGS’

COCAÏNE: SYMPTOMATOLOGIE • HYPERTHERMIE • NEUROLOGISCH CVA EPILEPSIE BLINDHEID • CARDIOVASCULAIR HYPERTENSIE MYOCARDISCHEMIE, -INFARCT BRADYCARDIE  TACHYDYSRITMIEËN CARDIOMYOPATHIE BACTERIËLE ENDOCARDITIS AORTADISSECTIE THROMBOSE

COCAÏNE: SYMPTOMATOLOGIE • RESPIRATOIR ASTHMA EXACERBATIE PNEUMOTHORAX, -MEDIASTINUM HEMORRHAGIE EOSINOFIELE INFILTRATEN GOODPASTURE SYNDROOM BOOP ARTERIËLE HYPERTROFIE LUCHTWEGVERBRANDING NEUSBLOEDINGEN NEUSSEPTUMPERFORATIE

COCAÏNE: SYMPTOMATOLOGIE • MUSCULOSKELETAAL RHABDOMYOLYSE • NEFROLOGISCH NIERFALEN • GASTROINTESTINAAL DARMISCHEMIE HEPATOTOXICITEIT

COCAÏNE: BELEID BIJ INTOXICATIE CZS AGITATIE TOEGENOMEN NEURONALE ONTLADING REUPTAKE BLOKKADE SYMPATHISCH ANTWOORD STUIPEN HYPERTHERMIE CARDIOVASCULAIRE COMPLICATIES - BENZODIAZEPINE

Cocaïne: behandeling Detoxificatie  enkel abstinentie Bromocriptine (Parlodel®) en pergolide (Permax®) worden in de literatuur vermeld als ondersteunend bij craving) Angst, agitatie  PO Benzodiazepines (vb lorazepam) Depressie, anhedonie  Anti-depressiva (TCA of venlafaxine ≥ 150 mg) Insulten  IV of IR Benzodiazepines (vb diazepam, lorazepam) Hyperthermie  afkoeling Cardiovasculaire complicaties aangewezen behandeling

STIMULANTIA Cocaine Amfetamines Anorexiantia Decongestiva

AMFETAMINES

AMFETAMINES: FARMACOLOGIE • TOEDIENINGSWEG > ORAAL < INTRAVENEUS, INHALATIE, INSUFFLATIE • DISTRIBUTIE LIPOFIEL STERKE BASEN (pKa = 9 à 10) • ELIMINATIE LEVERMETABOLISME VIA CYP P450 (ACTIEVE METABOLIETEN) RENALE EXCRETIE NOOT: VERTRAAGD EFFECT VAN PMA

AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE - DOPGAL AMFETAMINES - + - AMFETAMINES 1 2  NORADRENALINE

AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE ADRENERGE EFFECTEN • AGITATIE • AGRESSIE • MYDRIASE • VASOCONSTRICTIE • HYPERTENSIE • TACHYCARDIE • DIAFORESE

AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP DOPAMINERGE NEUROTRANSMISSIE DOPAMINERGE EFFECTEN • LIMBISCH SYSTEEM EUFORIE PSYCHOSE • STRIATUM CHOREOATHETOSE STEREOTIEP GEDRAG

AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP SEROTONINERGE NEUROTRANSMISSIE SEROTONINERGE EFFECTEN • HYPERTHERMIE • HALLUCINATIES • ANOREXIA

AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE • HYPERTHERMIE • NEUROLOGISCH AGITATIE PSYCHOSE CVA EPILEPSIE • CARDIOVASCULAIR MYOCARDISCHEMIE, -INFARCT TACHYDYSRITMIEËN HYPERTENSIE CARDIOMYOPATHIE AORTADISSECTIE NECROTISERENDE VASCULITIS

AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE • RESPIRATOIR LONGOEDEEM • GASTROÏNTESTINAAL DARMISCHEMIE • NEFROLOGISCH ACUTE TUBULAIRE NECROSE NOOT: INDIRECTE COMPLICATIES DOOR PARENTERALE TOEDIENING

AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE • REBOUND FENOMEEN ‘MID-WEEK BLUES’ • FYSIEKE EN PSYCHISCHE AFHANKELIJKHEID • TOLERANTIE NOOT: AANWIJZINGEN VOOR AANTASTING VAN SEROTO- NINERGE NEUROTRANSMISSIE OP LANGE TERMIJN

AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE DIFFERENTIAALDIAGNOSE MET COCAÏNE COCAÏNE AMFETAMINES DUUR EFFECT + +++ EPILEPSIE DYSRITMIEËN MYOCARDISCHEMIE PSYCHOSE

AMFETAMINES: BELEID BIJ INTOXICATIE • ‘ABC’ • CENTRALE EN PERIFERE EFFECTEN R/ BENZODIAZEPINES • ADDITIONELE MAATREGELEN KOELING HYDRATATIE ACTIEF KOOL PERIFERE VASODILATOREN CAVE ANTIPSYCHOTICA

Amfetamines: behandeling Intoxicatie emesis, aktieve kool verzuring van de urine cardiale monitoring voor arythmieën nitroprusside, beta Blokkers Psychosen Haldol 2-5 Mg IM or PO, 3-4 X daags Angst en insulten Benzodiazepines Depressie !! (bij chronisch gebruik) TCA of venlafaxine (≥ 15O mg) Hyperthermie Koeldekens

HALLUCINOGENEN 1. LSD 2. MDMA

Hallucinogenen: algemeen Klasse I: Indol-Alkylamines (lijken op 5-HT) LSD Psilocybine Dimethyl-tryptamine Klasse II: Phenyl-Alkylamines (lijken op NA/DA/amfet) Mescaline 2C-B (2,5-dimethoxy-4-bromophenylethylamine) MDMA ( 3,4 methyleen dioxymethamfetamine)

HALLUCINOGENEN 1. LSD 2. MDMA

LSD: algemeen :werkingsmechanisme LSD = Lyserginezuur + diethylamide bevat indol-kern zoals serotonine Zeer krachtig product (dosis: 10-300µg) Vorm: tabletten of ermee doordrenkte suikerblokjes aangebracht op de rug van een postzegel of vloeipapier Werkingsmechanisme stimulatie 5-HT1a receptoren: remming 5-HT neuron stimulatie van 5-HT2a receptoren ~ hallucinogeen effect vrijzetten van catecholamine (NA, DA) Opm. Dieren kiezen niet voor zelftoediening: eerder aversief

LSD: effecten Somatische effecten (vlug): Psychische effecten: Zwakte Somnolentie Misselijkheid Paresthesieën Pupilverwijding Bloeddrukverhoging Tachycardie Psychische effecten: Inwendige gespannenheid (na 30-60’)  evtl “bad trip” = paniek Ontlading is gelach of tranen Psychotische belevenissen (na 2-3 u) Visuele illusies en hallucinaties (distorsies); zelden auditief Perceptuele veranderingen (vb. tijdsbesef) Gevoel van onthechting (na 4-5 u) Magische controle over allerlei zaken  syndroom verdwijnt na 6-12 u (plasma T ½ = 3 uur)

LSD: behandeling Geen brutaal abstinentie-syndroom Bij bad trip: anxiolytica en ondersteuning Bij psychotische belevingen: atypische neuroleptica Cave! Flash backs (mechanisme = ongekend) Afhankelijkheidspatroon Sterke tolerantie bij 3-4 dosissen/dag Zelden systematisch, maar occasioneel gebruik

MDMA (ecstasy): algemeen Pillen (75-150mg) Analoge structuur als amfetamines Mono-amine agonist: DA en 5-HT

MDMA (ecstasy): effecten Gewenste effecten: “euforie”  zelfvertrouwen  zelfaanvaarding verminderde remmingen  empathie Toxische effecten: misselijkheid transpiratie pupildilatatie hypertensie tachycardie zelfoverschatting irritatie hallucinaties

MDMA: algemeen Bij laboratorium dieren: Persisterende biochemische afwijking: degeneratie van serotonerge axonen ! (zelfs na sporadisch gebruik) Veranderingen in de geheugenprocessen Na enkele maanden clean: partiële verbetering, nooit volledig Tolerantie en afhankelijkheid: zie amfetaminen Ontwenning (!!): hoofdpijn, insomnia en depressie

GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR

GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR: HISTORIEK ’60 ANESTHETICUM ’80 BODYBUILDERS MILIEU ’90 ‘LIQUID ECSTASY’ ‘DATE RAPE’ DRUG ’00 PRODRUGS: GAMMA-BUTYROLACTON 1,4-BUTAANDIOL

GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR : SYMPTOMATOLOGIE DOSIS (g) APNEU COMA RESPIRATOIRE DEPRESSIE NAUSEA - BRAKEN EUFORIE - AFRODISIE VERTIGO – VERMINDERDE FIJNE MOTORIEK RELAXATIE – ENTACTOGEEN 3 2 1

GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR : SYMPTOMATOLOGIE • DERVINGSSYNDROOM TREMOR AGITATIE HALLUCINATIES TACHYCARDIE HYPERTENSIE • TOLERANTIE ?

GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR: BELEID BIJ INTOXICATIE • ‘ABC’ • ACTIEF KOOL • SUPPORTIEF CAVE PARADOXALE REACTIE BIJ INTUBATIE • ADDITIONELE MAATREGELEN ATROPINE VOCHTTOEDIENING (PHYSOSTIGMINE/NEOSTIGMINE) GEEN EFFECT VAN NALOXONE EN FLUMAZENIL OP COMA

OPIATEN

Opiaten: algemeen Morfine (1803) uit opium Heroïne (1875, Bayer) Biacetyl-derivaat Veel grotere vetoplosbaarheid  sneller door BBB “Anti-hoestmiddel dat geen verslaving opwekt” “Behandeling van verslaving aan morfine” (tot 1920) Snelle metabolisatie tot morfine en mono-acetyl-morfine Twee vormen: Hydrochlorure: wateroplosbaar (injecteerbaar) Alkaline derivaat (heroïne-base): gerookt

HEROÏNE: SYMPTOMATOLOGIE • NEUROLOGISCH EUFORIE (‘RUSH’) SEDATIE, COMA ANALGESIE EPILEPSIE SPIERRIGIDITEIT MIOSE (NIET OBLIGAAT!) • RESPIRATOIR DEPRESSIE LONGOEDEEM BRONCHOSPASME

HEROÏNE: SYMPTOMATOLOGIE • CARDIOVASCULAIR PERIFERE VASODILATATIE ORTHOSTATISCHE HYPOTENSIE BRADYCARDIE • GASTROINTESTINAAL VERMINDERDE DARMMOTILITEIT NOOT: SYMPTOMATOLOGIE MEDE BEPAALD DOOR TOEGEVOEGDE BESTANDDELEN BV. HEROÏNE + COCAÏNE

HEROÏNE: SYMPTOMATOLOGIE • FYSIEKE EN PSYCHISCHE AFHANKELIJKHEID ABSTINENTIESYNDROOM (‘COLD TURKEY’) NEUSLOOP TRANEN ZWETEN NAUSEA BRAKEN BUIKKRAMPEN INTENSE PIJNEN RUSTELOOSHEID TREMOR ANGST ‘CRAVING’ • TOLERANTIE

HEROÏNE: BELEID BIJ INTOXICATIE • ‘ABC’ • DIFFERENTIAALDIAGNOSE - HYPOGLYCEMIE, HYPOXIE, HYPOTHERMIE, HERSENSTAMLETSEL - INTOXICATIE MET O.A. CLONIDINE, PCP, FENOTHIAZINES, SEDATIVA, … • NALOXONE HERSTEL SPONTANE VENTILATIE AANVANGSDOSIS: 0.05 MG (PREOXYGENATIE!) CAVE ACUUT DERVINGSSYNDROOM RECIDIEF ADEMHALINGSDEPRESSIE • ‘BODY PACKERS’ ASYMPTOMATISCH: MONITORING SYMPTOMATISCH: NALOXONE INFUUS

Rijgeschiktheid en middelenge(mis)bruik Bijlage 6 bij het Kb van 23/03/1998 betreffende het rijbewijs Minimumnormen en attesten inzake de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van een motorvoertuig.` IV. Normen betreffende het gebruik van alcohol,psychotrpe stoffen en geneesmiddelen 1. De geneesheer bepaalt de rijgeschiktheid en geldigheidsduur ervan. 1.1.De kandidaat die aan psychotrope stoffen verslaafd is of die stoffen overmatig gebruikt zonder daaraan verslaafd te zijn, is niet rijgeschikt.

Rijgeschiktheid en middelenge(mis)bruik De kandidaat die regelmatig in welke vorm dan ook , psychotrope stoffen gebruikt die een nadelige invloed op de rijgeschiktheid kunnen hebben of die dusdanige hoeveelheden gebruikt dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beinvloed is niet rijgeschikt. Hetzelfde geldt bij gebruik van alle andere geneesmiddelen of geneesmiddelencombinaties die de waarneming, de stemming, de aandacht, de psychomotoriek en het oordeelsvermogen ongunstig beinvloeden.

Rijgeschiktheid en middelenge(mis)bruik De geneesheer gaat bij het voorschrijven van geneesmiddelen na welke de invloed is op het rijgedrag van elk geneesmiddel afzonderlijk, in combinatie met andere geneesmiddelen of in combinatie met alcohol. De geneesheer licht zijn patient in over demogelijke gevolgen voor het rijgedrag. De kandidaat die aan psychotrope stoffen verslaafd is geweest of er overmatig gebruik van heeft gemaakt, kan evenwel na een periode van bewezen onthouding van minstens zes maand rijgeschikt worden verklaard. De geldigheidsduur van de rijgeschiktheid is beperkt tot maximaal drie jaar

Randvoorwaarden en wetgeving : Historiek Drugwet Kb 31/12/1930 art 23 §3 : onderhoud van verslaving .. 1994 Consensus conferentie Kb 22/08/2002 toevoegen §4 aan drugwet : vervangingsmiddel kan onder voorwaarden Kb19/03/2004 : definitie verslaving en welke producten als substitutie

Randvoorwaarden en wetgeving K.B. 19/03/2004 tot uitvoering van art. 3 & 4 Drugwet definitie substitutiebehandeling verbetering van de gezondheid/levenskwaliteit mogelijk ontwenning alleen methadon en buprenorphine door een apotheker of een gemachtigde dagelijks peroraal onder toezicht zolang de medische situatie dit vereist (uitz.)

Randvoorwaarden en wetgeving Voorwaarden voor arts: Voldoende opgeleid of ervaren erkend HA of specialist Opleiding door wetenschappelijke vereniging, COT of netwerk Permanente vorming en deelname activiteiten COT, gespecialiseerd centrum of netwerk Vereisten registraties in dossier en bereidheid inzage in dossier Geregistreerd bij centrum, netwerk of gespecialiseerd centrum

Randvoorwaarden en wetgeving Registratie via tarificatiediensten apothekers registratie van voorschrijvende arts afleverende apotheker herkenningsteken patiënt behandelende arts wordt verwittigd in geval van dubbelverstrekking

Medicamenteuze behandeling Bestrijden van de acute intoxicaties Bewerkstelligen van stabiele abstinentie Stabilisatie van het gebruik en optimale maatschappelijke integratie Medicamenteuze behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen.

Afbouw met Buprenorphine Product : Subutex° Subutex° 7x0,4 mgr ( 3,97 € ) Subutex° 7x2mgr ( 10,51 € ) Subutex° 7x8 mgr ( 28,85 € ) Andere : Temgesic° 20 X 0,2 mgr (9,59€ ) Transtec° pleisters ( bij pijn )

Doelstellingen ontwenning 1. Verzachten van een noodtoestand , opheffen ontwenningssymptomen van Heroïne gebruik . 2. Preventie van ernstige ontwenningssymptomen 3. Bij co-morbiditeit ( psychose .. ) en polyfarmacie 4. Vermijden van overdosis na periode van ontwenning 5. Doorbreken van een patroon van zwaar en dagelijks gebruik. Mogelijkheid hen te helpen met andere problemen door begeleiding met psycho sociale opvang 6. De meesten willen stoppen met hun gebruik en niet verder verslaafd blijven

Ontwenning : praktisch I  Uitleg aan de patiënt en geschreven overeenkomst  Lokale afspraken met apotheker en psychosociale hulpverleners  Opvolgen van :  Ontwenningssymptomen  Aanpassen van de posologie  Bijgebruik ( urine kontroles )  Optreden van andere klachten  Starten van de nazorg

Ontwenning : Praktisch II Te hoog of te laag zijn beiden te mijden Klachten die optreden zijn niet noodzakelijk het gevolg van de ontwenning of bijwerkingen van de medicatie ( intercurrente ziektes , angsten , .. ) Geen Heroïne gedurende de laatse 6 h Geen methadon in de laatste 24 h Bij duidelijk opiaat intoxicatie wachten tot ontwenningsklachten beginnen Geen sedativa , BZD , alcohol , Anti depressiva Kontroleer op zwangerschap ( dan geen Buprenorphine ) Stabiliseer patiënten zo snel mogelijk op een dosis waarbij geen ontwenning meer optreed

Veilig afbouwen met Buprenorphine Start de 1° dosis van Buprenorphine zodra afkick begint , 6h na opiaat inname , 24-48h na laatste methadon toediening De eerste dagen ( 3) vlug opdrijven tot geen afkick meer wordt ervaren 4mgr ..>> Zie de patient dagelijks in begin de eerste dag om het 1/2h de eerste 3h Geef voldoende uitleg aan patient

Gebruikelijke dossissen Laatse methadon dosis Buprenorphine dag 1 Buprenorphine dag 2 20-30 mgr 4 mgr 6-8 mgr 10-20 mgr 4-6 mgr < 10 mgr 2 mgr 2-6 mgr

Gebruikelijke dosis vergelijking Methadon dosis Buprenorphine dosis 40 mgr > 8 mgr 20 mgr 4 mgr 10 mgr 2 mgr

Gegradueerd afbouwschema na 2 ww stabilisatie op buprenorphine Dagelijkse buprenorphine dosis afbouwschema Boven 16 mgr 4 mgr elke 1 - 2 weken 8-16 mgr 2-4 mgr elke 1-2 weken 2-8 mgr 2 mgr elke week of 4° dag Beneden 2 mgr 0,4-0,8 mgr elke week of 4° dag

The subjective opiate withdrawal scale ( SOWS ) alle 16 items scoren om te weten hoe je je nu voelt symptoom geen Weinig Mild Ernstig Erg 1 Ikvoel me angstig 2 3 4 Ik moet geeuwen Ik transpireer Mijn ogen tranen 5 Mijn neus loopt 6 Ik heb regelmatig kippevel 7 Ik beef 8 Ik heb warmteopwellingen 9 Ik heb koude gevoel 10 Mijn botten spieren doen pijn 11 Ik ben onrustig 12 Ik voel me misselijk 13 Ik voel braaklust 14 Ik heb spiertrekkingen 15 Ik heb maagkrampen 16 Ik heb gevoel dat ik gebruik

Objective opioid withdrawl scale (OOWS) observeer de patiënt gedurende 5 minuten geef dan een score voor elk item tel samen voor totale score Symptoom Metingen score 1 Geeuwen 0 = geen geeuwen 1 = ≥ 1 geeuw 2 Neusloop 0 = < 3 neussnuivingen 1 = ≥ 3 snuivingen 3 Kippevel ( thv armen ) 0 = geen 1 = aanwezig 4 Transpireren 0= geen 5 Ooglopen 6 Tremor ( handen ) 7 Verwijde puppilen 1 = ≥ 3 mm 8 Warmte-koude opwellingen 1 = koorts-koude rilling 9 Onrust 1 = dikwijls veranderen van houding 10 Braken 11 Spiertrekkingen 12 Buikkrampen 1 = buik vasthouden 13 Angstig 1 = mild tot ernstig Totaal score

Minder stigmatiserend Vergelijking methadon Buprenorphine Klasse Volledige µ agonist Partiële µ agonist Heroine substitutie +++ ++ Heroine blokkering In hoge dosis ( >60 mgr) ++++ Bij lage dosis (> 4 mgr ) Nevenwerking Opiaatachtig Minder sedering Minder kick effect Ontwenning bij stoppen Lang en ernstig Minder ernstig Sociaal goedkoop Minder stigmatiserend Duurder QOL(quality of life) Minder sedatie

Behandeling opioïde-onthouding Vuistregel(eens steady state bereikt): 1g heroine I.V.=50 mg methadon 1g heroine chinezen=30mg methadon Sterk individueel verschillende metabolisatie !!Traag opbouwen i.e.eerste dag max 30-40mg en nadien max 10mg per dag hoger gaan Bereiken steady state duurt telkens +- 3dagen Bron:State Methadon Treatment Guidelines

Voorschrift methadon Methadonoplossing één milligram per één milliliter Met de hand geschreven en voluit ! R/Methadon HCL vierhonderd milligram Aqua conservans ad veertig ml Q.s. ex tempore Dt / vierhonderd ml

Substitutie Methadon vooral gebruikt in het kader van “harm reduction”i.e. verminderen gebruik,verbetering psychosociale outcome…(lange termijn) Plaats methadon in het kader van opvangen acute ontwenning?

Opiaten: Substitutiebehandeling Methadone substitutie - Farmacokinetiek lange T1/2  stabielere concentratie 1 dosis werkt 24-36u Kenmerken minder euforie geen of beperkte derving gemakkelijker voor patiënt om zich te engageren in een ruimer behandelingsprogramma Meestal dagdosis van minstens 60 mg Beloop: streven naar afbouw; soms levenslang substitutie noodzakelijk

Opiaten: ontwenning Degressieve doses methadon CAVE! vaak dervingssymptomen en craving vanaf 20-30mg/d Progressieve afbouw: heroïne (5d) – methadon (10d) Snelle detoxificatie: clonidine + naltrexone (zelfs onder narcose): onvoldoende evaluatie Langdurige nabehandeling: Naltrexone 100 mg om de 2 dagen, bij gemotiveerde patiënten

Opiaten: behandeling van overdosering Bij bewusteloze patiënt en vermoeden van intoxicatie met opiaten naloxone (Narcan®) aanvangsdosis 0,4 mg IV als geen respons binnen twee minuten 0,4 – 0,8 mg IV, tot tweemaal herhalen, met interval van 5’ patiënt blijven observeren (>= 24 u) Cave! Inductie van een onttrekkingssyndroom Cave! T1/2 Narcan < T1/2 meeste opiaten: herhaald toedienen bij nieuwe bewustzijnsindaling (vb. Bij methadone intoxicatie)

In de praktijk : inventariseer Aard van het product Duur van het gebruik Dosis en frekwentie Toedieningsvorm ( bij IV gebruik : steriel materiaal of niet , uitwisselen van spuitjes,gebruik van bleekwater )

Lichamelijk onderzoek

Huid Tekenen van infekties ( scabies,luizen), krabletsels, injektieplaatsen Zwervershuid ( ontoereikende hygiëne) Tatouages, schroeivlekken van sigaretten Acné Opgezette lymfeklieren Littekens Piercings

NKO Carieus gebit Rhinitis Neusseptum afwijkingen ( perforaties ) Sinusitis

Pulmonaal Cara Recidiverende bronchitiden 90% zijn grote rokers ( bevolking : 25%) Velen roken verder marihuana Recidiverende bronchitiden Longfibrose tgv onzuiverheden bij spuiten TBC ( terug Mantoux test: 0,1ml PPD = 1tuberculine-eenheid intracutaan in de onderarm: zetten ) Longembolen

Abdominaal Gastritis Obstipatie bij opiaatgebruik Diaree bij ontwenning Vergrote lever Klachten van misselijkheid en krampen

Genitaal Infektieuze ziekten : Soa’s ( chlamydia, trichomona’s ..) Amenoroe Risico zwangerschappen Trauma’s tgv prostitutie

Labo

Bloed Rblc en/of Hct Wblc Crp GPT,YGT HBsAg, anti HBc Anti HCV Anti HIV

Urine( controle van monster op temperatuur, kleur en eventueel reuk ) Opiaten Methadon EDDP ( methadonmetaboliet ) Cannabis THC Barbituraten, BZD Amfetaminen/XTC Cocaïne (Benzoylecgonine ) Opsporen van artefacten door gelijktijdige bepaling van Creatininegehalte ( no 0,5-2gr/l) Osmolaliteit ( no 300-1000 mOsm/kgr) Ph

Afkapwaarden gehanteerd voor screening met behulp van immuno-assays Stof Calibrator Afkapwaarde(.g/l) Opiaten Morfine 300 Cocaïne Benzoylecgonine Amfetaminen/XTC Amfetamine Methamfetamine 1000 Methadon EDDP (methadonmetaboliet ) 100 Benzodiazepinen Nitrazepam e.a. 200 Cannabinoïden 11-nor-9-THC-COOH 100 of 50

Gemiddelde duur van de aantoonbaarheid van stoffen in urinemonsters Opiaten (heroïne) 3-5 dagen Cocaïne 2-4 dagen, na intensief gebruik langer Amfetaminen/XTC 24-48 uur Methadon Benzodiazepinen Hangt zeer sterk van het gebruikte middel af. Kan variëren van 12 uur tot meer dan een week of nog langer Cannabinoïden 1 tot enkele dagen ( incidenteel gebruik ), maar ook twee tot drie weken , bij stoppen na chronisch intensief gebruik.

Overzicht van de farmaca die worden gebruikt bij de behandeling van verslaafden Opiaat-antagonist Naloxon Narcan° Opiaat-agonist Methadon Mepecton° Mephenon° Partiële-Opiaat-antagonist LAAM Buprenorfine Temgesic°,Subutex° Benzodiazepine-antagonist Flumzenil Anexate° Benzodiazepine Chlonazepam Diazepam Lorazepam Oxazepam Rivotril° Valium° Temesta° Seresta°

Overzicht van de farmaca die worden gebruikt bij de behandeling van verslaafden Béta-blokker Propranolol Inderal° Anti-depressivum Desipramine Pertrofan° Andere Carbamazepine Clonidine Tegretol° Catapressan° Rookstop Amfebutamon-hydrochloride Nortriptyline Zyban° Nortilen° Alcohol aversie Disulfiram Acamprosaat Antabuse° Campral°

Medicamenteuze behandeling Alcohol Acute intoxicatie : geruststelling in prikkelarme omgeving Ontgiftiging 1° dag : Diazepam 20-40 mgr dd Daarna dagelijksdosis reductie , afbouw op 7dd Terugvalpreventie Acamprosaat : 6x333 mg

Medicamenteuze behandeling Cocaïne Acute intoxicatie Eventueel opname voor bewaken vitale functies In mildere gevallen gerusstelling eventueel diazepam. Ontgiftiging en terugvalpreventie Geen evidentie voor enig product Vooral behandeling van co-morbiditeit ( depressie) LSD Acute intoxicatie : geruststelling Ontgiftiging en terugvalpreventie : geen gegevens

Adressen Algemene info Hulpverlening Druglijn 078 15 10 20 - www.druglijn.be CAT Infopunt 09 225 08 13 - www.catinfo.be Preventie & Vroeghulp De Sleutel Preventie 09 231 57 48 - www.desleutel.be CAT Preventiehuis 09 233 58 58 - www.catinfo.be - Vroeghulp (groep) CAT Infopunt 09 225 08 13 - www.catinfo.be - Vroeghulp (individueel) El Wahda/eenmaking 09 226 65 93 - www.deeenmaking.be Hulpverlening De Kiem ambulant centrum 09 245 38 98 - www.dekiem.be CAT Curatiehuis 09 223 89 99 - www.catinfo.be De Sleutel dagcentrum 09 234 38 33 - www.desleutel.be MSOC 09 223 46 44 De Kiem therapeutisch programma 09 389 66 66 - www.dekiem.be De Sleutel crisisinterventiecentrum 09 231 54 45 - www.desleutel.be De Sleutel therapeutisch programma 09 253 44 40 - www.desleutel.be De Sleutel Resid. Kort. Jongerenprog. 09 377 25 26 - www.desleutel.be Ontwenningskliniek De Pelgrim 09 362 69 11- www.kliniekdepelgrim.be Psych. Centrum Sleidinge 09 358 04 11- www.pcsleidinge.be Psych. Centrum St-Camillus 09 222 58 94 - www.sint-camillus.be Psych. Centrum St-Jan Bap. Vita 09 342 28 28

SPOED 100 - GSM 112 AZ St-Jan Palfijn 09 224 89 11 AZ St-Lucas 09 224 55 50 AZ Maria Middelares 09 241 61 11 UZ Gent 09 240 27 42

Bronnen Handboek verslaving ( Bohn Stafleu Van Loghum ) Jaarboek Verslaving ( Bohn Stafleu Van Loghum ) De Nederlandse verslavingszorg A van Gageldonck ea Trimbos-instituut 2002 jaarverslag over de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie en Noorwegen E.W.D.D. Belgisch nationaal rapport over drugs 2002 BIRN Jongeren en druggebruik een leidraad voor ouders Provincie Oost-Vlaanderen Drugs en druggebruik Vast Secretariaat voor het Preventiebeleid Ministerie van Binnenlandse Zaken Slik De DrugCD-Rom Maatschappelijke Jongeren Actie St Jansstraat 32 1000 Brussel Neuroscience of psychoactive substance use and dependence WHO 2004

Internet http://www.nida.nih.gov/ http://www.dekiem.be/ http://www.despiegel.org/spiegelpage.html http://www.desleutel.org/ http://www.trimbos.nl/ http://www.cedro-uva.org/index.html