Ondervoeding in de huisartsenpraktijk Wintercursus WDH Breda en omstreken Saskia Kattemölle-van den Berg 1e lijnsproject Stuurgroep Ondervoeding Doel: kennis om patiënten te kunnen selecteren die in aanmerking komen voor extra aandacht, behandeling van ondervoeding. Wat is er voor nodig om te behandelen. Adhv casusbespreking, inhoudelijke informatie tussendoor en onderlinge discussie. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Ziet u patiënten met ondervoeding in uw praktijk? Aan welk type patiënten denkt u 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Definitie ondervoeding Ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten Effecten op weerstand, herstel, functionaliteit, complicaties, kwaliteit van leven ondervoeding in de huisartsenpraktijk 18-9-2018

Herkennen van ondervoeding Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:¹ BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand Vet vrije massa index² < 14,6 voor vrouwen < 16,7 voor mannen Geen gouden standaard, internationaal geen officieel erkende definitie, in alle definities komt de lage BMI en een % gewichtsverlies voor. Vervrije massa index veel gebruikt bij COPD ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University ² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg wasting: voeding+ sociaal/psychologisch/ medisch cachexie: ziekte + voeding sarcopenie: veroudering en beweging! Verschillende typen van ondervoeding zijn te onderscheiden. Sarcopenie is het fysiologische verlies van spiermassa ten gevolge van het ouder worden en minder bewegen. Cachexie gaat tevens gepaard met verlies van spierweefsel maar wordt veroorzaakt door onder andere een verhoogde productie van cytokines, toegenomen energieverbruik en eiwitmetabolisme. Cachexie treedt op bij bepaalde vormen van kanker, systemische infecties of andere (chronische) ziekte. Wasting is het verlies van zowel spier- en vetmassa bij ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van vasten en anorexie. Praktisch gezien zijn deze vormen van ondervoeding niet altijd eenduidig van elkaar te onderscheiden. Zo zullen deze vormen vaak met elkaar samen gaan, dan wel in elkaar overvloeien. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk Bron: Roubenoff R. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6

Conclusie: Prevalentie daalt licht en gestaag Prevalentie ondervoeding LPZ 2010 BMI< 20, gewichtsverlies, weinig intake 31,5 25,2 Conclusie: Prevalentie daalt licht en gestaag 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk http://www.lpz-um.eu

Prevalentie ondervoeding in eerstelijnszorg en thuiszorg volgens SNAQ65+ In SNAQ 65+ behalve gewichtsverlies, middenarmomtrek i.p.v. BMI, extra functionaliteit en eetlust Wijnhoven HAH, et al., Development and validation of criteria for determining undernutrition in communitydwelling older men and women: The Short Nutritional Assessment Questionnaire 65þ, Clinical Nutrition (2011), doi:10.1016/j.clnu.2011.10.013 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Bespreking van de casus van mevrouw Pieterse 75 jaar woont zelfstandig met echtgenoot Echtgenoot: CVA sinds kort, thuiszorg ingezet, dagelijks verzorging nodig Mevrouw Pieterse: chronische darmaandoening, onlangs OK gehad Situatie is zwaar voor mevrouw Pieterse, ook huishoudelijke hulp van thuiszorg Medicatie wordt wekelijks klaargezet voor beiden Mevrouw Pieterse heeft verminderde eetlust en nog darmproblemen Adhv casus de diagnose en behandeling bespreken, tussendoor extra inhoudelijke informatie 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Vervolg casus mevrouw Pieterse Beiden zijn nog goed helder, maar de heer is vanwege zijn doorgemaakt CVA minder mobiel en kan niet voor zichzelf zorgen. Mevrouw is na ontslag uit het ziekenhuis erg moe, slap, misschien ook wat down en ziet overal tegenop. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Wat zijn uw diagnostische overwegingen bij deze casus? Vraag 1 Wat zijn uw diagnostische overwegingen bij deze casus? Op grond van welke overwegingen besluiten om tot actie over te gaan en de diagnose stellen? Wat zijn de belangrijkste overwegingen die u hanteert op dit moment? Welke signalen ziet u die kunnen wijzen op een probleem? 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Diagnostische overwegingen Kwetsbare situatie Dhr. Pieterse is hulpbehoevend Mantelzorg nodig Mevr. Pieterse is zelf kwetsbaar vanwege recent ontslag en verminderde eetlust, darmklachten Meerdere problemen op het gebied van ADL vragen om aandacht De thuiszorg of POH-er kan de problemen in kaart brengen o.a. ADL, mentale achteruitgang en ondervoeding Het echtpaar Pieterse vormt een risicogroep In deze casus de signalen 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Risicogroepen voor ondervoeding kwetsbare ouderen thuis, in een verzorgingshuis of woonzorgcentrum Patiënten met: meerdere ziekten, chronisch ziek, veel medicatie lichamelijke beperkingen niet-passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen recent ontslag uit ziekenhuis(met name ouderen en ernstig zieken) psychosociale problemen en verwaarlozing alcohol- of drugsmisbruik. Uit onderzoek komen de volgende risicogroepen, zie ook de LESA ondervoeding 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Chronische ziekten met risico op ondervoeding COPD CVA Decubitus Dementie Depressie Hartfalen Inflammatoire darmziekten Maligniteiten Reumatoïde artritis. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Vraag 2 Wat wilt u nog meer weten om de diagnose ondervoeding te kunnen stellen?   Welke gegevens ontbreken er nog 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Aanvullende informatie bij verdenking ondervoeding onbedoeld gewichtsverlies BMI signalen van ondervoeding; klinische blik. screeningsvragenlijst voor ondervoeding: de SNAQ65+.. http://stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/Richtlijn_screenen_en_behandeling_van_ondervoeding_juni_2011.pdf 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

SNAQ65+: eenvoudige screening in de eerstelijnszorg en thuiszorg 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Geen gouden standaard voor ondervoeding Sterfte als uitkomstmaat Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte: Armomtrek (< 25 cm) Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden) Eetlust (afgelopen week) Functionaliteit (traplopen) Speciaal voor 1e lijn ontwikkeld, snel en eenvoudig toe te passen om ondervoeding te signaleren Wijnhoven HAH, et al., Development and validation of criteria for determining undernutrition in communitydwelling older men and women: The Short Nutritional Assessment Questionnaire 65þ, Clinical Nutrition (2011), doi:10.1016/j.clnu.2011.10.013 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten Zie toelichting in toolkit over de uitleg van de screeningsinstrumenten bij 65+ en ouder. ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk 18

Verzorgingshuizen en thuiszorg: Screening op ondervoeding in Kwaliteitskader Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg Op 29 maart jl. is het Verbeterd Kwaliteitskader vastgesteld (www.zichtbarezorg.nl). Nieuw in het kwaliteitskader is de risicosignalering op een zestal zorgproblemen die verplicht is voor Zorg Thuis en Verpleging & Verzorging (hoofdstuk 7.1). Deze indicator vraagt na of risicosignalering op ondervoeding en/of overgewicht heeft plaatsgevonden en of bij die cliënten bij wie sprake is van risico hierop adequate opvolging heeft plaatsgevonden. Naast ondervoeding en/of overgewicht vraagt het kwaliteitskader ook naar risicosignalering op huidletsel, vallen, problemen met medicatiegebruik, depressie en incontinentie. Voor organisaties die Zorg Thuis leveren is de publicatie van het Verbeterd Kwaliteitskader aanleiding om signalering op ondervoeding op te pakken. De SNAQ65+ kan worden gebruikt en het multidisciplinaire behandelplan kan als handvat dienen om afspraken te maken over het vervolg wanneer sprake is van (risico op) ondervoeding. http://www.zichtbarezorg.nl/mailings/FILES/htmlcontent/VV&T/registratieformulieren%20/2011/Registratieformulier%20B%202011.pdf 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk 19

Aanvullende vragen voor diagnostiek Gewichtsverlies? Mevrouw Pieterse is de laatste maand drie kilogram afgevallen. Klachten? Zij klaagt over gebrek aan kracht en conditie. Boodschappen doen en de trap op en af lopen lukt niet meer U merkt op dat u een slappe handdruk kreeg bij binnenkomst. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Uitslag screening op ondervoeding met SNAQ65+ Samenvattend: Stap 1 Gewichtsverlies is 3 kilo in de afgelopen maand, officieel onvoldoende (geen 4 kg in 6 maanden). Stap 2 De bovenarmomtrek is 25,5cm, oftewel nog net voldoende: verder naar stap 3. Stap 3 verminderde eetlust, conditie gaat achteruit, trap lopen niet zonder te rusten, slappe handdruk en boodschappen niet meer kunnen doen Er is duidelijk sprake van risico op ondervoeding (code ‘oranje’). 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten Zie toelichting in toolkit over de uitleg van de screeningsinstrumenten bij 65+ en ouder. ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk 22

Welk lichamelijk onderzoek doet u? Vraag 3 Welk lichamelijk onderzoek doet u? 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Lichamelijk onderzoek Beperkte waarde. Zie de richtlijn screening en behandelen van ondervoeding (juni 2011) van de Stuurgroep ondervoeding Eventueel: C-Reactive Protein (zegt iets over verhoogde energiebehoefte door inflammatie) Spierkracht (o.a. handknijpkracht, beenspierkracht) http://stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/Richtlijn_screenen_en_behandeling_van_ondervoeding_juni_2011.pdf 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Wat is uw beleid? Vraag 4 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Beleid Uitslag screening: tussen risico op ondervoeding en ondervoeding Risico op ondervoeding: huisarts of POH-er geeft zelf adviezen: patiëntenbrieven NHG wekelijks evaluatie gewicht en klachten gewicht daalt verder: verwijzing naar de diëtist (zie LESA) 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

ondervoeding in de huisartsenpraktijk 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_samenwerking/k_lesas.htm

Hoe stemt u af met de POH-er of verpleegkundige thuiszorg? Vraag 5 Hoe stemt u af met de POH-er of verpleegkundige thuiszorg? 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Taakverdeling arts, praktijkondersteuner, wijkverpleegkundige, diëtist Zie weegbeleid: Cliënten met risico op ondervoeding  Weegbeleid Advies aan de cliënt: indien mogelijk in ieder geval maandelijks te wegen. In de huisartspraktijk: tijdens regulier consult wegen; Thuiszorg: bij voorkeur maandelijks wegen, minimaal één keer per drie maanden (bijv. tijdens evaluatie van de inzet van de thuiszorg). Beoordeling: doel bij risico op ondervoeding: minimaal behoud van gewicht (en functionaliteit?). Bij gewichtsverlies: evalueren van de gegeven adviezen volgens de patiëntenbrief ondervoeding en bespreken waarom adviezen niet opgevolgd kunnen worden, alternatieven bespreken of verwijzen naar diëtist.   18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Mevrouw Pieterse De thuiszorgverpleegkundige heeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maaltijden en tussentijdse verstrekkingen) gegeven, Schriftelijke informatie verstrekt en zij/hij is van plan om het gewicht wekelijks te volgen. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Komt mevrouw Pieterse in aanmerking voor een verwijzing? Vraag 6 Komt mevrouw Pieterse in aanmerking voor een verwijzing? 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Nutritional assessment door diëtist inname verbruik verlies beweging ziekte energie eiwit Risicopatiënt, evenwicht tussen inname en verbruik is uit balans, bij doorsturen naar diëtist: verder onderzoeken voedingstoestand 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Nutritional assessment door diëtist Met de gegevens: Antropometrie Medicatie Voedingsklachten Voedingsintake Levensverwachting Comorbiditeit Psychische problemen Sociale situatie Wens van de cliënt 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Doel behandeling bepalen, multidisciplinair Behoud voedingstoestand Verbeteren voedingstoestand Snelle verslechtering voorkomen Voedingsklachten verminderen Kwaliteit van leven 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Behandelplan ondervoede patiënten Inname vs behoefte Voedingsinterventie Evaluatie en actie 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Patiënt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen (telefonisch) contact op 75-100% van de behoefte ≤10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50 - 75% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op volledige sondervoeding of orale voeding (drinkvoeding) Om tot een advies te komen wordt de voedingsanamnese en de energie- en eiwitbehoefte berekend. Afhankelijk van de intake t.o.v. de behoefte wordt een behandelplan besproken. Dit behandelplan is afkomstig uit de richtlijn ‘Screening en behandeling van ondervoeding’ van de Stuurgroep Ondervoeding. Afhankelijk van ziektebeeld en prognose wordt een behandeldoel opgesteld en het behandelplan afgesproken. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk 35

Het actieplan van de diëtist De diëtist zal bespreken wat de persoonlijke risicofactoren zijn van de cliënt en welke klachten en vragen daarbij belangrijk zijn om in een gesprek vast te stellen waar eerst aan gewerkt gaat worden en wat dat op kan leveren voor de cliënt. Om daarna te komen tot een persoonlijk voedingsadvies. 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Schrijft u ook dieetvoeding voor? Vraag 7 Schrijft u ook dieetvoeding voor? 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies Slagroom, roomboter, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding? . Adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie. Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Verklaring dieetpreparaten Door diëtist of huisarts getekend. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding criterium: diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument. http://stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=147 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk

Kijk met andere ogen naar uw patiënten Actieplan voor volgende week? www.stuurgroepondervoeding.nl 18-9-2018 ondervoeding in de huisartsenpraktijk