Psychogeriatrie

Psychogeriatrie Agaath Vreeling, kaderhuisarts ouderenzorg Nellie Jans, kaderhuisarts ouderenzorg io Nettie Lensink, specialist ouderengeneeskunde Parago Suze Teunissen, praktijkconsulent ouderenzorg OH Joke Koers, consulent ouderenzorg OH

Psychogeriatrie 17.30 inleiding avond psychogeriatrie 18.30 pauze 18.45 HA, delier, depressie, dementie POH: verdieping DDD 19.45 pauze 20.00 probleemgedrag voortgang verbeterplannen laatste avond

Delier, Depressie en Dementie

Inleiding Wat maakt de diagnostiek van delier, depressie en dementie lastig? Wat maakt mensen kwetsbaar voor late-onset psychiatrische stoornissen? Veel overlappingen qua ziekte beelden

Kwetsbaarheid voor late-onset psychiatrische stoornissen? Oudere leeftijd Meerdere lichamelijke aandoeningen Polyfarmacie ADL-afhankelijkheid Afgenomen gezichtsvermogen, gehoor, en mobiliteit Hersenbeschadiging Verlies Bijvoorbeeld met CVA/ parkinson substantieel meer kans op krijgen van depressie.

Hiërarchie van diagnostiek en behandeling delier, depressie en dementie Urgentie Effecten van diagnostiek en behandeling op de korte termijn Behandelbaarheid Hoe is de hierachie in de differentiaal diagnostiek van deze ziektebeelden? Op grond van welke overwegingen? 1. Delier 2. depressie 3. dementie

Onderscheidende symptomen Delier Acuut begin/ acute verergering Wisselend beeld Acute lichamelijke aandoening Depressie Sluipend begin in weken tot maanden aanwezigheid risicofactoren voor depressie Dementie Sluipend begin in maanden tot jaren Depressie: Aanwezigheid risico factoren voor depressie: verlies partner, acute achteruitgang van gezondheid/ ADL, eerdere depressie.

Casus mevr P. 84 jaar Visite aanvraag: gevallen, zoon vraagt visite aan. Hematoom rond re oog, matig verzorgd, naar beneden vallend bovengebit, pruik die niet goed zit, schoenen die veel te groot zijn. Onduidelijk wat er precies gebeurd is. Zelf weinig zorgen

Casus Welke aspecten suspect voor een mogelijk onderliggend cognitief lijden? Welke informatie mist? Hoe zou dit verkregen kunnen worden? Wie gaat dit doen?

Vervolg casus: Heteroanamnese zoon: Meer vergeetachtig Gewichtsverlies? Twijfel aan koken Snapt nieuwe tv niet Zit veel thuis, een keer verdwaald

Vragen Durft u nu de diagnose dementie te stellen? Waarom wel/ niet? Hoe nu verder? 

Vervolg casus: Heteroanamnese zoon MMSE (POH): 22 punten Head turning sign Lichamelijk onderzoek: ga Aanvullend lab: gb

Dementie Denk aan dementie bij Geheugenklachten Apathie Gewichtsverlies Loopstoornissen Frequente consulten met onverklaarde klachten Minder consulten < 65 jaar veranderingen in gedrag, persoonlijkheid en functioneren

Anamnese Wanneer en hoe begonnen? Ga na of er aanwijzingen zijn voor een: Delier Depressie Andere psychiatrische aandoening Subduraal hematoom (recent hoofdletsel en/of anticoagulantia) Bijwerking van medicatie. Alcoholgebruik

Anamnese Vergeten van afspraken, recente gesprekken of gebeurtenissen Vaak dingen kwijt zijn Verdwalen In herhaling vallen Problemen met tijd of mensen herkennen (geheugen); Problemen met plannen/organiseren (financiën, medicatie of boodschappen doen) Beperking in hobby’s, werk, sociale contacten of zelfredzaamheid Afasie, agnosie, apraxie

Anamnese Recente life-events, Problemen met horen en zien, Ongewild gewichtsverlies Mictieklachten Familiair voorkomen van dementie Opleiding/beroep.

Onderzoek Uiterlijke verzorging Apraxie (uit- of aankleden) Agnosie Temp., pols, RR, ausc. hart en longen Gewicht, lengte, BMI (voedingstoestand) Neurologisch onderzoek

Onderzoek Laboratoriumonderzoek: Hb, BSE, gluc., TSH en kreat. Na en K, vitamine B1, B6, B12, en foliumzuur en urine op infectie Heteroanamnese:  Spreek de informant bij voorkeur apart MMSE en kloktekentest 

Stel de diagnose dementie bij volgende 3 kenmerken: Geheugenstoornis én; één of meer andere cognitieve stoornissen (afasie, apraxie, agnosie, stoornis in de uitvoerende functies, zie tekst standaard) een duidelijk negatieve invloed op het dagelijks functioneren.

Standaard dementie Huisarts kan zelf diagnose stellen Patiënten >75 jaar Weinig behandelbare oorzaken, beeldvorming niet nodig Medicatie wordt afgeraden Goed documenteren en noteren (CIZ) Ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek Bij twijfel of wens familie verwijzen

Aanvullende ziektediagnostiek: onzekerheid over de diagnose of dementie op jonge leeftijd bijkomende psychiatrische ziekte of mentale retardatie forse toename van cognitieve stoornissen < 2 maanden recent hoofdletsel of maligniteit M Parkinson, Lewy-bodie, frontotemporaal dementie

Nadere zorgdiagnostiek: persisterend probleemgedrag overbelasting of ontbreken van de mantelzorger zorgmijders bij wie hulp wel geïndiceerd is; mogelijke gevaren (zoals brandgevaar, verwaarlozing en dwalen) vragen over wilsbekwaamheid, vrijheidsbeperking en palliatieve zorg.

Evalueer zorgsituatie en zorgbehoefte Bij de patiënt: Dagstructuur of sociale contacten, Verantwoordelijkheid voor financiën, medicatie, eten en vervoer, Hulp bij huishouden of verzorging en aanpassing woonsituatie Veiligheid en risicogedrag. Combinatie psychosociale interventies (begeleiding, cognitieve- of gedragsinterventies) Stimuleer lichamelijke activiteiten (evt. ergotherapie)

Evalueer zorgsituatie en zorgbehoefte Bij de mantelzorger: Behoefte aan kennis Draagkracht en draaglast Risicofactoren voor overbelasting Ondersteuningsmogelijkheden Combinatie psychosociale interventies (voorlichting, cursus, begeleiding en lotgenotencontact) Ergotherapie of andere instanties ter ondersteuning.

Voorlichting Diagnose dementie expliciet benoemen. Familie moet diagnose bij het CBR melden. Patiënt nog wilsbekwaam? -> financiële/juridische belangen en eventuele wilsverklaring regelen. Zorgcoördinator/casemanager Opstellen zorgbehandelplan Bespreek met de mantelzorger ervaringen Geef adviezen over de omgang met patiënt Verwijs naar informatie op thuisarts.nl.

Voorlichting Thuisarts.nl Alzheimer Nederland Dementie.nl Alzheimer café Alzheimer experience Boeken: bijv Stella Braam

Na de diagnose

Medicatie? Cholinesterase remmers: Verwacht effect: geringe, tijdelijke stabilisering in cognitie, ADL of klinisch functioneren bij een kleine (niet te duiden) subgroep van patiënten met een matig tot ernstige M. Alzheimer. Vaak bijwerkingen Staken bij achteruitgang

Rijvaardigheid Alleen bij CDR 0,5-1 mag patiënt nog autorijden mits hij een rijvaardigheidstest bij het CBR heeft ondergaan. Aanvragen test: eigen verklaring en verklaring arts met CDR-stadium van dementie 1 jaar geldig Wiens verantwoordelijkheid?

Clinical Dementia Rating scale • Schaal voor ernst van symptomen • Onderverdeeld in zes domeinen (geheugen, oriëntatie, oordeelsvorming, sociaal, huishouden/hobby’s, verzorging) • Per domein CDR 0 – CDR 3 • Totaalscore gebaseerd op gemiddelde

Wilsbekwaamheid Wilsonbekwaamheid: niet in staat tot een redelijke waardering van belangen ter zake van een beslissing Wilsbekwaam: ja, tenzij  Redenen om aan wilsbekwaamheid te twijfelen?

Vertegenwoordiging Curator of mentor Schriftelijk gemachtigde Echtgenoot, partner of andere levensgezel Ouders, kinderen, broer/zus Goed vertegenwoordigerschap – in de geest van patiënt Goed hulpverlenerschap

Wet zorg en dwang 15 en 16 jan behandeling in Eerste Kamer Toepassing van vrijheidsbeperking en onvrijwillige zorg ook mogelijk in thuissituatie, echter onduidelijkheden over verantwoordelijkheid en regievoering. Wet spreekt over zorgverantwoordelijke en WZD-arts Medisch contact 10-01-2018 Huisartsen vrezen hoofdbehandelaarschap bij onvrijwillige zorg

Inschakelen CIZ voor: Aanvraag ZZP indicatie Afname BOPZ toets Inschakelen CIZ door: cliënt, naasten, (huis)arts, thuiszorg, transferverpleegkundige ziekenhuis, zorg(bemiddeling) instelling CIZ heeft diagnose nodig om indicatie te kunnen stellen CIZ wil; ddd; dokter-datum-diagnose

Opname zonder toestemming, zonder bezwaar; art 60 procedure CIZ onderzoekt of cliënt gebaat is bij opname in een instelling en geeft besluit af Cliënt kan zelf niet meer aangeven of hij het eens of oneens is met opname (dus er is geen verzet) Cliënt kan zonder zijn eigen toestemming worden opgenomen. Opname kan dan op grond van artikel 60 van de wet BOPZ Artikel 60; noch bereidheid, noch bezwaar tegen opname

Overige uitkomsten CIZ onderzoek Cliënt is wel bereid tot opname: wet BOPZ geldt niet; vrijwillige opname Cliënt verzet zich en opname is wel nodig: start IBS- of RM procedure

Onvrijwillige opname bij dementie Procedures Betrokkenen Veel informatie te vinden op de website van de Rijksoverheid; dwang in de zorg bij geheugenproblemen.

Procedures bij onvrijwillige opname Opname zonder toestemming, zonder bezwaar (BOPZ artikel 60 procedure) In bewaring stelling (IBS) Rechterlijke machtiging (RM)

In bewaringstelling Spoedmaatregel om iemand gedwongen op te nemen Iedereen kan IBS procedure opstarten: familie, politie, buren, (huis)arts etc. Noodsituatie: cliënt is gevaar voor zichzelf of anderen, t.g.v. stoornis van de geestesvermogens Burgemeester beslist over IBS (recente geneeskundige verklaring van onafhankelijk arts is hierbij nodig) < 24 uur moet cliënt opgenomen zijn in instelling met BOPZ erkenning

Geneeskundige verklaring 3 vragen: Gevaar? Stoornis geestesvermogens? Opname instelling echt nodig om gevaar weg te nemen? Onafhankelijk arts / psychiater/ onderzoekt cliënt en gaat na of alle 3 vragen met ja kunnen worden beantwoord Arts vult daarna de geneeskundige verklaring in en stuurt deze naar de burgemeester (IBS) of officier van justitie (RM) Buren, familie; schakelen politie in, en politie schakelt bij geestelijke verwardheid crisisdient GGZ in. (Huis) arts schakelt crisisdienst GGZ in. Of als de cliënt al in de instelling verblijft, en zich gaat verzetten tegen opname, dan beoordeelt de medisch directeur van de instelling of een ibs nodig is en schakelt de crisisdienst van de GGZ in. Bij voortzetting van het verblijf met RM, dus verlengen RM van iemand die al in een instelling zit en zich blijft verzetten; geneeskundige verklaring van AVG arts, SO of medisch directeur van de instelling.

Rechterlijke machtiging Rechter bepaalt dat een cliënt gedwongen moet worden opgenomen of opgenomen moet blijven in een instelling Officier van justitie start de RM procedure Verzoek tot starten RM procedure door: familie, voogd, mentor, curator, behandelaar, (huis)arts, medisch directeur van instelling waar cliënt verblijft Geneeskundige verklaring is nodig

Rechterlijke machtiging 1.Officier van justitie ontvangt geneeskundige verklaring en beoordeelt of opname nodig is. 2.Opname nodig; dan stuurt officier van justitie gegevens naar rechter. 3.Rechter praat met cliënt en naasten of hulpverleners. 4. Rechter besluit of gedwongen opname in BOPZ instelling nodig is. 5. Opname ja: < 2 weken moet opname volgen 6. Zes maanden geldig, daarna herbeoordeling

VRAGEN??

Pauze