Prematuur Ovarieel Falen Petra De Sutter Afdeling Reproductieve Geneeskunde Universitair Ziekenhuis Gent

Definitie POF Prematuur ovarieel falen (POF) is de uitval van de ovariële functie voor het 40e levensjaar, na het optreden van de menarche (NVOG richtlijn nr 39) Incidentie: neemt toe met de leeftijd: POF treft 1:1000 vrouwen onder de 30 jaar en neemt dan toe tot 1:100 onder de 40 jaar Epidemiologie: vaak genetische basis, familiale vorm in 4-31% der gevallen

Oorzaken van secundaire amenorree Compartment I     Asherman's syndrome 7.0% Compartment II (POF) Abnormal chromosomes 0.5% Normal chromosomes 10.0% Compartment III Prolactin tumors 7.5% Compartment IV Anovulation (PCOS) 28.0% Weight loss/anorexia Hypothalamic suppression Hypothyroidism 1.0%

Evaluatie amenorree Bepaal FSH, TSH en PRL TSH gestegen: primaire hypothyroïdie (cave: ook PRL stijgt !) PRL gestegen en nl TSH: evalueer hyperprolactinemie FSH gestegen: ovarieel falen Nl TSH, PRL en nl of laag FSH Hirsutisme: meet T en DHEAS T>200 ng/dl en DHEAS>7 µg/ml: sluit tumor uit! T nl of licht gestegen en DHEAS 5-7 µg/ml: sluit adult-onset CAH uit T en/of DHEAS nl of licht gestegen (nl of gestegen LH): PCOS? Adult-onset CAH? Geen hirsutisme/virilisatie: meet T T licht gestegen (LH nl of gestegen): PCOS? Adult-onset CAH? Nl T (LH nl of gedaald): hypothalame chronische anovulatie

WHO definitie (1976) WHO groep 1 amenorree: hypothalamo-hypofysair falen Geen endogene oestrogeenproductie Normaal PRL Normaal of laag FSH Geen hypothalamo-hypofysaire ruimte innemende processen WHO groep 2 amenorree: hypothalamo-hypofysaire dysfunctie Gevarieerde groep, oa met endogene oestrogeen productie en nl PRL en FSH Bevat PCOS WHO groep 3: ovarieel falen (gestegen FSH)

Amenorree 1. Anatomische oorzaken 2. Ovarieel falen 3. Chronische anovulatie Zwangerschap !!! Müllerse a/dysgenese (uterien, cervicaal, vaginaal) Hymen imperforatum Sexuele differentiatiestoornissen Intrauteriene adhesies (Asherman syndroom) Genetisch Defecten in gonadotrofine secretie/activiteit Immuundysfunctie Fysisch Gn-secreterende tumoren Idiopatisch Hypothalaam Hypofysair Inappropriate steroid feedback Andere endocriene stoornissen

Amenorree 1. Anatomische oorzaken 2. Ovarieel falen 3. Chronische anovulatie Zwangerschap !!! Müllerse a/dysgenese (uterien, cervicaal, vaginaal) Hymen imperforatum Sexuele differentiatiestoornissen Intrauteriene adhesies (Asherman syndroom) Genetisch Defecten in gonadotrofine secretie/activiteit Immuundysfunctie Fysisch Gn-secreterende tumoren Idiopatisch Hypothalaam Hypofysair Inappropriate steroid feedback Andere endocriene stoornissen

Ovarieel falen: Genetisch structurele wijzigingen of afwezigheid van een X-chromosoom Turner syndroom gonadale dysgenesis (GD): geen T stigmata, Xq deletie pure GD: geen T stigmata, (46XX of 46XY) mixed GD: kiemceltumor of testis aanwezig (45X/46XY) vrouwelijk, virilisatie bij puberteit gonaden te verwijderen ! trisomie X met/zonder mosaïcisme Fragiel X permutatie: TESTEN ! gereduceerd aantal kiemcellen versnelde atresie kiemcellen geassocieerd aan myotonia dystrophica BPES type I (blepharophimose-ptose-epicanthus inversus syndroom < FOXL2 mutatie) enzymdefect (galactosemie, 17-hydroxylase deficiëntie) Karyotype !

Turner fenotype: < Xp deletie Follikel atresie ritme: < Xq

Blepharophimosis Ptosis Epicanthus inversus Syndrome Type I -> POF

galactosemie Defect in afbraak van galactose tot glucose (kind met galactosemie kan geen lactose verdragen) Symptomen: niet toenemen van gewicht, drinkproblemen, braken, ontstekingen en geelzucht -> lever- en nierbeschadiging, staar en ontwikkelingsachterstand -> coma en overlijden Diagnose: hielprik, genetisch onderzoek Behandeling: levenslang galactose/lactosevrij dieet Overerving: autosomaal recessief Associatie met POF vermoedelijk tgv toxiciteit van galactose voor kiemcellen tijdens foetale periode of functie van galactosyltransferase bij kiemceltransport?

Fragiele X syndroom : erfelijke vorm van mentale retardatie (1 op 4000 jongens en 1 op 6000 meisjes) – triplet repeat expansion ziekte - fragiele X mentale retardatie (FMR1) gen (X-chromosoom): produceert Fragiele X Mentale Retardatie Protëine (FMRP) >200 repeats afwezigheid van FMRP in de zenuwcellen van de hersenen veroorzaakt een zwakke verbinding tussen de verschillende zenuwcellen waardoor signalen niet goed worden doorgegeven 16% van premutatie heterozygoten (50-200 repeats) vertonen POF (ook verhoogd twinning risico) premutatie carrier: 5 à 10% kans op kind met Fragiele X syndroom mechanisme ? - screening !

Ovarieel falen: Defecten in gonadotrofine secretie/activiteit secretie van biologisch inactief Gn a of B-subunit defecten FSH of LH receptor defecten (Finland), vnl inactiverende mutaties postreceptordefect (resistant ovary of Savage syndroom): AI

Ovarieel falen: Immuundysfunctie geassocieerd aan andere AI ziekten (vnl hypothyroïdie) ook polyglandulair geïsoleerd (AI oöphoritis) congenitale thymus aplasie Schildklier dysfunctie (20% van POF patiënten ontwikkelen autoimmuun hypothyroidie) Polyglandulair falen I en II Hypoparathyroidie Rheumatoide arthritis Idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP) Diabetes Pernicieuze anemiae Bijnier insufficienctie Vitiligo lupus erythematosus

Ovarieel falen: Fysisch chemotherapie (alkylantia) ionizerende straling virussen (bof) chirurgische extirpatie roken?

Diagnose POF Diagnose: amenorree (4 md) + gestegen FSH (2x > 40IU/l) + hypo-oestrogeen (<25 pg/ml) +/- menopausale symptomen ; familale anamnese ! Verdere investigaties: Auto-antilichamen Schildklier: 10-25% POF = TMA(+) (thyroid microsomial antibodies) -> TSH ! Bijnier: 1-10% POF = SCA(+) (steroidal cell antibodies) -> 50% M. Addison: ACTH test ! Laparoscopie/biopsie: DD follikeldepletie of « resistant ovary »: obsoleet

We found an increased prevalence and severity of both signs and symptoms of ocular surface disease in patients with karyotypically normal spontaneous POF compared with age-matched normal women. The dysregulation of sex hormones or immunologic dysfunction seen in POF may play a role in the pathogenesis of the ocular surface disease. Epithelial dysfunction or lacrimal gland disease may play a role. An abnormality in tear composition likewise could result in the corneal and conjunctival damage seen. The key role of sex hormones in ocular surface homeostasis is further supported by these findings; however, the specific pathophysiologic mechanisms involved in dry eye in POF remain to be determined.

Diagnose en behandeling Transiënte POF – imminente POF: oligomenorree + wisselend gestegen FSH Behandeling mogelijk Cave fragile X (indien FMR1 premutatie kan zoon of dochter geboren worden met volledige mutatie en fragiele-X-syndroom. Prevalentie premutatie in een populatie sporadisch idiopathische POF-patiënten = 2-4%. Prevalentie onder familiale POF patiënten = 8-12%.) Behandeling: Stimulatie, oestrogenen? Niet bewezen Eiceldonatie Hormonale substitutie: NOODZAKELIJK tot 51 jaar…

Ovariële cryopreservatie en transplantatie?

Yakshi is een vrouwelijke geest van de aarde die de vruchtbaarheid voorstelt. Men vindt haar terug in de mythologieën van het Hindoeïsme, Boeddhisme en Jaïnisme. Men noemt haar ook wel de moeder godin. Haar afbeeldingen sieren talrijke tempels en stupa’s in Indië, Nepal en Tibet. Men zegt dat een boom die zij aanraakt steeds vruchten zal dragen, een teken van haar kracht op het gebied van de vruchtbaarheid. Yakshi wordt altijd afgebeeld als een vrouw met weelderige vormen, symbool van de vruchtbaarheid van de aarde. Vaak houdt ze een tak van een boom vast. Haar bekendste pose is de ‘tribanga’ (drievoudige buiging) waarbij ze de nek, het middel en de heup buigt. Dit staat symbool voor het geven van leven. Deze pose combineert schoonheid met materneel instinct. Dank u voor uw aandacht !