Ouderen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) noor Noor Houben, VS Eveline Janssen, psychiater

Inhoud Casus Definitie Meest voorkomende aandoeningen Aandacht voor EPA Casus EPA Samen Speerpunten behandeling Behandelaanbod Take home message noor

Casus 1 eveline

Patiënt, 61 jaar Opname AOA i.v.m. hypoglycemie Somatische voorgeschiedenis DM 2 Diabetische retinopathie Ernstige diabetische nefropathie eveline

Medicatie Metformine 500 mg 2dd1 Simvastatine 40 mg 1dd1 Colecalciferol 400 IE 1dd2 Pantoprazol 40 mg 1dd1 Irbesartan 300 mg 1dd1 Spironolacton 25 mg 1dd0,5 Bumetanide 1 mg 1dd2 Amlodipine 5 mg 2dd1 Metoprolol 100 mg 1dd1 Insuline eveline

Beloop Laatste half jaar diverse opnames i.v.m. hypoglycemieën Anamnese Reeks vage klachten, o.a. Gewichtsverlies laatste maanden Slecht slapen eveline

Beloop Aanvullende info Recente scheiding Veel piekeren Anhedonie Toekomstplannen – Passieve doodswens Werk als leraar: veel steun In verleden diverse depressies eveline

Conclusie Hypoglycemie-sensatie bij slecht gereguleerde DM2 Depressie met vitale kenmerken eveline

Conclusie Chronische ziekten hebben veel psychologische co-morbiditeit…. Depressieve stoornissen Angststoornissen Maar ook los van chronische somatische ziekten…. Veel ernstige psychiatrische aandoeningen in de huisartsenpraktijk! eveline

EPA Noor: interactief

Definitie EPA Eén of meer psychiatrische stoornissen die intensieve behandeling en zorg noodzakelijk maken Ernstige beperkingen in sociaal en/of maatschappelijk functioneren Beperking als oorzaak of gevolg van psychiatrische stoornis Kwetsbaarheid door psychiatrische stoornis Beperking niet van voorbijgaande aard Noor: interactief Delespaul 2013

Meest voorkomende aandoeningen Psychotische stoornissen Bipolaire stoornissen Psychotische of recidiverende depressies Persoonlijkheidsstoornissen: Ontvangen géén veranderingsgerichte behandeling (meer) Niet als hoofddiagnose Co-morbiditeit met middelenmisbruik Co-morbiditeit met ontwikkelingsstoornissen Noor: interactief Delespaul 2013

Epidemiologie EPA bij ouderen in Westerse wereld, afhankelijk van definitie 2.8% tot 11.6% Levensverwachting 15-20 jaar korter in vergelijking met de gezonde populatie noor De Hert 2011, Delespaul 2013, Cohen 2015

Aandacht voor EPA EPA krijgt steeds meer aandacht Wetenschap Zorgverzekeraar Belangrijk is de individuele patiënt! noor

Casus EPA noor

Patiënte, 68 jaar Schizofrenie BMI 40 Somatische voorgeschiedenis Schildklierlijden DM type 2 Hypercholesterolemie Hypertensie noor

Medicatie 1. Cisordinol 200 mg 1 x per 3 weken depot injectie 2. Zoplicon 7,5 mg 1 x daags 3. Thyrax 0,025 mg 1 x daags 1 4. Metformine 500 mg 2 x daags 1 5. Calci-chew D3 1 x daags 1 6. Simvastatine 40 mg 1 x daags 7. Metoprolol 50 mg 1 x daags noor

Beloop Al jaren bekend bij Mondriaan – laatste jaren ambulante behandeling Daarvoor meerdere opnames GGZ SPV: 1x/3 weken huisbezoek Psychiater: 1x/4 maanden Sinds enkele weken: Zelfzorg verminderd Overlast in de buurt Geen betrokken familie noor

Conclusie Slechte gereguleerde diabetes en schildklier  inzet thuiszorg voor toezicht op medicatie Vereenzaming en toename van psychiatrische klachten inzet PIT-verpleegkundige toewerken naar dagbesteding verdere optimalisering van psychofarmaca noor

Psychiatrische behandeling hand in hand met somatische behandeling Hoe? eveline

Samen Hoge somatische co-morbiditeit Enerzijds door psychiatrische problematiek Anderzijds door leeftijd Grote betrokkenheid ketenzorg Huisarts Evt. verpleeghuisarts Psychiater/VS/SPV Thuiszorg eveline

Speerpunten behandeling Psychofarmaca Somatiek en leefstijl Opzetten zorgsysteem Psychologische behandelingen Rehabilitatie en familieparticipatie eveline

Psychofarmaca Veel polyfarmacie Prevalentie 10-70% (mediaan 19.6%) Ouderen >50% >5 medicijnen In tijd toenemend Vnl. bij ouderen Door psychiatrische en somatisch co-morbiditeit In somatiek terugdringen polyfarmacie a.d.h.v. START en STOPP-criteria In psychiatrie beperktere evidence, maar… Prevalentie hangt af van study design, geincl patienten. According to the W-SOHO study, 15– 39% experience a persistent symptomatic course and 14– 21% of those experiencing remission subsequently relapse within a three-year period Fisher 2014, Salazar 2007, Centorrino 2002, Clark 2002

Psychofarmaca In richtlijnen vermeldingen om polyfarmacie tegen te gaan Polyfarmacie Meer bijwerkingen, o.a. EPV, metabool en cognitief Moeilijk voor patiënten: Hogere kans op therapie-ontrouw Vroegtijdig staken medicatie: 77% bij patiënten met schizofrenie Meer interacties met andere medicatie t.a.v. cytochroom p450 Medicatie voorschrijf-cascade Hogere kosten Mogelijk hogere morbiditeit en mortaliteit: verhoogd risico cardiac sudden death Therapie-ontrouw in somatiek: 1, 2 medicijnen  35% en 30% adherent. Bij >10 medicijnen is dit gezakt naar 20%. Hogere morbiditeit en mortaliteit: combi benzo bij schizofrenie. Misawa 2011, Gallego 2012, Fleischhacker 2014, Fisher 2014

Psychofarmaca Maar vaak patiënten met lange somatische en psychiatrische VG Tot 70% van patiënten met schizofrenie bereiken geen volledige remissie met antipsychotica Meta-analyse: antipsychotica combineren zou voordeel geven, maar veel Aziatische studies Vaak veel switchen tussen AP, maar 47% van de patiënten krijgt niet adequate dosering Studie van de Hert: 4 medicijnen, waarvan 1.6 antipsychotica. Correll: weghalen Chinese studies dan geen voordeel meer voor combineren AP. de Hert 2007, Correll 2009, Fleischhacker 2014

Psychofarmaca RCT met stabiele patiënten: 2 AP naar 1 AP Als monotherapie: Gewichtsafname Evenveel symptomen Evenveel heropnames Evenveel EPV Maar, 19% eerder terug naar 2 AP i.v.m. toename symptomen Gewichtsafname van 0,5 BMI; gewichtstoename in polyfarmacygroep van 0,3 BMI. In deze groep ging het om 3 kg verschil per persoon tussen mono vs. Polyfarmacie. Essock 2011

Psychofarmaca Dus terugdringen polyfarmacie? JA! Hoe? Rekening houden met de individuele patiënt VG kennen: somatisch en psychiatrisch Bijwerkingenprofielen in de gaten houden en kennen eveline

Somatiek en leefstijl Olfsun 2015, Hojlund 2014, Osborn 2016 EPA patiënten 3x hogere kans op overlijden door complicaties van DM2 en CVD EPA patiënten 15 jaar kortere levensverwachting Oorzaken: Slechte leefstijl Inactiviteit Roken Slechte voeding, hoog calorische intake Drugsgebruik AP-gebruik Veel co-morbide aandoeningen Suboptimaal gebruik van de gezondheidszorg Suboptimale financiële middelen Stigmatisering vanuit gezondheidszorg eveline Olfsun 2015, Hojlund 2014, Osborn 2016

Somatiek en leefstijl Negatieve en positieve symptomen compliceren behandeling van oorzaken Slechte diagnostiek en onderbehandeling somatische problemen Nauwe samenwerking tussen huisarts en psychiatrie Systematische screening van somatiek bij psychiatrie eveline

Somatiek en leefstijl Nog weinig implementatie van somatische screening bij psychiatrische patiënten Richtlijnen adviseren implementatie maar bieden geen houvast Verpleegkundige Monitoring Somatiek en Leefstijl (VMSL) eveline

PHiSMI-E studie 99 patiënten ambulant regio Parkstad Comorbiditeit: Somatiek 84% DM2 19% Hypertensie 34% Hypercholesterolemie 21% Schildklierlijden 26% Cognitieve stoornis 39% Persoonlijkheidsstoornis 17% Mentale retardatie 14% Polyfarmacie: 68% eveline

PHiSMI-E studie Meest voorkomende lichamelijke klachten: (97%) Vermoeidheid 67% Droge mond 67% Sombere stemming 63% Nachtelijk urineren 61% Slaperigheid 60% Innerlijke onrust 57% Kortademigheid 56% EPV: 52% VAS-score: 6,7 (SD ± 1,6) eveline

Somatiek en leefstijl Complex geheel bij de oudere EPA-patiënt Psychiatrie Somatiek Cognitie Essentieel: Hulpverleners moeten zich bewust zijn van somatisch en psychiatrische co- morbiditeit en zijn interacties eveline

Opzetten zorgsysteem – casemanagement Multidisciplinair team Psychiater Verpleegkundig specialist GGZ SPV PIT noor

Psychologische behandeling Cognitieve gedragstherapie o.a stemmen interview en gedachten uitpluizen Groepsbehandelingen Psycho-educatie groep Leefstijlgroep noor CGT bij psychose 2016, Richtlijnen Trimbos

Rehabilitatie en familieparticipatie Persoonlijk herstel Werken vanuit triade Gedeelde besluitvorming (shared decision making) noor

Behandelaanbod EPA Mondriaan Ambulante behandeling Regio Parkstad en regio Maastricht +/- 250 patiënten Klinische behandeling 3 afdelingen binnen Wijerode +/- 60 patiënten noor

Take home message Hoge somatische co-morbiditeit bij de oudere patiënt met EPA Belang van goede samenwerking en afstemming in de keten Individuele behandeling op maat noor

Vragen? noor