Sex cord stromal tumors & Germcell tumors K. Leunen 5-11-2010 Sex cord stromal tumors & Germcell tumors

1. Sex cord stromal tumors Granulosa cel stromale tumor (70%) Granulosacel – adulte (95%) -juveniele ( 5%) Thecoma – fibroma Sertoli cel stromale tumor Sertoli Leydig Sertoli-Leydig Met annulaire tubules Steroid cell tumor Gynandroblastoma

2. Germ-cell tumor (KCT) Goedaardig: uit weefsel van de 3 embryologisch lagen Kwaadaardig Primitief kwaadaardig Dysgerminoma Yolk sac tumor Immatuur teratoma Embryonaal Ca of Choriocarcinoma Mixed primitive KCT

Germ-cell tumor (KCT) Goedaardig: DERMOID : matuur teratoma uit weefsel van de 3 embryologisch lagen Secundair ontaarden Meestal : squameuse ontaarding (squameus cell Ca, 1% vd dermoid cysts) ° excentrische soliede massa tegen cyste wand ° polypoide massa in het lumen andere: adenoCa, sebaceous …. of endocriene tumoren - Struma ovarii - carcinoid tumor Kwaadaardig

Germ-cell tumor (KCT) Goedaardig: uit weefsel van de 3 embryologisch lagen Kwaadaardig Primitief kwaardaardig Dysgerminoma Yolk sac tumor Immatuur teratoma Embryonaal Ca of Choriocarcinoma Mixed primitive KCT

Dysgerminoma 50% van de pKCT 10% bilateraal !!! Kliermetas redelijk frequent ! Macrosc: solied, roos/bleek/cremekleurig gelobuleerd ext oppervlak APO: zuiver lymfocyt-infiltratie LDH is vaak verhoogd !! Zeer gevoelig aan ChT + RT !! (*zuivere dysgerminomen) Belangrijk : ontstaan in nl of dysgenetisch ovarium resterend nl Ovarieel weefsel opsporen ander ovarium controleren XY gonadale dysgenesie (mozaiek): frequent bilaterale gonadoblastomen  BSO preventief ! De andere vormen van primit KCT zijn zelden bilateraal, en als ze dat toch zijn, dan is dat vaak teken van gevorderde ziekte ! Dus vaak met ChT curatief, ook in die gevallen waar geen primaire totale chirurgische resectie mogelijk was ! N.B Dysgerminomen kunnen voorkomen bij patiënten met een XY gonadale dysgenesie met mozaïek (vrouwelijk fenotype met bijvoorbeeld streak ovaria en uterus). Bij deze patiënten komen bilaterale gonadoblastomen frequent voor en dienen beide ovaria preventief verwijderd te worden.

XY gonadale dysgenesie, syndroom van Swyer XY gonadale dysgenesie, syndroom van Swyer  vrouwelijk fenotype, mannelijk genotype Testis determining factor (DTF)-gen (Y chr) is afw Waardoor vroeg in zw : ontwikkeling in vrouwelijke richting Er ontstaan geen testes: geen testosterone en geen MIH (mullers inhiberend hormoon)  dus buizen ontwikkelen tot tubae en uterus, maar geen ovaria.

Baarmoeder en tubae zijn er Maar ovaria zijn vaak aanwezig  Evt alleen lege bindweefsel strengetjes (“streak gonaden”) Hoge neiging tot ontaarden Gonadectomie !!

Behandeling USO, als stage Ia of Ic Bij jonge met kinderwens en stad II-IV zonder aantasting contralat Ovarium, kan fertilitt-sparend Lymfadenectomie: zelden aangewezen (cfr chemosensitiviteit) Second look na beëindigen ChT bij deze waar er primair nog resttumor was (cfr bewaarde chemo-gevoeligheid en secundair nog curatief kan zijn)

Adjuvant: 3x EP bij ≥ II Bij herval: 4x BEP (of RT) Bij PD onder eerste lijn, of resttumor na primaire therapie: TIP follow-up Recidief of stad ≥ II: Rx thorax en CT abdomen 1x/j * Gedurende 10j, Soms late recidieven, en nog steeds vaak curatief dan !

Yolk Sac Tumor: Endodermaal sinus tumor 20% vd pKCT Macrosc: Meer gelig focale necrose, hemorrh, cystische degeneratie en ruptuur APO: - netwerk van onregelm anastomoserende holtes, afgelijnde door primitieve cellen - vaak Schiller –Duval bodies  FP  bepaalt mee FU en aantal cycli chemotherapie Schiller Duval Bodies: singel papillae lined by tumor cells and containing a central vessel

Behandeling Chirurgie: Gezien zelden bilat: zo conservatief mogelijk ! Als resttumor na primaire chirurgie FP zeer gevoelig, dus second look zelden aangewezen indien FP nl Radicaliteit chirurgie bepaalt deels mee de adjuvante therapie De prognose is sterk verbeterd sedert de introductie van combinatiechemotherapieën met Cisplatinum. Hiermee is de overleving verhoogd van ± 20 % naar 80 à 90 %. De prognose van gemengde is slechter dan voor zuivere tumoren. De prognose is slechter bij patiënten met resttumor.

Chemo voor alle stadia, ook stad I (itt zuiver dysgerminoma) ongeacht: Adjuvant: Chemo voor alle stadia, ook stad I (itt zuiver dysgerminoma) ongeacht: radicale resectie of niet los van bestaande prognostische factoren Aantal kuren: - 3x BEP als radicaal - niet radicaal: 4x BEP (meestal voldoende) –evt herevaluatie - bij Yolk Sac: EP verder tot normalisatie FP + 2 kuren Follow-up Yolk sac:  FP (geen system Rx itt Dysgerminoom) Embryonaal carcinoma: zowel ß-HCG als het AFP kunnen 

Embryonal Ca, ChorioCa Mixed pKCT Zeer zeldzaam Endocrine diagnose: hCG !!! IMB, vroegtijdige sexuele ontwikkeling Mixed pKCT Verschillende componenten Alweer in een 10%

Immatuur Teratoma 20% van pKCT, vooral jonge * 10%: goedaardige dermoid contralateraal Macrosc: vast weefsel, zacht (comp van zenuwstelsel of kraakbeen/bot) Immature comp is vaak van neuroectodermale origine Gradering: obv aanwezige hoeveelheid immatuur neuraal weefsel Soms peritoneale implanten - mature zenuwW Verandert stadiering noch prognose > growing teratoma syndrome ! Monodermale tumoren bij oudere vrouwen: minder goede prognose Mature implanten : soms reden voor heringrijpen, groeien snel, Dus zelfs als primaire tumor immatuur is, kunnen de implanten exclusief benigne zijn.

Immatuur én matuur ipsilateraal teratoma bij 27jarige dame - N: primitief Neuronaal weefsel, Bot, Craakbeen

Behandeling: P/ uitstekend als adj ChT P/ voor Stad I = f(gradering) Chirurgie: USO volstaat (met DS zoals epith.) Adjuvant: 4x EP voor alle stad vanaf I gr 2-3 Als resttumor na prim HK: 4xBEP Second look na ChT als resttumor: Alleen mature implanten, geen verdere therpie, volledige resectie evenmin vereist Follow-up: CT abdomen en Rx thorax: 1x/j - 5j (gezien secundair nog curabel !)

DUS … Bij jonge vrouwen (<35 jaar): α-foetoproteïne, β-HCG, LDH en NSE Bij postmenopauzale vrouwen met soliede (unilaterale) tumor:Inhibine B en/of Anti-Müllerian Hormone (AMH) Bij vrouwen met masculinisatie: testosterone Karyotype bij premenarchale patiënten (op perifeer bloed) met vermoeden van kiemceltumor.

Germcell tumor (kiemcel tumor) Sex cord stromal tumor

Germcell tumor (kiemcel tumor) Sex cord stromal tumor

Sex cord stromal tumors Granulosa cel stromale tumor (70%) Granulosacel – adulte (95%) -juveniele ( 5%) Thecoma – fibroma Sertoli cel stromale tumor Sertoli Leydig Sertoli-Leydig Gynandroblastoma Annular tubules Steroid cell tumor

Granulosacel tumor Algemeen: bepaal AMH/inhibine B Hoofdzakelijk laag malign potentieel 80% is stadium I, unilateraal (5% bilat) Gunstige prognose op lange termijn Laattijdige recidieven ! (adulte) Frequent E-prod Symptomatologie Pubertas praecox PMB, IMB Prognostische factn: diff gr, ruptuur, bilateraliteit, extra – ovariele tumor en resttumor na HK Gevoelig voor ChT en RT tumor ontwikkeling BorstCa endometriumCa

Adulte type : 95% - peri/postmenop 80-90% stage I E-productie: symptomatologie P/ 90% 5j OS maar… - laattijdige recidieven - extra ovariele spreiding: P/  - als herval: 70% overlijdt eraan - progn fact : ruptuur, aantal mitosen (>3/10HPF) en stage Juveniele type : 5% - < 30j 90% stage Ia-Ib E- productie P/ beter bij kinderen dan bij ouderen - agressiever dan adulte vorm tijd tot herval  en mortaliteit  progn fact : ruptuur, aantal mitosen en stage geassocieerde pubertas praecox: prognose 

Behandeling Chirurgie: Standaard: TAH + BSO + Omentectomie + cytologie + peritoneum biopsies GEEN lymfadenectomie (tenzij palpatoir of op CT suspect) Als K-wens: USO + staging (geen biopsie contralateraal gezien slechts 5% bilat) Adjuvant: stad I en radicale resectie: geen ChT stad I maar > 3mit/10HPF: 3x EP stad II-III: 3x BEP, + ≥2 kuren na negativatie Inh B of AMH Juveniele: case by case te bespreken (cfr weinig freq)

PD onder ChT of resttumor: RT Herval: poging sec debulking Bij recidief: PD onder ChT of resttumor: RT Herval: poging sec debulking Alternatieven: LHRH agonisten Provera 250mg/d Megace 160mg/d

Follow-up: Als inh B/AMH merker: Enkele deze te controleren Als geen merker: en bij Recidief of stadium I-hoog risico, II, III, IV: Rx thorax + CT abdomen : 1x/j – 10j (cfr mogelijke curatieve setting bij herval)

Sertoli Leydigcel tumor Jonge leeftijd (20-30j) 50% heeft androgeen effect: Hirsutisme, virilisatie Labo: Testosterone*  - androstenedione  APO: solied- cystisch geel – gelobuleerd Behandeling : Heelkunde Adjuvant: ≥ 3x BEP met + 2 kuren na negativatie Testosterone (als merker bij start) als – gr II of III - stadium > Ia bij herval: overweeg chirurgie, RT bij solitair/inoperabel recidief (Sertoli: E en renine)

Zelden extra-ovariele spreiding Als malign: Prognose: Zelden extra-ovariele spreiding Als malign: Vroege recurrenties (2/3 binnen het jaar !) Abdominale caviteit Adenopathieen retro-peritoneaal (andere ovarium, long, lever, bot) slechts  20% salvage therapie Stage en graad = belangrijk Gr I-II sertolicel  goede prognose Gr III of retiforme sertolicel  best postop ChT

Nota AMH en Inhibine B

AMH Tevens merker voor Granulosa cell tumor Sensitiviteit: 76 - 93%. Productie: granulosacellen (de steuncellen van de foll). Rol: geleidelijk en selectief tot eerste groei en rijping laten komen van een primordiale en later primaire follikel AMH spiegel neemt af in tijd  suggestie AMH = maat voor de eicelreserve. Tevens merker voor Granulosa cell tumor Sensitiviteit: 76 - 93%. Goede merker postop (efficaciteit chirurgie) evenals voor detectie herval follikel, dus het proces van het geleidelijk- en dag- in dag- uit beschikbaar komen van follikels gedurende het gehele vruchtbare leven.

Inhibine Fysiologisch: Granulosa-cell tumors : productie van inhibine Productie : ovariele granulosacellen, Inhibeert FSH secretie thv hypofyse Normaal niet detecteerbaar in menopausale vrouw Premenopausale vrouw met amenorrhoe en infertiliteit en verhoogd inhibine: suggestief voor granulosacel T Granulosa-cell tumors : productie van inhibine Level ~ tumor burden Merker in primaire setting + ook voor herval. Soms ook in mucineuse epitheliale tumoren verhoogd

GERM CELL (KiemCeltumor – KCT) SEX CORD Tumor Dysgerminoma (50%) Yolk Sac (20%) Imm.teratoma (20%) Granulosa Sertoli-Leydig Unilateraal Bilateraal 10% 10% teratoma contralateraal 5% Opmerking ! XY gonadale dysgenesie Schiller Duval Neuroectodermale comp Growing terat E-prod 80% stad I Laatt recidief Jonge leeftd 50% androgn effect Merker LDH  FP AMH/inhib B Testosterone Chirurgie USO (Ia-c) Zo conservatf mogelk –USO USO + staging TAH+BSO+sta tenzij K-wens Idem KCT Lymfadenect Zz nodig, hoewel kl (+) - - Tenzij palp(+) of CT+ Chemotherapie ≥ st II: EP ALTIJD : BEP ( EP) I gr 2-3: EP Als restT:BEP St I: >3mit: EP ≥ II: altijd BEP ≥ Ia of gr 2-3: BEP Aantal kuren 3x Radicaal: 3x Niet rad: 4x+≥2 4x I: 3x ≥ II: 3x BEP +≥2 3x BEP +≥2 Sec look na ChT als restT na HK Zz, zelfs als restT als FP - als herval (RT is dan alternatief) Follow-up Rx Tx + CT abd Als ≥ st.II of recidief (5j) Geen Rx Rx Tx + CT abd (5j) inhibB/AMH Hoog risico: Rx Tx + CT abd (10j)