Benigne ovariële pathologie

Presentatie over: "Benigne ovariële pathologie"— Transcript van de presentatie:

1 Benigne ovariële pathologie
J.Bosteels, AZ Imelda Bonheiden Concilium Hoogleraren Gynaecologie en Verloskunde Postgraduaatcursus ‘ Het ovarium’, Grobbendonk 4 – 5 december 2008

2 Benigne ovariële pathologie
follikel 1. Functionele cysten corpus luteum theca-luteïne sereus cystadenoom mucineus cystadenoom epitheel Brenner 2. Neoplasie kiemcel teratoma polydermaal monodermaal stroma thecoma fibroma 3. Andere endometrioma tubo-ovarieël abces 4. Bijzondere zwangerschap

3 Functionele cysten 1. Follikel cyste 2. Corpus luteum cyste
3. Theca- luteïne cyste

4 Follikel cyste - verdere groei folllikel door excessieve FSH stimulatie of ontbreken LH piek - zelden groter dan 10cm - meestal asymptomatisch - symptomen * abdominaal ongemak * cyclusstoornissen

5 Follikel cyste

6 Follikel cyste Beeldvorming US: dunwandig, uniloculair, simpel met
hypo echoïsche inhoud MRI: lage T1 gewogen signaal intensiteit hoge T2 gewogen signaal intensiteit

7 Follikel cyste Beleid : expectatief gezien 70 tot 80% van de follikelcysten spontaan verwijnen (1) Gebruik van COC: geen versnelde involutie! (2) Moderne laaggedoseerde monofasische en multifasische COC’s hebben slechts een minimaal protectief effect tegenover cystevorming. (3) (1) Tanos et al. Gynecol Endocrinol 1994; 8: (2) Grimes DA et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD006134 (3) Chiaffarino F et al. Contraception 1998; 57:

8 Corpus luteum cyste

9 Corpus luteum cyste

10 Corpus luteum cyste - activatie van folliculaire LH receptoren door pre ovulatoire LH piek - ovulatie - terminale differentiatie van de follikel naar een corpus luteum - zo geen conceptie: beperkte levensduur van 14 dagen

11 Corpus luteum cyste - zo conceptie, blijvende hormoonproductie door CL gedurende eerste trimester - stabiel in diameter tussen 5 en 9 weken (gemiddeld: 17 mm) - graduele regressie tot ongeveer 20% niet meer gedetecteerd kan worden rond 10 tot 13 weken - vaak centrale bloeding - CL cyste = arbitrair doormeter ≥ 3 cm

12 Corpus luteum cyste - symptomen * doffe unilaterale pijn
* uitstel menses gevolgd door heviger bloeding * acuut pijnsyndroom bij ruptuur * meestal asymptomatisch - bloeding is meestal zelfbeperkend - chirurgische interventie wegens belangrijk hemoperitoneum meestal bij patiënten onder anticoagulantia of met aangeboren stollingsafwijking.

13 Corpus luteum cyste The great imitator
Yoffe N et al. Gynecol Endocrinol 1991; 5:

14 Corpus luteum cyste hoge T1 gewogen signaalintensiteit

15 Corpus luteum cyste - beleid meestal conservatief gezien asymptomatisch - zo symptomen, conservatief met analgetica - laparoscopische exploratie bij significant hemoperitoneum

16 Theca luteïne cyste

17 Theca luteïne cyste - minst frekwent voorkomend
- hypersensitiviteit of excessieve stimulatie door hCG bij gestationele trofoblastziekte, meerlingzwangerschap of ovariële hyperstimulatie - 15% van alle molazwangerschappen - meestal bilateraal met massief vergrote ovaria = hyperreactio luteinalis

18 Theca luteïne cyste

19 Theca luteïne cyste - uitgesproken luteïnizatie
- hypertrofische theca interna - bij zwangerschap meestal in tweede trimester bij hoogste hCG pieken - meestal asymptomatisch zo kleine cyste - bij grotere cysten abdominaal ongemak en distensie - 3% risico op torsie of bloeding - cave hevige bloeding bij manipulatie of decompressie - meestal spontane resolutie

20 Benigne ovariële neoplasie
1. Epitheliaal 2. Kiemcel 3. Stromaal

21 Benigne epitheliale tumoren
- sereus cystadenoma - mucineus cystadenoma - transitioneel type of Brenner tumor

22 Sereus cystadenoma - 25% van alle benigne ovariële tumoren
- bilateraal in ongeveer 20% - uniloculair zowel als multiloculair - histologisch éénlagig epitheel bestaande uit afgeplatte of columnaire cellen meestal met cilia met Mülleriaanse differentiatie volgens tuba type epitheel - soms papillaire woekeringen op de cystewand - soms fibreuze component: cystadenofibroma

23 Sereus cystadenoma

24 Sereus cystadenoma

25 Sereus cystadenoma - geen typische moleculaire signatuur van een echte neoplasie - waarschijnlijk hyperplastische expansie van epitheelinclusies - meestal diploïd, geen mutaties - eerder zeldzaam polyclonaal - klinisch persisterende cysten - expectatief beleid zo kleiner dan 6 cm en geen verdachte kenmerken

26 Mucineus cystadenoma - echte neoplasie - bilateraal in 2 tot 5%
- kunnen massief worden qua volume - éénlagig epitheel columnaire cellen met Mülleriaanse differentiatie naar endocervicaal of intestinaal type epitheel - multiloculair, honingraat patroon met dunne septa en mucineuze inhoud - occasioneel geassocieërd met matuur cystisch teratoom of Brenner tumor

27 Mucineus cystadenoma

28 Mucineus cystadenoma

29 Mucineus cystadenoma

30 Mucineus cystadenoma - gezien groter volume, meer symptomatisch en meer kans op verwikkelingen, in casu torsie - chirurgische extirpatie meestal via adnexectomie - cave geassocieërde mucocoele appendix!

31 Brenner tumor - zeldzaam - meestal benigne
- incidenteel geassocieërd met andere tumoren - klein, unilateraal, solied met witgrijs aspect bij sectie - consistente expressie van p63 - histologisch:Wolffiaanse differentiatie met urotheel aspect - gezien soliede aspect is excisie aangewezen en steeds curatief

32 Brenner tumor

33 Kiemcel Teratoma’s: Matuur cystisch teratoom ‘ Dermoïed’
1. Polydermaal Immatuur cystisch teratoom Struma ovarii 2. Monodermaal Carcinoïd Neurale tumor

34 Teratoma 1. Matuur: - cystische tumor bestaande uit goed gedifferentieërde weefsels van ten minste twee kiemlagen 2. Immatuur: - bevatten immatuur of embryonaal weefsel - < 1% van alle teratoma’s; jongere leeftijd eerder rond 20 jaar - biologisch maligne gedrag - meestal groter dan dermoïd: 14 – 25 cm versus 7 cm gemiddeld

35 Matuur cystisch teratoom

36 Matuur cystisch teratoom
- ontstaan uit totipotente kiemcellen - samengesteld uit weefsels van één of meer van de drie primitieve kiemcellagen - etiologie: parthenogenese - meest voorkomende ovariële tumor - piekincidentie in tweede en derde levensdecade - bilateraal in 8 tot 14% van de gevallen - gemiddelde diameter van 5 tot 7cm, soms veel groter

37 Matuur cystisch teratoom
Zo in dubio: MRI: sensitiviteit nagenoeg 100% (*) specificiteit 99% Verlies van T1 gewogen signaalintensiteit zo vetsaturatie Grove calcificaties op Rx of CAT scan (*) Scoutt LM et al J Comput Assist Tomogr 1994; 18:

38 Matuur cystisch teratoom

39 Matuur cystisch teratoom

40 Matuur cystisch teratoom
- soliede nodule: Rokitansky - sebum en haar

41 Matuur cystisch teratoom
microscopie: weefsels drie kiemlagen: oa. vet, zenuw,intestinaal, bronchiaal,bot, kraakbeen, tand, glad spier,schildklier

42 Matuur cystisch teratoom
Verwikkelingen: - torsie 3.5 – 11% tumorgrootte - ruptuur < 1% acuut: shock, acute peritonitis chronisch: granulomateuze peritonitis - infectie - hemolytische anemie onverklaard - maligne degeneratie %; meestal ectodermaal

43 Matuur cystisch teratoom
- teratoma’s persisteren, groei 1.8 mm/ jaar : excisie - cystectomie versus adnexectomie - bij voorkeur steeds laparoscopisch - intra abdominale spilling: 18 – 42% (1) postoperatieve verwikkelingen idem (1) 4.2% recidief scopie vs. 0% tomie (1) risico op gran.per. < 1% laparoscopie (2) (1) Laberge PY et al. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28: (2) Templeman CL et al. Obstet Gynecol Surv 2000; 55:

44 Monodermale teratoma’s
- struma ovarii - carcinoïd : - zeldzaam - insulair type (islet tumor), trabeculair, mucineus - vaak associatie met matuur cystisch teratoom of mucineuze tumor - bijna steeds postmenopauze - eerder indolent maligne gedrag - neuraal: - benigne ependymoma-like tumor - primitief neurectodermale tumor:zeer aggressief

45 Struma ovarii - struma ovarii = monodermaal teratoma hoofdzakelijk bestaande uit schildklierweefsel versus : > 20% van alle teratoma’s bevatten schildklierweefsel - meestal rond vijfde levensdecade - palpabele massa, ascites, Meigs syndroom, vergrote schildklier of hyperthyroïdie - soliede tumor met bruin tot groenbruine kleur bij sectie

46 Struma ovarii

47 Struma ovarii

48 Struma ovarii

49 Stroma - thecoma - fibroma

50 Thecoma - stromale tumor met lipidbevattende cellen gelijkend op thecacellen - unilateraal solied geelachtig gezwel - in 80% van de gevallen postmenopauzaal - vaak oestrogeenproductie - 60% abnormaal bloedverlies, 21% endometriumCa (*) (*) Nocito et al. Ann Diagn Pathol 2008; 12:

51 Thecoma geluteïniseerde thecoma’s :
- steroïdcellen gelijkend op geluteïniseerde thecacellen met een fibromateuze achtergrond - meestal bij iets jongere vrouwen, piek rond 46 jaar - in slechts 50% oestrogeenproductie - 39% niet functioneel en 11% androgeenproducerend

52 Thecoma

53 Thecoma Behandeling: - kinderwens : unilaterale SO + EMB
- geen kinderwens: uni/bilaterale SO + TH

54 Fibroma - benigne stromale tumor
- bestaan uit spoelvormige cellen gelijkend op collageen-producerende fibroblasten - meestal derde tot vierde levensdecade - grootte variabel van microscopisch tot redelijk groot - meestal asymptomatisch en niet steroïdogeen

55 Fibroma * Meigs: zeldzaam - ascites - rechtszijdige pleura effusie
- soliede ovariële tumor - verdwijnen symptomen na verwijdering tumor * Gorlin - basaal cel Ca op jonge leeftijd - kaakbeen keratocysten - calcificatie van dura mater in CZS - ovarieël fibroma:meestal bilateraal, multinodulair en gecalcifieërd.

56 Meigs

57 Gorlin

58 Fibroma oorsprong van thecoma en fibroma is verschillend:
- thecoma ontstaat in de ovariële medulla waar zich steroïdogeen stroma bevindt met veel arteries, lymfevaten en mastcellen (1) . - fibroma ontstaat in de ovariële cortex waar zich een stroma bevindt met hoofdzakelijk bundels fibroblasten en fibrocyten zonder arteries, lymfevaten of mastcellen (2) . (1) Nocito et al. Ann Diagn Pathol 2008; 12: (2) Reeves G et al. Patologia (Mex) 2003; 41:

59 Andere: Tubo-ovarieël abces
- verwikkeling van PID; darmperforatie; verwikkelde pelviene maligniteit - meestal polymicrobieël met Gram – vooral E.coli, streptococci en anaëroben zoals Bacteroïdes - CAT scan: meestal multiloculair, vochtdensiteit, dikwandig, geïnflammeerd meso met infiltratie omringend vetweefsel - breedspectrum antibiotica en drainage zo geen klinische respons (transvaginaal, transgluteaal en laparoscopisch)

60 Andere: Tubo-ovarieël abces

61 Bijzonder:zwangerschap
- vroeger incidentie 1 op 2300 zwangerschappen - nu: 4% zwangerschappen met adnexiële cyste - meestal functioneel met regressie rond de 16de week - klein percentage persisteert echter - variabele incidenties voor maligniteit gedurende de zwangerschap wisselend van 3 to 13% - recent betrouwbare schatting van ongeveer 1% (*) (*) Leiserowitz et al. Gynecol Oncol 2006; 101:

62 Bijzonder:zwangerschap
- meestal : dermoïed, sereus cystadenoma = > 50% - klassiek : risico op maligniteit, torsie, ruptuur, geobstrueerde arbeid - nu meer conservatief beleid - actief beleid zo persisterende grote massa > 8 cm, symptomatisch of risico op maligniteit volgens US karakteristieken - best electief in tweede zwangerschapstrimester