And now? Dia 1: Voorstellen: Belgisch gynaecoloog, al 20 jaar in het buitenland, auteur Nederlandse richtlijn “foetale bewaking”, no conflict of interest. CTG: multipare vrouw, volledige ontsluiting, caput op H2, 23.45 uur. Inventarisatie van reacties in de zaal.

And now? alleviation of cause diagnostic intervention Pulse oximetry Scalp blood ST analysis immediate delivery                                                                                                           Dia 2 a. opheffen van de oorzaak of intrauteriene reanimatie door het stopzetten van het oxytocine-infuus, het opheffen van de rugligging of het toedienen van weeënremmers b. verdere diagnostiek. Inventarisatie van reacties uit de zaal waarbij waarschijnlijk zal blijken dat België massaal overgegaan is op ST analyse en scalp blood voor lactaat of pH bepaling buiten de universiteit niet meer wordt verricht c. vacuümextractie of in dit geval nog sectio caesarea gezien het voorliggend deel nog boven H3 staat. Dit is geen slechte optie.

Before labor Dia 3 Categorische uitspraken: een antepartum CTG moet normaal zijn, anders geldt de diagnose foetale nood. Tenzij de oorzaak hiervoor (bijvoorbeeld maternale hypotensie) kan opgeheven worden of tenzij er een non-interventiebeleid is afgesproken moet hier dus ingegrepen worden

Before term Dia 4 Opnieuw een categorische uitspraak: een preterm CTG hoort normaal te zijn. Als je het met zijligging en het stoppen van oxytocine niet normaal kan krijgen dat moet je geen tijd meer verliezen met verdere diagnostiek. Dat geldt zowel voor STAN als voor microbloedonderzoek. Er is gerandomiseerd onderzoek verricht (Shy, 1990, NEJM). Hierbij is aangetoond dat MBO bij prematuren alleen tot uitstel leidt van noodzakelijke interventies en dat dit uitstel gepaard gaat met een significant hoger risico op een slechte uitkomst.

Second twin Dia 5 Voor de tweede van een tweeling kan men alleen maar varen op het CTG en moet navenant reageren

Term, in labor Dia 6 Dit is weer het CTG van de eerste dia. Het is de meest voorkomende situatie, namelijk een à terme foetus tijdens de baring. Je staat opnieuw voor de keuze: opheffen van de oorzaak, verdere diagnostiek of onmiddellijk beëindigen van de baring. Het beleid hangt natuurlijk af van de ernst van de afwijkingen, de duur van de afwijkingen, de snelheid van progressie van de baring, de obstetrische toekomst van mevrouw en misschien ook wel van haar obstetrisch verleden. Wat is er in dit geval gebeurd? Het betreft een multipare vrouw met een perinatale sterfte in de anamnese. Er is MBO verricht, daarbij bleek de foetale bloed pH 7.21. Niettegenstaande het feit dat deze uitslag binnen de norm valt, is er een keizersnede verricht. Het kind is 40 minuten na het MBO geboren met een arteriële navelstreng pH van 6.98.

Fetal intensive care unit Dia 7 We komen tot de eigenlijke vraagstelling. Er is een à terme zwangere in partu, het CTG is matig ernstig afwijkend, de baring is matig progressief, er is geen al te ernstig obstetrisch verleden en mevrouw heeft nog wel een grote obstetrische toekomst voor zich. Dan kom je terecht in de fetal intensive care unit met een aantal mogelijkheden tot nadere diagnostiek. Zuurstofsaturatie, ECG of bloed pH. Je kunt natuurlijk ook alle drie tegelijk verrichten, dit is mogelijk en dit is ook toegepast. Ik ga kort iets over de drie verschillende methoden zeggen, daarna komt een tabel waarin sensitiviteiten en specificiteiten van de verschillende methoden worden vergeleken en nadien komt er een categorische uitspraak over sequentieel screenen.

only in teaching hospitals surrogate standard historical only in teaching hospitals Dia 8 Verhaal over de voordracht over MBO waarbij het publiek bestond uit Russische gynaecologen uit Moermansk en omgeving. Korte samenvatting over Saling, state of the art MBO en de klinische praktijk (hetzelfde CTG dat om 23.00 uur een spoedsectio krijgt, zal om 02.00 uur ’s nachts eerst nog een paar MBO’s krijgen). Voor lactaat gelden dezelfde nadelen. Omdat de bloedafname op een ouderwetse manier dient te geschieden. Het enige voordeel zou zijn dat er iets minder bloed nodig is maar het nadeel is dat de grenzen slechter gedocumenteerd zijn. In het algemeen gaat men uit van normaalwaarden die maximaal 4 à 5 mmol/L mogen bedragen. Gezien de weinig frequente toepassing zal men in de rechtzaal zwak staan als men deze methode heeft toegepast.

T. Murphy Goodwin et al. 1994 Dia 9 Uit een publicatie van Goodwin et al in 1994 is deze curve samengesteld. Het gaat over een ziekenhuis met 16.000 partus per jaar en een SC percentage van 13% wat voor die tijd heel normaal was. Wat ze proberen aan te tonen in hun publicatie is dat er voor ieder persoon en elke groep gynaecologen in een ziekenhuis een eigen leercurve bestaat en ze hebben aangetoond dat het aantal MBO’s van 250 naar 4 teruggebracht kan worden.

Garite 2000, Kuhnert 2004, Klauser 2005, East 2006, Bloom 2006 reliability problem Garite 2000, Kuhnert 2004, Klauser 2005, East 2006, Bloom 2006 unfavorable (limited support) Cochrane review 2007 operative delivery rate unchanged Dia 10 Over pulsoxymetrie kort zijn want het wordt in België nauwelijks nog toegepast. Er zijn inderdaad problemen met de reproduceerbaarheid van de waarden en de Cochrane review is niet gunstig. Er is ook geen FDA approval in de Verenigde Staten omdat uit alle studies die in de Cochrane review zitten gebleken is dat weliswaar het aantal interventies voor foetale nood daalde, maar het aantal interventies voor dystocie in de interventiegroep gelijktijdig toenam.

favorable (some support) Cochrane review (2006) FDA approval Westgate 1993 Amer-Wahlin 2001 Ojala 2006 favorable (some support) Cochrane review (2006) FDA approval Vayssière 2007 Large Dutch trial Dia 11 Het verhaal van de ST analyse is iets uitgebreider. Het begon met Jenny Westgate die in 1993 in een gerandomiseerd onderzoek liet zien dat toevoegen van ST informatie aan het CTG leidde tot significant minder kunstverlossingen en significant minder metabole acidose bij de geboorte. Destijds bestond de toegevoegde informatie uit het laten zien van een ST segment alle 10 minuten. De vergelijking met de huidige STAN apparatuur is dus vergezocht. Verder was er een probleem met de studie omdat halverwege de studie er geen verschil bleek tussen de studie en de controle arm. Extra training van het personeel leidde vervolgens in de tweede helft van de studie wel tot een significant verschil. Resultaten van deze studie hebben er niet toe geleid dat ook maar ergens in de wereld de methode werd ingevoerd. De Amer Wahling studie uit 2001, nu wel met STAN apparatuur, gaf hetzelfde resultaat als de Westgate studie: minder interventies, betere uitkomst. De studie ging wel gepaard met een aantal roddels. Onder andere werd ook hier halverwege de studie ingegrepen omdat op dat moment geen verschil bleek tussen studie en controle arm. Na goede instructie van het verloskamerpersoneel ontstond dat verschil uiteindelijk wel. Het derde grote gerandomiseerde onderzoek is de Finse studie waarbij in de studie arm meer Sectios verricht werden (van 5 naar 6%) meer acidemieen voorkwamen (van 1 naar 2%) maar minder MBO’s verricht werden (van 15 naar 7%). Deze studie was dus niet zo gunstig. Vervolgens kwam de Cochrane review, die concludeerde dat er “some support” was voor deze nieuwe methode en dat werd als gunstig geïnterpreteerd. Vervolgens kwam ook FDA approval en momenteel wordt het apparaat steeds meer toegepast in de klinische praktijk. Inmiddels is ook de Franse studie gepubliceerd waaruit bleek dat er evenveel kunstverlossingen waren (ongeveer 50% in beide armen) maar dat in de studie arm het aantal MBO’s daalde van 60 naar 30%. In Nederland is er een groot gerandomiseerd onderzoek met inmiddels meer dan 4000 inclusies. De projectleider is Anneke Kwee. Men verwacht medio 2008 na een inclusie van 5500 patiënten te stoppen met de inclusie en te analyseren. Er is natuurlijk niet vooruit te lopen op die resultaten. Toch ligt het voor de hand dat het aantal MBO in de studie arm minder zal zijn en ik verwacht dan ook dat Nederland eind volgend jaar massaal zal overgaan tot het aanschaffen van STAN apparaten.

Problems with STAN* The management guidelines are primarily based on the interpretation of the FHR pattern and will therefore not be of assistance if CTG interpretation is poor. False-negative cases are a reality. STAN events are common even in women with normal CTG patterns. *Ingemarsson & Westgren, 2007 Dia 12 Blijf toch oppassen als je STAN gebruikt. Als je bij een slecht CGT niet ingrijpt maar wacht op ST events dan sta je bij de tuchtrechter met je mond vol tanden. Uit een ingezonden brief van Inge Marson en Westgren komen deze twee uitspraken. 1. alles staat of valt met het CTG 2. sensitiviteit en specificiteit laten te wensen over

Sensitivity for low cord pH Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Conventional CTG Goeschen, 1984 Sykes, 1986 Steer, 1989 Hoffmann, 1990 Westgate, 1993 Van den Berg, 1996 Kianmanesh Rad, 1998 Strachan, 2000 72 23 67 24 46 82 57 31 81 85 86 90 96 76 CTG + SpO2 Kühnert, 1996 Carbonne, 1997 Luttkus, 2003 50 40 60 100 94 CTG + FECG Noren, 2007 Dervaitis, 2004 25 22 43 98 88 74 CTG + scalp pH Dia 13 In plaats van kruiswoordraadsels op te lossen maak ik twee bij twee tabellen bij publicaties over foetale bewaking en probeer sensitiviteit en specificiteit van de methode te berekenen. Als gouden standaard is meestal een arteriële navelstreng pH met afkapwaarde tussen 7.05 en 7.15 gebruikt. Deze tabel in zijn geheel werkt erg ontnuchterend omdat zelfs voor een surrogaatuitkomst de sensitiviteit en specificiteit zo matig zijn. Wat betreft de ST analyse. Volgens de clinical guidelines die bij het STAN apparaat horen is het sequentieel screenen. Bij een intermediair afwijkend CTG wordt de ST informatie er vervolgens bijgehaald. Het nadeel is dat het geen methode is waardoor je het CTG beter kunt leren interpreteren. Het voordeel is dat het wel aanvoelt alsof je met z’n tweeën naar een CTG kijkt.

Sequentieel screenen! De vereiste dat, nadat een eerste test (CTG) afwijkend is gebleken, ook nog een tweede test (SpO2 of STAN) afwijkend moet zijn alvorens te interveniëren, leidt er noodzakelijkerwijze toe dat de sensitiviteit (voor foetale nood) van de overall strategie afneemt Dia 14 Sequentieel screenen leidt ertoe dat de sensitiviteit van de overall strategie afneemt.

toekomst Analyse van: ST STV PR Dia 15 “Obstetricians still await a dues ex machina” stond laatst in de New England Journal of Medicine. Ik wil de hoop uitdrukken dat Neoventa en Mosos, die nu samengaan, en dus ook Rosén en Piet Curver er hard aan zullen willen blijven trekken en niet ophouden bij de huidige ST analyse. Er is zeker nog winst te behalen door hieraan toe te voegen analyse van de short term variability en ook de analyse van het PR segment weer op te pakken. Waar de ST analyse de variaties van het CTG in verticale richting bekijkt, is de variatie van het PR segment gericht op analyse van veranderingen in de horizontale richting. Gerandomiseerd onderzoek liet van PR analyse alléén geen winst zien, maar in combinatie met andere ECG elementen is zeker nog winst te behalen en hopelijk verbetering van de diagnostiek bij foetale nood. Analyse van: ST STV PR