De Meerwaarde van de Pelviene Gynaecologische Oncologische Chirurg A. Ph. MAKAR, MD, Ph.D. UZ GENT ZNA Middelheim 16112006 Postuniversitaire studiedag Gent

De meerwaarde van een Gyn Oncoloog Evidence-based Resultaten werkgroep registratie VWOG Wat zegt Vlaanderen? Oncologische enquêtes Respons ratio: 30% (146/490)

Natuurlijke evolutie Chirurgie op andere vlakken: Extra-peritoneaal Gyn opleiding zonder alg chirurgie Gynaecologische Oncologie Meigs, Munell, Brunswick Erkend VS sedert 1972:certificate subspeciality EBGOC-ESGO “training pogramme” Politieke kwestie: borstkliniek Medico-legaal

Subspecialisme Gyn Oncologie Behandeling op maat Over- en onderbehandeling vermijden Kwaliteit heelkunde: Ovarium en vulva carcinoma’s Nabehandeling Aanpak recidief: Nieuwe therapie mogelijkheden Levenskwaliteit Optimalisering transdisciplinaire aanpak

Cervix: 531 Corpus: 922 Uterine : 135 Ovarium: 813 Frequentieverdeling van de maligne tumoren, België, 1987-89, NKR. Aantal tumoren in België 1998 Borst 33% Colonrectum 14% Ovarium 5% Endometrium 4% Maag Bronchus Cervix Leukemie 3% Blaas 2% Pancreas Cervix: 531 Corpus: 922 Uterine : 135 Ovarium: 813

Aantal ingrepen in Vlaanderen per jaar per gynaecoloog >20 10 -20 <10 p.jaar Ovarium CA 3.1% 4.7% 92.2% Cervix CA 3.9% 93% 71%: <5

Aantal ingrepen in Vlaanderen per jaar per gynaecoloog >40 20-40 6-10 <5 p. jaar Endometrium CA 1.5% 6.1% 43.5% 48.8% > 10 6 -10 <5 p. jaar Vulva carcinoom 2.4% 4% 93.6% 68%: <2

Ovarium Carcinoom: Stadium I Correcte stadiëring Betere overleving Minder chemotherapie (RR 2e tumor: 1.5) Fertiliteitsparende chirurgie is mogelijk Adjuvante chemotherapie bij hoog risico: Graad 3 IC (vegetaties, maligne ascites, ruptuur) Clear-cell carcinoma’s Suboptimale stadiëring (slechte overleving)

Correcte stadiëring Fertiliteitsparende chirurgie Spoeling: cytologisch onderzoek Unilaterale adnexectomie – cystectomie (bilat) Resectie: macroscopisch verdacht weefsel Omentectomie Appendectomie (mucineuse tumoren) Lymfadenectomie: Sereus borderline met implanten Invasieve tumoren Curettage (endometrioid & sex cord tumoren)

Evidence-based: Verband tussen specialiteit van de chirurg en optimale stadiëring bij St I-II ovarium CA Studie Specialiteit chirurg % met optimale stadiëring Grossi (1995) McGowan (1987) Puls (1997) Gyn onc vs Gyn vs Chirurg Gyn onc vs andere 47% vs 15% vs 0% (p< 0.001) 97% vs 52% vs 35% (p =0.01) 100% vs 28%

Suboptimale stadiëring Young (1983) In 31% met stadium I (24% st III) Trimble (1994): In 24% met borderline tumoren Sevelda (1990): 62% 5j overleving na fertiliteitsparende chirurgie bij suboptimale stadiëring in 41 pat met stadium I

Stadiëring: ACTION Trial OS observation arm OS in optimally staged OS in non-optimally staged

Fertiliteitsparende chirurgie: Mits een correcte stadiëring Geen verschil in aantal recidieven (5.4% vs 6.9%) Behouden van menstruatie onder chemotherapie met cis-platinum Fertiliteits behandeling met succes Patiënten met kinderwens: zwanger Geen verhoogd risico op miskraam of op congenitale afwijking

Stadium I ovarium carcinoom in Vlaanderen Slechts 16%: fertiliteitsparende chirurgie Borderline tumoren: (41%) (134/328 ) Slechts 23%: fertiliteitsparende chirurgie Graad 1: 52% (70/134) Slechts 15% fertiliteitsparende chirurgie

Lymfadenectomie in Vlaanderen Graad 2 & 3: slechts bij 30% zowel pelviene als para-aortale lymfadenectomie aantal klieren: 1-86 (gemiddeld 19)

Postoperatieve adjuvante chemotherapie: Postoperatieve chemotherapie bij stadium I ovarium carcinoom in Vlaanderen Postoperatieve adjuvante chemotherapie: 23% met graad 1 en 4 met borderline Slechts 44% met graad 2 -3 (standaard richtlijn) 15% upstadiëring naar I C door kapselruptuur per-operatief: Ongustige prognostische faktor Post oper chemotherapie

Ovarium Carcinoom: Stadium II-IV Primaire debulking is standaard (de hoeksteen) Optimale debulking tot 0cm & <1cm Contra-indicaties primaire debulking (<10%): Slechte algemene toestand Multiple intrahepatische /long metastasen > 2cm Metastasen >2cm thv porta hepatis, boven vena renalis Massieve mesentriële metastasen Postoperatieve chemo: Carboplatinum + Taxol

Ovarian Cancer: who should operate ? An evidence-based review Giede et al (2005) review 18 studies: Heeft de specialiteit van de chirurg impact op overleving van patiënten met ovarium carcinoom ? *Vroegtijdige stadia: optimale stadiëring (p <0.01) *Gevorderde stadia: significante verbetering van de mediane overleving (p<=0.01) * Minder peri-operatieve mortaliteit: 2.4% vs 9.5% (p=0.02)

Evidence-based: Gyn oncoloog (GO) in upfront debulking in stadium III- IV en overleving Studie Overleving Resultaat Eisenkop (1992) Tinggulstad (2003) Junor (1999) Junor (1994) Nguyen (1993) Med overl 5j overl Med overl GO: 35m vs 17m GO: 21m vs 12m GO: 18m vs 13m GO: 27% vs 19% GO: 26 vs 29m vs 20m

Tingulstad (2003)&Tropé (2006): Noorwegen Impact (centralisatie) volume behandeld ovarium carcinoom per ziekenhuis op overleving Tingulstad (2003)&Tropé (2006): Noorwegen Centralisatie is een onafhankelijk prognostische factor( 5j overleving 26% vs 4%). Ioka (2004): 5j overleving 53%vs 22% (hoog vs zeer laag volume). Slechts 8% van de gynaecologen in Vlaanderen opereren >10 gevallen per jaar

Interventie debulking “debulking na 2-3 cycli chemotherapie” EORTC & GOG 152: Is geen standaard beleid bij ovarium carcinoom Verbetering van overleving bij patiënten die geen optimale primaire debulking ondergingen Heeft geen zin wanneer een maximale primaire debulking is uitgevoerd door een gynaecologische oncoloog

Secundaire debulking “persisterende ziekte na chemotherapie & recidief” Bij geselecteerde patiënten groep: Solitair recidief Wanneer alle macroscopische letsels verwijderd kunnen worden Goede performance status DFS > 12 maanden bij patiënten eerder behandeld met platinum gebaseerde chemother.

Palliatieve chirurgie (darm obstructie) Na falen van conservatieve behandeling oa met Somatostatin =>abd krampen of nausea => strangulatie (radiologisch) Patiënten <65 jaar zonder ondervoeding Geen palpabele abdominale massa's of klinische ascites Geen voorafgaande radiotherapie behandeling

II. Vulva carcinoom in Vlaanderen Overbehandeling vroegtijdig stadia Stadium Ia: 5%: radicale vulvectomie + inguinale lymfadenectomie 28%: inguinale/pelviene lymfad 5% : postoperatieve radiotherapie Uitgebreide locale excisie

Vulva carcinoom in Vlaanderen Overbehandeling vroegtijdige stadia Radicale vulvectomie Stadium Ib: 12% (5/41) Stadium II: 28% (16/57) Uitgebreide excisie met 1 cm vrije resectierand + Lymfadenectomie: aparte inguinale incisies Vulva carcinoom in Vlaanderen Overbehandeling vroegtijdige stadia

Vulva carcinoom in Vlaanderen: Onderbehandeling Geen inguinale lymfadenectomie bij: 32% (31/98) met stadium Ib & stadium II 33% (10+3/30) met stadium III Inguinaal recidief = dood

Begrip gynaecologische Oncoloog in Vlaanderen De meerderheid 58% (81/139 ) vonden dat: een bijzondere bekwaming in de oncologische heelkunde met benadrukking van de abdominale en bekkenchirurgie de belangrijkste vereiste is om de titel gynaecologisch oncoloog te behalen.

Wat denkt Vlaanderen? Oncologische bekwaamheid 31% (43/139): aparte oncologische opleiding 39.5%: in het binnenland 44%: in het buitenland 9.3%: beide slechts 10 hebben een opleiding van >24 maanden gevolgd

Opleiding Gynaecologische Oncoloog EBGOG-ESGO Specialist in verloskunde & gynaecologie Minstens 2 opleidingsjaren in een erkend centrum Chirurgische training: Gyn Oncol & borst chirurgie Alg chirurgie & urologie Radiotherapie & medische oncologie Cytologie/pathologie/tumor biologie Minimum aantal gyn oncol ingrepen:50 Wetenschappelijke bijdragen

Besluit Gyn Oncologie is een aparte entiteit: Erkenning & definitie Evidence based Gegevens uit Vlaanderen: * overbehandeling vroegtijdige stadia * onderbehandeling gevorderde stadia Politieke kwestie Medico-legaal Erkenning & definitie kwaliteits kontrole