Indicatie lymfadenectomie bij pelviene tumoren

Presentatie over: "Indicatie lymfadenectomie bij pelviene tumoren"— Transcript van de presentatie:

1 Indicatie lymfadenectomie bij pelviene tumoren
Jaarcongres VVOG 18 en 19 oktober 2012 Bredene Koen Traen OLV ziekenhuis Aalst

2 Lymfadenectomie Pelviene lymfadenectomie Para-aortale lymfadenectomie

3 VWOG aanbevelingen 2012 Cervixcarcinoom Endometriumcarcinoom
Ovariumcarcinoom

4 Cervixcarcinoom

5 FIGO 2009 - Cervixcarcinoom

6 VWOG aanbeveling IA1 conisatie of hysterectomie (CAVE! LVSI+)
IA2 radicale hysterectomie + pelviene LN Trend naar minder radicale heelkunde IB1 IIA1 radicale hysterectomie + pelviene LN Chemoradiatie goed alternatief Bulky of locally advanced -> chemoradiatie NACT + radicale heelkunde kan alternatief zijn

7 Indicaties pelviene lymfadenectomie VWOG aanbeveling
Pelviene lymfadenectomie als essentiëel onderdeel van primaire heelkundige behandeling early stage cervical cancer Minstens 20 bekkenlymfeklieren Sentinel in studieverband

8 Indicaties para-aortale lymfadenectomie VWOG aanbeveling
Stadium IB2 en IIA2 “Sommige auteurs beschouwen chemoradiatie met bestralingsvolume op basis van chirurgische stadiëring als de referentiebehandeling…” Stadium IIB “Tenzij een betere prognostische stratificatie is er echter geen bewezen therapeutisch voordeel voor chirurgische stadiëring” Stadium IIIB “Geïndividualiseerde stralingsplannen gebaseerd op chirurgische staging (para-aortale klieren) wordt gereserveerd voor patiënten in goede algemene toestand.”

9 Kan Sentinel pelviene lymfadenectomie vervangen bij primaire heelkunde voor IA2, IB1 en IIA1?
Para-aortale lymfadenectomie voorafgaand aan chemoradiatie voor IB2, IIA2, IIB, IIIB en IVA ?

10 Voordelen Sentinel Identificatie van de Sentinel LN op aberrante locaties

11 Rob Gynecol Oncol 2005

12 Unusual locations of sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer: A review
3012 SLN’s Ouldamer Surg Oncol 2012

13 Voordelen Sentinel Identificatie Sentinel op aberrante locaties
Ultrastaging Detectie micrometastasen Minder morbiditeit Vermijden 85% onnodige pelviene LND (N -) Verhogen pick up rate LN M+ Peroperatoir pos Sentinel > stop heelkunde – plan chemoradiatie > Para-aortale lymfadenectomie?

14 Probleem ? Schrik voor vals-negatieven Ervaring nodig (N = 30 ?)

15 Techniek Tc colloïd + patent blue Injectie in normaal cervicaal stroma
Scannen bekkenwanden, presacraal en para-aortaal

16 Sentinel lymph node mapping in cervical cancer: the future?
Steeds bilateraal (zo slechts unilaterale SN -> contralateraal pelviene LND) Hemipelvis per hemipelvis evalueren Neg SN unilateraal zegt niets over andere zijde Neg SN contralateraal aan LN M+ is niet vals negatief Sentinel lymph nodes must be detected and interpeted per hemipelvis in order to be considered aaceptable as an isolatede procedure. If no SLN is identified, a complete pelvic LND must be performed on that side, as ipsilateral SLN status does not represent nodal status in the contralateral hemipelvis. A negative SLN contralateral to a metastatic LN is not a false negative. Neither does the detection of one SLN per patient represent a deection rate of 100%. Rather, false negatives and detection rates must be interpreted per side in order to be meaningful. Eiriksson, Covens BJOG 2012

17 Eiriksson, Covens BJOG 2012

18 Besluit Sentinel Tc colloïd + patent blue
Steeds bilateraal (zo slechts unilaterale SN -> conralateraal pelviene LND) Zeer hoge detectierate Zeer weinig vals-negatieven Tumoren tot 2 cm?

19 Kan Sentinel pelviene lymfadenectomie vervangen bij primaire heelkunde voor IA2, IB1 en IIA1?
Para-aortale lymfadenectomie voorafgaand aan chemoradiatie voor IB2, IIA2, IIB, IIIB en IVA ?

20 Indicaties para-aortale lymfadenectomie VWOG aanbeveling
Stadium IB2 en IIA2 “Sommige auteurs beschouwen chemoradiatie met bestralingsvolume op basis van chirurgische stadiëring als de referentiebehandeling…” Stadium IIB “Tenzij een betere prognostische stratificatie is er echter geen bewezen therapeutisch voordeel voor chirurgische stadiëring.” Stadium IIIB “Geïndividualiseerde stralingsplannen gebaseerd op chirurgische staging (para-aortale klieren) wordt gereserveerd voor patiënten in goede algemene toestand.”

21 Para-aortale staging voor chemoradiatie bij locally advanced cervixcarcinoom (LACC)
Doel: bestralingsveld uitbreiden Rationale: 10-25% positieve PAO LN Pet of PET-CT meest sensitieve imaging modality PET of PET-CT vals negatief in 5-17%

22 Nodal-staging surgery for locally advanced cervical cancer in the era of PET
Gouy Lancet 2012

23 12% positieve PAO LN bij PET-negatieve PAO LN
Para-aortale staging voor chemoradiatie bij locally advanced cervixcarcinoom 12% positieve PAO LN bij PET-negatieve PAO LN Gouden standaard laparoscopische (extraperitoneale) para-aortale LND Ernstige complicaties 0-7% Symptomatische lymfocoele 10% Tot AMI of tot vena renalis?

24 Para-aortale staging tot AMI?
Vergote Tot AMI Mean 6 LN 7/38 pos LN (18%) Geen PAO recidieven Merlot Tot v.renalis Mean? 22/84 pos LN (26%) 8/22 boven en onder AMI 1/22 enkel boven AMI Vergote IJGC 2002 Merlot ESGO 2011

25 Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical carcinoma Leblanc 2007 Retrospectief N = 184 LACC -> 181 PAO LND 8/181 onmogelijk 44/181 pos PAO LN (24%) Therapeutisch effect? STUDIE 1: CHARITE BERLIN The aim of this study is to determine whether the modified therapy on the basis of operative staging and systematic, pelvine and paraaortal lymphadenectomy for patients with cervical cancer of the FIGO stages IIB-IV prior to introducing radio-chemotherapy leads to a significant improvement of disease-free survival. To this end, 250 patients with histologically verified cancer of the cervix uteri of the stages IIB-IV shall be randomised to a standard arm (ARM B), whereby the therapy shall be conducted on the basis of the clinical FIGO stage. The patients randomised to the test arm (Arm A), after determining the clinical FIGO stage, shall initially receive an operative staging in the form of a pelvine paraaortal lymphadenectomy (laparoscopic or open). On the basis of the operatively obtained findings, a ("surgically") modified tumour stage shall be determined. This "surgical" tumour stage, which shall take into account the affection of the lymph nodes, the infiltration of the neighbouring organs and the intraperitoneal spread, shall serve as the basis for the execution of primary, combined radio-chemotherapy. The primary end-point is the disease-free survival of both groups, the secondary endpoints are overall survival, the local control of both groups, as well as the determination of toxicity and the quality of life. STUDIE 2 MD Anderson: A Phase III Randomized Study of Pretherapeutic Para-aortic Lymphadenectomy in Women With Locally Advanced Cervical Cancer Dispositioned to Definitive Chemoradiotherapy Leblanc Gynecol Oncol 2007

26 Leblanc Gynecol Oncol 2007

27 Effect van para-aortale staging op survival
Leblanc 2007 Therapeutisch effect? Geen survival verschil tussen N0 of M+ ≤ 5 mm Resultaten 2 RCT’s afwachten STUDIE 1: CHARITE BERLIN The aim of this study is to determine whether the modified therapy on the basis of operative staging and systematic, pelvine and paraaortal lymphadenectomy for patients with cervical cancer of the FIGO stages IIB-IV prior to introducing radio-chemotherapy leads to a significant improvement of disease-free survival. To this end, 250 patients with histologically verified cancer of the cervix uteri of the stages IIB-IV shall be randomised to a standard arm (ARM B), whereby the therapy shall be conducted on the basis of the clinical FIGO stage. The patients randomised to the test arm (Arm A), after determining the clinical FIGO stage, shall initially receive an operative staging in the form of a pelvine paraaortal lymphadenectomy (laparoscopic or open). On the basis of the operatively obtained findings, a ("surgically") modified tumour stage shall be determined. This "surgical" tumour stage, which shall take into account the affection of the lymph nodes, the infiltration of the neighbouring organs and the intraperitoneal spread, shall serve as the basis for the execution of primary, combined radio-chemotherapy. The primary end-point is the disease-free survival of both groups, the secondary endpoints are overall survival, the local control of both groups, as well as the determination of toxicity and the quality of life. STUDIE 2 MD Anderson: A Phase III Randomized Study of Pretherapeutic Para-aortic Lymphadenectomy in Women With Locally Advanced Cervical Cancer Dispositioned to Definitive Chemoradiotherapy Leblanc Gynecol Oncol 2007

28 Endometriumcarcinoom

29 Endometriumcarcinoom
Endometrioïd endometriumcarcinoom Niet-endometrioïd endometriumcarcinoom FIGO 2009

30 FIGO 2009 - Endometriumcarcinoom

31 Techniek lymfadenectomie VWOG
Pelvien Iliaca externa, interna, communis en fossa obturatoria Minstens 6 lymfeklieren per zijde (of 11 in totaal) Para-aortaal Tot inmonding vena ovarica rechts + vena renalis links

32 Indicaties pelviene lymfadenectomie VWOG
Endometrioïd endometriumcarcinoom Stadium I Graad 3 Stadium IB Stadium I - diameter > 2 cm Behalve graad 1 > 2 cm en < 1/3 invasie myometrium Stadium II Stadium IIIA + IIIC1 en IIIC2

33 Indicaties para-aortale lymfadenectomie VWOG
Positieve pelviene lymfeklieren CT – PET – VC - macroscopisch Doorbraak serosa of aantasting adnex (stadium IIIA)

34

35 Is lymfadenectomie wel nodig?
Indicaties Sentinel? Indien lymfadenectomie, steeds ook para-aortale lymfadenectomie?

36 Geen lymfadenectomie meer na MRC ASTEC trial?

37 MRC ASTEC RCT (N = 1408) UK Proven endometrial carcinoma thought preoperatively to be confined to the uterus TAH + BSO -> randomisatie +/- pelviene lymfadenectomie Astec Lancet 2009

38 Astec Lancet 2009

39 Geen pelviene lymfadenectomie meer na ASTEC ?
Median nodes 12 ( 35% < 10 LN) Geen systematische pelviene lymfadenectomie 45 % low risk early stage 45 % geen pelviene lymfadenectomie aangewezen Tot 20 % non-endometrioïd Inadequate staging Geen para-aortale lymfadenectomie Met OS > 85%-88% is studie te klein om verschil in survival te meten

40 Geen pelviene lymfadenectomie bij laag risico ?
EE G1 of 2 – FIGO (2009) IA - < 2 cm 80/385 lymfadenectomie (1/80 + LN) 11 recidieven – geen enkel thv LN Morbiditeit + kost hoger bij lymfadenectomie GEEN LYMFADENECTOMIE BIJ LOW RISK Dowdy Gynecol Oncol 2012

41 Is lymfadenectomie wel nodig?
Indicaties Sentinel? Indien lymfadenectomie, steeds ook para-aortale lymfadenectomie?

42 Sentinel bij endometriumcarcinoom?
Single institution series Techniek cervicaal, subserosaal, hysteroscopisch Patent blue + Tc colloïd Detection rates 44%-100% Kang Gynecol Oncol 2011

43 Sentinel bij endometriumcacinoom?
SENTI-ENDO N = 111 (9 centra) Patent blue + Tc colloïd cervicaal 5/111 SN para-aortaal 19/111 + pelv LN unilateraal geen vals negatieve SN wel 2 contralateraal en 1 para-aortaal vals negatief SENTINEL in STUDIEVERBAND Ballester Lancet Oncol 2011

44 Is lymfadenectomie wel nodig?
Indicaties Sentinel? Indien lymfadenectomie, steeds ook para-aortale lymfadenectomie?

45 Indicaties para-aortale lymfadenectomie VWOG
Positieve pelviene lymfeklieren CT – PET – VC - macroscopisch Doorbraak serosa of aantasting adnex (stadium IIIA)

46 Retrospectieve cohortanalyse Japan (2 centra) N = 671
Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis Retrospectieve cohortanalyse Japan (2 centra) N = 671 325 pelv LN versus 346 pelv + PAO LN Low risk FIGO IA G1-2 zonder LVSI Intermediate risk FIGO IA G1-2 met LVSI FIGO I G3 FIGO IB FIGO II High risk FIGO III FIGO IV 2 centra 1e centrum pelv + pao LN -> adjuvant chemo 2e centrum pelv LN -> adjuvant RT Todo Lancet 2010

47 Overall Survival Disease specific survival Todo Lancet 2010

48 Vergelijking tussen 2 centra
Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis Retrospectief Vergelijking tussen 2 centra Meer chemotherapie in pelvien + PAO LN groep Meer radiotherapie in pelvien LN groep Morbiditeit? Todo Lancet 2010

49 Para-aortale lymfadenectomie?
281 intermediate and high risk Pelvien + PAO lymfadenectomie 63/281 positieve LN 33% pelvien 51% pelvien + PAO 16% PAO 77% (20/26) pos PAO LN = boven IMA 10/63 = 16% van de pos LN is enkel PAO 10/281 = 3,5% van alleintermediate + HR enkel PAO positief Hebben al deze pten positieve adnex of serosa??? Mariani Gynecol Oncol 2008

50 Para-aortale lymfadenectomie?
Dogan IJGC 2012

51 Para-aortale lymfadenectomie?
Indien para-aortale lymfadenectomie, tot vena renalis Uitbreiden indicaties para-aortale lymfadenectomie?

52 Ovariumcarcinoom

53

54 VWOG aanbevelingen epitheliaal ovariumcarcinoom
Stadium I : pelviene + PAO LND Uitzondering: IA G1 Stadium II-IV: pelviene + PAO LND bij alle patiënten waarbij optimale debulking mogelijk is

55 Systematische pelviene en para-aortale lymfadenectomie bij alle patiënten met stadium II-IV bij wie optimale debulking mogelijk is?

56 Systematic lymphadenctomy versus resection of bulky nodes
Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: a RCT N = 452 Systematic lymphadenctomy versus resection of bulky nodes Median N LN 51 versus 4 70% pos LN versus 42% Benedetti Panici JCO 2005

57

58 PFS en OS Benedetti Panici

59 Significante verbetering PFS Geen verschil OS
Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: a RCT Significante verbetering PFS Geen verschil OS Slechts 37% complete debulking

60 N= 1924 Retrospectief Geen randomisatie
Potential role of lymphadenectomy in advanced ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase III multicenter trials N= 1924 Retrospectief Geen randomisatie Beslissing tot lymfadenectomie ‘left to the discretion of each surgeon’ Du Bois JCO 2010

61 Du Bois JCO 2010

62 Potential role of lymphadenectomy in advanced ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase III multicenter trials “Our data suggest that lymphadenectomy should be restricted to patients in whom the removal of clinically suspect lymph node metastases improves the residual disease status” Resultaat 2 RCT’s afwachten 1e RCT AGO-OVAR OP.3 Advanced ovarian cancer, complete debulking, no bulky nodes Systematische plev + PAO LN versus no lymphadenctomy 640 patiënten – final data collection dec 2017 2e studie Stage III ovarian cancer, optimal surgical resection, no palpable nodes Systematic lymphadenectomy versus no LN 450 pten – multicenter – final data collection dec 2016

63