Philip De Leeuw Yves Jacquemyn Forceps of niet Philip De Leeuw Yves Jacquemyn

Vlaanderen, eenlingen

Evolutie in Vlaanderen cfr SPE

Evolutie in Vlaanderen cfr SPE

Sinds ongeveer 1999 stagnatie rond 26% van totaal aantal kunstverlossingen, toename van sectio gereflecteerd in afname van ventouse Forceps bijna marginaal

Evolutie in Vlaanderen cfr SPE

Pro forceps

contra forceps

Voorwaarden voor forceps Bekwame operator Volledige ontsluiting Gebroken vliezen Hoofdligging Achterkomend hoofd bij stuit Hoofd op bekkenbodem Sutura sagitalis niet meer dan 45° van middenlijn

Voorwaarden voor forceps Bekwame operator Volledige ontsluiting Gebroken vliezen Hoofdligging Achterkomend hoofd bij stuit Hoofd op bekkenbodem Sutura sagitalis niet meer dan 45° van middenlijn

Wanneer ben je bekwaam?

Wanneer ben je bekwaam? Je moet ten minste de positie kunnen bepalen….

Hoe reproduceerbaar is dit? Hoe goed beoordelen wij een rotatie of stand

Fetal Head Position in Labour Labour n = 496 Incorrect 34% Not defined 33% Correct Correct 71% Incorrect Instrumental Delivery n = 51 DOA ROA ROP LOA LOP 450 450 LOT ROT DOP

Studies examining the agreement between clinically and sonographically determined fetal occiput position during    Agreement was considered to be present if the occiput position defined by the two methods was within ±45° of each other, except in the study of Keiser et al. in which there was agreement on the definition of the occiput as anterior, posterior, left transverse or right transverse

N N (%) Sherer et al. (2002) 102 First stage of labor 48 (47) Akmal et al. (2002) 496 First and second stages of labor 163 (33) Souka et al. (2003) 334 First and second stages of labor 152 (46) Keiser et al. (2001)  44 Second stage of labor   31 (70) Sherer et al. (2002) 112 Second stage of labor   68 (61) Akmal et al. (2003)  64 Preinstrumental delivery   47 (73)

Dus maximaal 2/3 juist Altijd echo voor kunstverlossing????

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie

Maternele morbiditeit Meer bloedtransfusie Spontaan 1.4% Forceps 4.2 Ventouse 6.1 (Sherman, 1993)

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma

Perineaal trauma Meer 3de en 4de graadsrupturen of extensies van episiotomie Neemt toe met hoogte en rotatie bvb 44% bij rotatie lage forceps over meer dan 45° OR VE 2.7 (2.6-2.8) OR FE 4.4 (4.3-4.5) ( Towner, Clin ObGyn, 2007)

Perineaal trauma Denervatie M levator ani? Bij elke partus ( spontaan vaginaal, operatief vaginaal of sectio) ongeveer 25% heeft denervatietekens Geen associatie met forceps Reden MLA niet enkel via N pudendus maar ook rechtstreeks Sacrale Nn bezenuwd, schade reeds tijdens zwangerschap

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma Meer urinaire en anale incontinentie

stressincontinentie Meer risico op zowel urineretentie als incontinentie onmiddellijk postpartum Urine-incontinentie na forceps persisteert langer dan na spontane of VE ( Arya, 2001)

stressincontinentie Towner, Clin Ob Gyn 2007 VE OR 0.84 (0.70-1.01) FE OR 0.95 (0.83-1.09) DUS: geen verschil met spontane vaginale partus

Anale incontinentie Sultan ,1993: defecatieproblemen postpartum 38 % na forceps 12 % na VE 4% na spontane partus

Anale incontinentie Sindsdien talrijke studies Maar de eindconclusie is:

Anale incontinentie Sindsdien talrijke studies Maar de eindconclusie is: FE OR 1.5 (1.3-1.9) VE OR 1.3 (0.9-2.0) FE >VE>= spontane vaginale partus! ( Towner, Clin ObGyn, 2007)

Is er dan een langetermijnverschil?

Wat op de lange termijn? Bollard et al, 2003(Dis Colon Rectum) 34 jaar follow up ( bevallen in 1964) Geen associatie forceps en fecale of urinaire incontinentie Op endoanale echo wel 2 keer zoveel sfincterdefecten na FE Schraffordt Koops et al 2003 3-4 jaar postpartum, 617 vragenlijsten , 479 antwoorden Geen verschil forceps, spontaan , vacuum: alle ongeveer 22% Johanson et al 1999 5 jaar na rct VE vs F Geen significant verschil anale en urinaire functie

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma Meer urinaire en anale incontinentie

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma NIET meer urinaire , op korte termijn meer anale incontinentie

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma NIET meer urinaire , op korte termijn meer anale incontinentie Meer neonataal nervus facialis en plexus brachialisletsel

Nervus facialis letsel Nervus facialis paralyse 1.3% bij outlet 3.2% bij midforceps Veelal spontaan herstel binnen de 2 weken

Plexus brachialis letsel Towner Clin Ob Gyn 2007 VE OR 1.9 (1.6-2.2) FE OR 2.3 (1.8-2.9) VE + FE 4.6 ( 2.9-7.2)!!!!

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma NIET meer urinaire , op korte termijn maar anale incontinentie Meer neonataal nervus facialis en plexus brachialisletsel Lagere intelligentie op latere leeftijd

Langetermijneffecten forceps Associatie met lagere intelligentie Van de gebruiker of van de neonaat? Veel data uit Collaborative Perinatal project Broman et al , 1975 Gecontroleerd voor socioeconomische status geslacht en ras Midforceps iets intelligenter dan spontane partus Friedman et al, 1977,1984 Zelfde database als Broman Ouder dan 7 jaar Midforceps lager IQ dan outletforceps Dierker et al, 1986 Midforceps vs sectio Geen verschil

Nilsen, 1984 Seidman et al, 1991 Wesley, 1992 18 jarige noorse legerrecruten Kielland hogere intelligentie dan spontaan, sectio of ventouse Seidman et al, 1991 Op 17 jaar forceps en vacuum geen verschil als aangepast voor geslacht, ethnie, maternele leeftijd, socioeconomisch Wesley, 1992 Geen verschil op leeftijd 5 jaar

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma NIET meer urinaire en anale incontinentie, enkel meer echografische afwijkingen Meer neonataal nervus facialis en plexus brachialisletsel Lagere intelligentie op latere leeftijd

Argumenten tegen de forceps Meer materneel bloedverlies en nood aan transfusie Meer perineaal trauma NIET meer urinaire , op korte termijn meer anale incontinentie Meer neonataal nervus facialis en plexus brachialisletsel GEEN VERSCHIL intelligentie op latere leeftijd

Ventouse: voordelen Geen insertie van ruimteinnemende metalen bladen in de vagina Minder preciese localisatie nodig, makkelijker te leren Rotatie zonder rek van maternele weefsels: minder perineaal trauma

Ventouse: discussie over hard en soft cups Waarschijnlijk geen verschil Meer bij metal cups Significante schedelletsels Hematoma Hyperbilirubinemie OOK VE VERGT KUNDE

besluit Complementair en niet competitief Skills van beide is ideaal Ook VE vergt expertise Keuze is individueel cfr casus en cfr operator maar je moet wel kunnen kiezen…. FE na VE of VE na FE is meestal slechte keuze

Complicaties ventouse Trauma geboortekanaal: 10 -16% Scalptrauma algemeen 0.8-33% Major neonatal scalp trauma Cephaalhematoma 1-26% Subgaleale bloedingen 0-10% abrasio Neonatal jaundice (13.5-15.5%) Subconjunctivale bloedingen, retinabloedingen,, foetale sterfte….

Ventouse complicaties ACOG 1/45455 VE ernstieg complicaties

Subgaleaal hematoma Potentieel lethaal Vaak niet herkend: ≠ cephaalhematoma Geassocieerd met Anemie Metabole acidose Hyperbilirubinemie Intracraniele bloedingen Ademnood Convulsies Shock dood

Contraindicateis VE Stroompanne of handpomp Onervaren Hoog hoofd Aangezichtsligging Andere dan hoofdligging Foetale coagulopathie Recente FBS < 34 weken?

Lateral skull xray demonstrating an increase in the soft tissues of the scalp due to subgaleal haemorrhage

Lateral skull xray demonstrating an increase in the soft tissues of the scalp due to subgaleal haemorrhage Lateral skull xray demonstrating an increase in the soft tissues of the scalp due to subgaleal haemorrhage Lateral skull xray demonstrating an increase in the soft tissues of the scalp due to subgaleal haemorrhage

Sagittal magnetic resonance scan Sagittal magnetic resonance scan. The large arrow indicates subgaleal haemorrhage; the small arrows indicate signal intensity changes indicative of haemorrhagic infarction.

VE versus forceps Vacca 1983 BJOG prospective RCT, metal cup Forceps meer materneel trauma en bloedverlies VE meer icterus Bofill 1996 AJOG Mityvac M Significant meer gr 3 en 4 rupuren bij forceps ( 29 vs 12%) Meer schouderdystocie en cephaalhematomen bij VE

VE versus forceps Johanson en Menon, 2000, cochrane, review van 10 RCT VE meer falen 11.6% vbs 7.2% Maar minder sc na ve (1.9% vs 3.5%) verklaring : na VE vaker toch nog F geprobeerd en dan 83% succes! Dus was incompetentie bij VE een groot probleem

Kinderschedel Caput succedaneum Cefaalhematoom

Nervus facialis letsel Nervus facialis paralyse 1.3% bij outlet 3.2% bij midforceps Veelal spontaan herstel binnen de 2 weken

Kinderschedel Caput succedaneum Cefaalhematoom

VE versus forceps Johanson en Menon, 2000, cochrane, review van 10 RCT VE meer falen 11.6% vbs 7.2% Maar minder sc na ve (1.9% vs 3.5%) VE minder materneel trauma (9.8% vs 20.3%) VE meer foetaal trauma Cephaalhematoma (1.0 vs 0.4%) Retinabloedingen (48.7% vs 33.5% geen longterm effect)

VE versus forceps Johanson en Menon, 2000, cochrane, review van 10 RCT VE meer falen 11.6% vs 7.2% Maar minder sc na ve (1.9% vs 3.5%) VE minder materneel trauma (9.8% vs 20.3%) VE meer foetaal trauma VE minder anesthesie VE minder pijn na 24 uur Geen verschil in neonatale morbiditeit VE meer ongeruste moeders over uitzicht baby