Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap Kristien Roelens

ISSHP classificatie HYPERTENSIE = SBD ≥ 140 mmHg of DBD ≥ 90 mmHg ZWANGERSCHAPSHYPERTENSIE (PIH) = Vooraf normotensieve vrouw, > 20 wk CHRONISCHE HYPERTENSIE = Reeds aanwezig < 20wk (uitz. Trofoblastziekte) of persisterend 12 weken na bevalling (essentieel of secundair)

ISSHP classificatie PRE-ECLAMPSIE (klinische definitie) = Het optreden van hypertensie met 1 of meer van volgende symptomen : Proteïnurie 0.3g/24u Renaal falen : oligurie (<30ml/u) of serum creat > 0.9 mg/dl Leverfunctiestoornissen : gestoorde levertesten en/of pijn Neurologische symptomen : convulsies, hyperreflexie, scotomen, persisterende hoofdpijn Hematologische veranderingen : trombocytopenie, DIC, hemolyse IUGR : foetale groei < P5 of <P10 met dopplerstoornissen PRE-ECLAMPSIE (research definitie) = hypertensie ontstaan na 20 w zwangerschap met proteinurie Minder gevoelig Meer specifiek Lancet 2001

ISSHP classificatie ERNSTIGE PRE-ECLAMPSIE SBD ≥ 160 mmHg of DBD ≥ 110mmHg (6u) Proteïnurie > 5g/24u Oligurie < 500ml – serumcreatinine > 1.2 mg/dl Cerebrale stoornissen / tekenen van hersenoedeem Epigastrische pijn : onderschat symptoom !, leverfunctiestoornissen Longoedeem / cyanose Trombocytopenie < 100000/ml Microangiopathische hemolyse : tot bili > 1,2 mg/dl, LDH > 600 IU/l, fragmentocyten IUGR ACOG 2002, RCOG 2006

ISSHP classificatie ECLAMPSIE = optreden van convulsies bij patiënte met pre-eclampsie GESUPERPONEERDE PRE-ECLAMPSIE = optreden van pre-eclampsie bij chronisch hypertensieve patiënte HELLP = biochemische diagnose – kan bij normotensie Hemolysis : LDH > 600 IU/l, fragmentocyten Elevated Liver enzymes : AST > 50 IU/l Low Platelets : < 100000/ml

Incidentie 6-8% hypertensieve aandoeningen 5/1000 ernstige pre-eclampsie 5/10000 eclampsie Case fatality rate 1.8% ‘Substandard care’ in 50% van de gevallen 35% majeure complicatie Confidential Inquiries into Maternal Deaths in UK. RCOG 2004.

Risicofactoren Gerelateerd aan grotere trofoblastmassa Meerling, trofoblastziekte, … Gerelateerd aan cardiovasculaire afwijkingen Diabetes, obesitas, nierlijden, chronische hypertensie Antifosfolipidensyndroom, trombofilieën Genetische factor Eclampsie vorige ZS : x27 Pre-eclampsie vorige ZS : x8 Zus/moeder Etnische groep Andere nullipariteit < 19j

Complicaties Centraal: eclampsie, hersenoedeem, hersenbloeding, corticale blindheid, retinaloslating Nieren: acute tubulaire necrose Longen: laryngeaal- en longoedeem Lever: HELLP syndroom (periportale hemorrhagische necrose), leverinfarct, leverscheur, subcapsulair hematoom Bloedstolling: DIC, HELLP Placenta: infarct, retroplacentaire bloeding, abruptio Sterfte door centrale complicaties, leverprobleem of longoedeem Echt nierfalen is zeldzaam

Moedersterfte wereldwijd Unsafe abortion Severe bleeding Infection Eclampsia Obstructed Labor Other direct causes Indirect Causes* Indirect causes include: anaemia, malaria, heart disease. Source: Understanding the Causes of Maternal Deaths. Distance Learning Pilot Course. UNFPA, 2001.

15% van directe moedersterftes in UK Mortality rates per million maternities of leading causes of Direct deaths as reported to the Enquiry; United Kingdom 2000–02 15% van directe moedersterftes in UK

Underlying and eventual cause of death for maternal deaths in Underlying and eventual cause of death for maternal deaths in Flanders, 1991–2000

Gevolgen foetaal/neonataal IUGR Foetale nood Prematuriteit (iatrogeen) Abruptio placentae Mors in utero, neonatale sterfte

DD

Beleid ‘Careful assessment, stabilisation, continued monitoring and delivery at optimal time for mother and baby’ Klinische symptomen zijn belangrijke componenten van verslechtering van ziekte, vooral hoofdpijn en buikpijn BDmeter Vochtbalans: vochtrestrictie:80ml/u of 1ml/kg/u, moeilijk bij bloedverlies! Urometer eventueel Labo: urinezuur, creat, thrombocyten, ASAT,ALAT Invasieve hemodynamische monitoring Niet routinegewijs Wel bij ernstig hartfalen, ernstige nierziekte, refractaire hypertensie, longoedeem RCOG 2006, ACOG 2002, BJOG 2005

Beleid Antihypertensieve medicatie Magnesiumsulfaat Foetale bewaking en corticosteroiden Overwegingen aangaande partus

Antihypertensiva Doel : bloeddrukdaling ter vermindering maternele complicaties (cerebraal) Geen verbetering perinatale uitkomst Snelle bloeddrukdaling > compromittering foetale circulatie Niet- farmacologisch beleid bij SBD≤150 en/of DBD≤95 Als SBD≥160 en/of DBD≥110:zeker behandelen. Bij andere tekens van pre-eclampsie starten bij lagere BD Behandelen tussen 100 en 110 mmHg? Streven naar DBD 90-100 RCOG 2006, ESH guidelines, Cochrane 2004, Cochrane 2007

Antihypertensiva Oraal IV Cave: ACE-I, diuretica, atenolol Methyl-DOPA Labetolol Nifedipine IV Dihydralazine Urapidil Cave: ACE-I, diuretica, atenolol

Antihypertensiva Urapidil (Ebrantil®) Onmiddellijk effect Bij stop snel uitgewerkt Geen reflex tachycardie Geen verhoging van intracraniële druk Geen rebound fenomeen Perifere α1-adrenoreceptor blokkade en directe relaxatie van gladde spiercellen Wacker et al Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2006

Magnesiumsulfaat Beste behandeling van eclampsie Vermindert kans op recidief eclampsie Vermindert kans op eclampsie bij pre-eclamptische patiënten met 58% ->Altijd toedienen bij ernstige pre-eclampsie IV bolus gevolgd door onderhoudsdosis Antidotum (cagluconaat) 1gIV/ 3min Geen combinatie met ca-antagonisten 24 uur (72 u) na bevalling Mg spiegel mg/dl ACOG 2002, RCOG 2006, Magpie trial Lancet 2002

Corticosteroiden bij HELLP? Verbetering van biochemische en hematologische abnormaliteiten Geen evidentie voor reductie morbiditeit Clenney BMJ 2004, ACOG 2002, RCOG 2006

Foetale bewaking CTG-bewaking Biofysisch profiel: vruchtwater, foetale bewegingen, foetale ademhalingsbewegingen, foetale tonus, CTG Biometrie: asymmetrische IUGR Dopplermetingen I : WEERSTANDSVERHOGING II : REDISTRIBUTIE > BRAIN SPARING III : DECOMPENSATIE > HEART SPARING

Foetale bewaking WEERSTANDSVERHOGING

Foetale bewaking REDISTRIBUTIE

Foetale bewaking DECOMPENSATIE

Partus Milde pre-eclampsie, gecontroleerde tensie: naar 37 weken Matige / ernstige pre-eclampsie > 34w Veiligste oplossing = partus Vaginale partus kan nagestreefd worden Matige / ernstige pre-eclampsie < 34w Nastreven foetale longrijping indien mogelijk Inleiding slechts succesvol in 50% Afwachten indien mogelijk owv verbeterde neonatale uitkomst

Partus Algehele anesthesie Locoregionale anesthesie hypertensieve opstoot mogelijk Verdient geen voorkeur Locoregionale anesthesie Cave trombocyten Verbetering uteroplacentaire perfusie Stadium III: geen methylergometrine Postpartale deterioratie van pre-eclampsie continuering MgSO4 minimum 24u (72 u) na partus/laatste insult

Postpartum Routine controle bij HA aangewezen na 6 w Kan tot 12 weken duren vooraleer BD gestabiliseerd is; indien niet chronische hypertensie (13%) BD niet hoger dan 160/110 laten komen Bij borstvoeding: labetolol, bisoprolol, metoprolol, nifedipine RCOG 2006, ACOG 2002, Hyperten Pregn 2007, Funai AJOG 2007

Herhalingsrisico Herhalingsrisico: 11-65% Zwangerschapsduur: 40% bij Pre-eclampsie≤ 30w Ernst Aan-of afwezigheid van onderliggende medische pathologie Screenen naar APLS/ trombofilie (?); diabetes; nierziekte; hypertensie, obesitas Belang van optimaliseren van medische gezondheid vóór conceptie Belang van tijdige detectie van obstetrische complicaties RCOG 2006, ACOG 2002, Hyperten Pregn 2007, Funai AJOG 2007

Preventie ? Visolie? Calcium? Vitamine C? Niet effectief Vitamine E? Barton and Sibai OBGYN 2008

Preventie ? Acetylsalicylzuur: irreversiebele COX2-inhibitor Overwicht prostacycline over tromboxane Hoogrisicogroepen insulinedependente diabetes mellitus EN hypertensie preëxistente chronische hypertensie EN nierlijden pre-eclampsie in vorige zwangerschap voor 32 weken Trombofilie(?), antifosfolipidensyndroom Barton and Sibai OBGYN 2008

Voorspellen in zwangerschap? Geen enkle biomarker klinisch nuttig in voorspellen. Combinatie van biomarkers en biophysiche parameters veelbelovend. Op dit moment geen routine screening aanbevolen Barton and SibaibOBGYN 2008

Lange termijn Cardiovasculaire sekwellen van PET: Meer CVA Meer perifere arteriële ziekte Meer hartziekte Meer cardiovasculaire mortaliteit Mc Donakl Am J Heart 2008, Edlow AJOG 2009