Antibiotica beleid op de IC Evert-Jan Wils Internist-Intensivist

Disclosure E-J Wils geen

Infectie beleid op de IC Bacterien shock koorts Procalcitonine Aztreonam sepsis SDD TDM SSC Bundels ESBL SOD Source control CNS Infectie beleid op de IC Evert-Jan Wils Internist-Intensivist

Casus ♀ 74 jaar (SEH: observatie) SIT consult: 6 punten Lage bloeddruk Verward Ongerustheid Tachypnoe/Tachycard Beoordeling: Geprikkelde buik Geen ontlasting, braken Wat te doen?

Casus ♀ 74 jaar (SEH: observatie) Prioriteiten Inschatting ernst ‘Surviving Sepsis Campaign’ bundels Oorzaak geprikkelde buik Prioriteiten : shock : buikprobleem + sepsis

Surviving Sepsis Campaign Sepsis bundels (2015) Resuscitatie bundel Behandelings bundel (<24u) Binnen 3 uur Meet lactaat Bloedkweek voor AB Dien breed-spectrum AB toe Dien vocht toe als hypotensief/lactaat > 4mmol/L 30ml/kg -> MAP 65mmHg Binnen 6 uur Vasopressie als geen RR effect vocht Als persistent hypotensie of initieel lactate >4mmol/L -> Bepaal volumestatus c. Herbepaal lactate. Lage dosis steroïden rhAPC Glucose <10mmol/L Inspiratory plateau druk <30cm H2O Surviving Sepsis Campaign

Surviving Sepsis Campaign Sepsis bundels (2015) Resuscitatie bundel Behandelings bundel (<24u) Binnen 3 uur Meet lactaat Bloedkweek voor AB Dien breed-spectrum AB toe Dien vocht toe als hypotensief/lactaat > 4mmol/L 30ml/kg -> MAP 65mmHg Binnen 6 uur Vasopressie als geen RR effect vocht Als persistent hypotensie of initieel lactate >4mmol/L -> Bepaal volumestatus c. Herbepaal lactate Anti-infectieuze therapie circulatie therapie Surviving Sepsis Campaign

prioriteiten anti-infectieuze therapie Antibiotica Controle van de bron (source control)

Surviving Sepsis Campaign guidelines Source control Alle fysieke maatregelen om: Bronnen van infectie te elimineren Contaminatie te controleren Anatomie en functie te herstellen Diagnose Zo snel mogelijk Behandeling Interventie binnen de 1e 12 uur na diagnose. Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines CCM 2013

Source control

Source control in severe sepsis adequaat en op tijd Prospectieve observationele studie > Sepsis patiënten Bloos et al. Critical Care 2014, 18:R42

Source control in ernstige huidinfectie adequaat en op tijd Retrospective observationele studie > SSTI Presentatie en diagnose Diagnose en source control Boyer et al. ICM 2009

prioriteiten anti-infectieuze therapie Antibiotica Controle van de bron (source control) DE DWEIL OOK WERKT

Medische Microbiologie

Micro-organismen Bacteriën Virussen Schimmels/gisten

Micro-organismen Bacteriën Virussen Schimmels/gisten - Influenza - Herpes Antivirale middelen: zovirax, tamiflu

Micro-organismen Bacteriën Virussen Schimmels/gisten - Candida - Aspergillus Antischimmel/gist middelen: fluconazol, anidulafungin, caspofungin, voriconazol, amfotericine B

Micro-organismen Bacteriën - Prokaryoten <> eukaryoten (celkern) - Overal voor - Kunnen muteren

Bacteriën soorten

Bacteriën soorten Huidbacterien gram-positieven: staphylococcen streptokokken Darmbacterien gram-negatieven anaeroben enterokokken Keelbacterien pneumokok meningokok

Diagnose (MMB) Gram kleuring Van sputum, liquor, pleura-vocht, bloed

Diagnose (MMB) Kweken Identificatie pathogen Liefst van focus Maar in ieder geval bloedkweken (2 sets) Liefst voor start therapie

Diagnose (MMB) Hoe lang duurt kweekuitslag Dag 0: inzetten kweek Dag 1: groeit er iets? Zo ja: gram+/gram – Dag 2 Voorlopige identificatie Voorlopig antibiogram Dag 3 Definitief antibiogram Definitieve identificatie

Diagnose (MMB) Sneltesten Urine sneltesten Moleculaire diagnostiek Pneumokokken Legionella PCR Influenza sneltest Respiratoire virussen

Antibiotica: bacteriën Werking van antibiotica

Antibiotica Soorten B-lactam antibiotica Penicilline benzylpenicilline Cefalosporines cefotaxim, cefuroxim Carbapenems imipenem, meropenem Aminoglycosiden gentamycine, tobramycine Glycopeptiden vancomycine Fluoroquinolones ciprofloxacin Macroliden azitromycine Tetracyclines doxycycline Anderen colistine, bactrimel

Bacteriën en antibiotica wat te geven?

Tactiek antibiotica vs. bacteriën Hoe denkt MMB? Welke bacteriën verwacht je bij welk ziekte beeld?

Tactiek antibiotica vs. bacteriën Hoe denkt MMB? Welke bacteriën verwacht je bij welk ziekte beeld? Welke antibioticum werkt tegen bacteriën die bij dit ziektebeeld passen?

Antibiotica-boekjes Lokaal of http://erasmusmc.swabid.nl/ http://zuidhollandwest.swabid.nl/ http://zhz.swabid.nl/

Casus ♀ 74 jaar, abdominale septische shock SIT consult: 6 punten Lage bloeddruk Verward Ongerustheid Tachypnoe/Tachycard Beoordeling: Geprikkelde buik Geen ontlasting, braken Wat nu te doen: Welke antibiotica? Kweken afnemen (bloedkweken, buikkweken) Source-control AB starten: welke? Zo snel mogelijk

Tactiek antibiotica vs. bacteriën Hoe denkt MMB? Welke bacteriën verwacht je bij welk ziekte beeld? Darmbacteriën (gram-negatieve staven, anaeroben) Welke antibioticum werkt tegen bacteriën die bij dit ziektebeeld passen? zie lijst MMB (lokaal of SWAB) Stichting werkgroep antibioticabeleid

Tactiek antibiotica vs. bacteriën Hoe denkt Intensive Care? Welke bacteriën verwacht je bij welk ziekte beeld? Darmbacteriën (gram-negatieve staven, anaeroben) Welke antibioticum werkt tegen bacteriën die bij dit ziektebeeld passen? zie lijst MMB (lokaal of SWAB) Wanneer de antibiotica geven?

Wanneer de antibiotica geven? Kumar et al. CCM 2006

Casus ♀ 74 jaar, abdominale septische shock SIT consult: 6 punten Lage bloeddruk Verward Ongerustheid Tachypnoe/Tachycard Beoordeling: Geprikkelde buik Geen ontlasting, braken Wat gedaan: OK AB IC Op OK: - OK: hemicolectomie links met primaire naad bij geperforeerde diverticulitis, spoelen buik, kweken afgenomen Anesthesie: CVC (nor 0,5 gamma), tube

Wat gaan we doen op IC? SOD of SDD?

SDD vs. SOD Infectieuze problemen IC patient VAP Lijnensepsis Multi-orgaanfalen

SDD vs. SOD verschillen SDD SOD Stricte hygiene maatregelen Systemische AB Topicale non-absorbeerbare AB (mond/TD) inventarisatie kweken Doel: Preventie alle gram-negatieve IC infecties Stricte hygiene maatregelen Systemische AB Topicale non-absorbeerbare AB (mond/TD) inventarisatie kweken Doel: Preventie alle gram-negatieve VAP

SDD Wat doet SDD niet? Heeft geen effect op: coagulase-negatieve staphylococcen viridans streptococcen enterococci Anaeroben TD: candida en GNB kolonisatie - > geen preventie van: > catheter-gerelateerde infecties met CNS > UWI door enterococci > intra-abdominale infecties door anaeroben/enterococcen > candida infecties > GNB bacteriemie uit tractus digestivus

SDD Wat doet SOD niet? Heeft geen effect op: coagulase-negatieve staphylococcen viridans streptococcen enterococci Anaeroben TD: kolonisatie met candida, GNB en S. Aureus - > geen preventie van: > catheter-gerelateerde infecties met CNS > UWI door enterococci > intra-abdominale infecties door anaeroben/enterococcen > candida infecties > GNB bacteriemie uit tractus digestivus

SDD vs. SOD vs. SC uitkomsten De Smet NEJM 2009 Oostdijk JAMA 2014 Overleving SDD=SOD > SC Bacteriemien SC > SOD > SDD Resistentie SC >SOD=SDD AB gebruik SC > SOD = SDD Overleving SDD=SOD Bacteriemien SOD > SDD Resistentie AB gebruik ?

Casus ♀ 74 jaar, abdominale sepsis (IC + SOD) Dag 3: ESBL- E Coli uit rectum Wat nu te doen?

Resistentie Extended-spectrum B-lactamase (ESBL) Welke AB niet, welke wel Penicillines (benzylpencilline, amoxicilline) Cephalosporines (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidime) Aztreonam Gram-negatieven

Resistentie ESBL Contact-isolatie Als vermoeden oorzaak infectie: Switch AB: Carbapenems

Casus ♀ 74 jaar, abdominale sepsis (IC + SOD) Dag 3: BK/ascites kweken: Klebsiella (goed gevoelig) Wat nu te doen? De-escaleren van AB Liefst op basis van adequate kweken

Casus ♀ 74 jaar, abdominale sepsis (IC + SOD) Dag 4: koortsvrij Wat nu te doen: AB stoppen?

Wanneer AB stoppen? Als CRP daalt Als koortsvrij Minimaal 7-10 dagen Als procalcitonine significant gedaald is? 7-10 dagen: advies SSC 2012

Procalcitonine Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study Standaard zorg vs. PCT-geleide stop van AB 80% van piek of <0,5μg/L De Jong et al. LID 2016

Casus ♀ 74 jaar, abdominale sepsis (IC + SOD) Dag 5: koorts, TPV Wat te doen?

Lijneninfectie Inschatting ernst sepsis? Anti-infectieuze therapie Source control antibiotica

Lijneninfectie CVC-gerelateerde BSI SOD/SDD hebben geen effect op: Gram-positieve bacterien (huid) coagulase-negatieve staphylococcen (CNS) viridans streptococcen Enterococci Anaeroben TD: kolonisatie van candida, GNB en S. Aureus Mogelijke verwekkers : CNS S. Aureus Enterokokken (GNB) (candida) > beleid Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis. 2004;39(3):309

Casus ♀ 74 jaar, abdominale sepsis (IC + SOD) Dag 10: ARDS (R/ meropenem, steroiden), koorts Wat te doen?

Persisterende koorts onder AB op IC Opportunisten Soorten Normale afweer: geen probleem Verminderde afweer: Oncologie Langdurig IC patient Resistente micro-organismen Schimmels/gisten (Candida) Schimmels: aspergillus Virussen Herpes virussen Protozoa PCP > MDO: longarts, MMB > bronchoscopie/BAL

Verwachtingen voor de toekomst infectiologie op IC continue AB therapie β-lactam AB, vancomycine Therapeutic drug monitoring Niet alleen vancomycine, aminoglycosiden ICU, obese patienten AB vernevelen Niet alleen in kader van SDD Nieuwe AB

Conclusie Infectie met kritisch zieke zijn (sepsis) R/ source control en snel (goede) AB Welke AB: op basis van ziektebeeld -> vermoedelijke verwekkers -> keuze AB Voorkom infecties: Gebruik SDD/SOD VMS thema lijnensepsis

Conclusie Bij persisterende koorts onder AB Toekomst Resistente MO Opportunisten Toekomst

Vragen? ejwils@hotmail.com e.wils@franciscus.nl

Vragen?