Een Jonge Vrouw Met Buikpijn Boerhaave 3 november 2016 Laurens van Boven, gynaecoloog GYCON (ZGT/MST) Frans Bouwers, huisarts Borne

Opbouw presentatie Casus Vervolg Differentiaal diagnose Pathogenese Diagnostiek Behandeling/behandeling casus Take home message endometrioseteam

Casus Julia, 28 jarige vrouw met onderbuiksklachten Voorgeschiedenis: Op 13 jarige leeftijd: Menarche gepaard met veel onderbuiksklachten Op 15 jarige leeftijd: start OAC Hiermee langere tijd klachtenvrij.

Differentiaal diagnose?? casus Vervolg: Op 24 jarige leeftijd: Stop OAC ivm zwangerschapswens Hierna :  Recidiverende onderbuikspijnklachten, mn LOB en dysmenorrhoe. Tevens ook klachten van wisselende defecatie, zonder rectaal bloed of slijm verlies. Patiënte heeft op dat moment sinds 1 jaar een vaste relatie, daarvoor wel aantal onbeschermde seksuele contacten gehad. Differentiaal diagnose??

Differentiaal diagnose Cystitis EUG SOA IBS Afwijking adnex/uterus Endometriose

casus Vervolg: AO: SOA/HCG negatief, fecestest gb, urine gb Ivm heftige darmklachten en wisselende defecatie  MDL-arts  verdenking IBS Behandeling: Dieet en Mebeverine Op 25 jarige leeftijd terug met pijnklachten onderbuik, en nog steeds onvervulde kinderwens. Partner is nog dezelfde. SOA-, tevens dyspareunie.

Differentiaal diagnose?? casus Lichamelijk onderzoek: Niet ziek, wel veel pijn. T 36,8 °C. Abdomen: NP, WT, onderbuik zowel links als rechts diffuus gevoelig, geen evidente defence VT: geen slinger- en opstootpijn. Mogelijk links van de uterus een zwelling palpabel. IS: wittte fluor, verder gb AO: HCG test negatief, urine gb Lab: gb Differentiaal diagnose??

Differentiaal diagnose Afwijking adnex Tumor bij uterus Endometriose

Gezien onvervulde kinderwens en aanhoudende klachten van onderbuik, dysmenorrhoe en dyspareunie en geen duidelijke darmproblematiek, verwijzing gynaecoloog voor nader diagnostiek en evt. behandeling.

2,5 3,8 2,2

400.000 vrouwen 40.000 met DIE 60 per praktijk 2,6 miljard Elk Jaar 400.000 vrouwen 40.000 met DIE 60 per praktijk 2,6 miljard Prevalentie 6-10% Maatschappelijke impact kijkend naar werkverzium en directe gezondheidskosten even groot als bv dm

Oestrogeen afhankelijk Definitie De aanwezigheid van endometrium-weefsel buiten de uterus, resulterend in een chronische inflammatoire reactie Inflammatoir Oestrogeen afhankelijk

Pathogenese Sampson (1927): retrograde menstruatie -aangetoond bij 90% vrouwen -toename endometriose bij outflow-obstructie -anatomische distributie

Wat heb je dan nog meer nodig? Verlengde cel overleving: Veranderd hormonaal milieu Immuniteit Invasie epitheel Neuro-angiogenese Inflammatie

Diagnostiek: symptomen Gynaecologisch: Dysmenorrhoe Chronische bekkenpijn Dyspareunie Subfertiliteit Niet-gynaecologisch: Dyschezie en/of haematochezie (cyclische) Dysurie en/of haematurie Schouderpijn

Diagnostiek: anamnese Familieanamnese Menstruatiegeschiedenis Endometriose stichting: zelftest. http://endometriose.nl/test/ Bij positef eerste graads falmilielid 6x zo hoge kans

Diagnostiek: Lichamelijk onderzoek VT: induratie ligamenten; noduli septum rectovaginale; noduli fornix posterior ISO: zichtbare noduli fornix posterior RVT: rectovaginale laesies VT/abdominaal onderzoek: palpabele massa: endometriomata NB: normaal onderzoek sluit niet uit!

Echo Endometriomata Rectovaginale endometriose Blaas Adhesies

MRI Niet geschikt voor peritoneale endometriose Kosten-effectiviteit Meerwaarde echo? Pre-operatieve voorbereiding

Diagnostische Laparoscopie Gouden standaard Overweeg pragmatisch behandelen wens definitieve diagnose; onbegrepen buikpijn; subfertiliteit Indien laparoscopie: verkrijg histologie

Behandelopties Medicamenteus: Progestageen (of anti-progestageen): 1e lijn Combinatiepil: 1e lijn GnRH-agonist met ad-back: 2e lijn Aromataseremmer: 2e lijn NSAID’s: 1e lijn

Chirurgische behandeling Peritoneale endometriose: Excisie en ablatie even effectief Cystectomie endometriomata Hysterectomie met/zonder adnexa Sanering diep infiltrerende endometriose: centrum Healy et al 2010, wright et al 2005

Casus RVT: in fornix posterior pijnlijke zwelling van 2x1 cm. TVE: duidelijk zichtbare plak rectovaginaal; Links grote gesluierde cyste MRI: endometrioom links; rectovaginale endometriose met retractie sigmoid zonder evidente ingroei darmwand: Conclusie: diep infiltrerende rectovaginale endometriose en endometriomata en onvervulde kinderwens

Endometriose en fertiliteit 50% van vrouwen met subfertiliteit heeft endometriose Mechanismen: adhesies Inflammatie Fibrose Oxydatieve stress

Behandelopties Hormonaal? “ In infertile women with endometriosis, clinicians should not prescribe hormonal treatment for suppression of ovarian function to improve fertility (Hughes, et al., 2007). “

Primair fertiliteitsbehandeling? Bij geen klachten zeker optie. Risico: cyste, slecte eicellen, infectie, infectie laesie

Chirurgie Milde endometriose: bij laparoscopie ablatie/excisie Bij endometrioom Bij DIE

Endometrioom 17-44% 15-25% anovulatie Inflammatie/fibrose Oxydatieve stress Cave: ovariele reserve Geen bewijs dat cystectomie vruchtbaarheid vergroot Bij IVF wel kleine kans abces Chirurgie geeft verminderde ovariele reserve

RECTOVAGINALE DIE Geen RCT Factoren: leeftijd, ovariele reserve, adenomyose IVF zonder chirurgie: 35-45%. Met 55-65% IVF complicaties vs chirurgische complicaties

Take home message Komt veel voor Wordt te laat ontdekt Endometriose: Komt veel voor Wordt te laat ontdekt Hoge maatschappelijke kosten

Endometriose-Team 3 gynaecologen 1 GE chirurg 1 Uroloog 1 Radioloog 1 Seksuoloog (io)

Wat doen we al Poliklinieken ZGT en MST Chirurgie ZGT en MST Complexe chirurgie MST: indien betrokkenheid darm, urineleiders etc. Fertiliteitsbehandelingen FKT 2 wekelijks MDO Pijnteams; Seksuologie

2015 225 nieuwe patienten met bewezen endometriose 300 herhaalbezoeken bij bewezen endometriose 75 operatieve verrichtingen milde endometriose 35 operaties diep infiltrerende endometriose Complicaties: 2

Literatuur Literatuur: Oosterlee HC, Lagro-Janssen ALM. An adolescent with endometriosis. Huisarts Wet 2012;55(1):36- 8 Thuisarts.nl Redwine et.al. Fertil. Steril 1999 Burney et.al. 2012 D’Hooge et.al. 2015 ESHRE management of women with Endometrioses, sept 2013 Endometriose.nl Staal et.al. 2016 Vd Zanden et.al. 2016