POH Opleiding, ouderenzorg module 28-3-2011 Het effect van proactieve. geintegreerde zorg op het dagelijks functioneren van kwestbare ouderen; een cluster gerandomiseerde trial Nienke Bleijenberg, Irene Drubbel, Hester ten Dam, Mattijs Numans, Marieke Schuurmans, Niek de Wit . POH Opleiding, ouderenzorg module 28-3-2011

Vergrijzing Demografische ontwikkelingen: 2006: 14 % > 65 jaar 2020: 19% 2040: 23% 5-10 % van de ouderen heeft complexe problematiek Gezondheidsraad rapport ‘Multimorbiditeit bij ouderen’

Huidig aanbod ouderenzorg Reactief Verlies aan overzicht Mismatch doelstellingen en verwachtingen Verzuiling, m.n. in de chronische zorg Risico’s op medicatie-interacties

+ Waarom Om U? Transitie naar proactieve eerstelijns zorg Identificatie hoog-risico patiënten… …proactieve gepersonaliseerde zorg +

Vraagstelling Om U Wat is het effect van: 1. U-PRIM, een screening op kwetsbaarheid van alle ouderen in de huisartspraktijk gebaseerd op routinezorggegevens 2. U-PRIM gevolgd door U-CARE, een proactief gestructureerd zorgprogramma met speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen ouderenzorg op het behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van ouderen?

U-PRIM Panel management: geindiceerde preventie Systematisch vinden van care gaps in een specifieke groep patiënten… …en deze proactief oplossen U-PRIM = Eerste stap panel management Definiëren panel kwetsbare ouderen ‘Een systematische benadering om nog openstaande chronische en preventieve zorgbehoeftes van een groep te identificeren en om hier proactief te voldoen’.

U-PRIM Elk kwartaal rapportage kwetsbare ouderen Patiënten  60 jaar met Berekening FI-score: UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits Deficit = 1 of meer ICPC-codes UPRIM  screening patiënten op deficits FI-score = Aanwezige deficits Totaal aantal deficits (e.g. 10 / 50 = 0.2) Garcia-Gonzales et al., nov. ’09 Consultatie gap > 3 jr (m.u.v. griepvacc.) Polyfarmacie  5 med. (chronisch gebruik) Multimorbiditeit (Frailty Index  0.20) EN / OF

U-PRIM rapportages Vrije actie huisarts (groep A) of gestructureerde actie PVP-O (groep B) Zelf prioriteiten stellen a.d.h.v. de rapportage

U-CARE Proactief en gestructureerd zorgprogramma 1. Frailty Assessment (kwetsbaarheid, complexiteit van zorg, welbevinden) 2. Uitgebreid geriatrisch assessment thuis 3. Tailor-made zorgplan en zorgcoördinatie

U-CARE 1. Frailty Assessment Kwetsbaarheid  Groningen Frailty Indicator (GFI) 15 items Score 0-15, ≥ 4 is Kwetsbaar Complexiteit van zorg  Intermed- Self Assessment (IM-SA) 4 domeinen Score 0-60, ≥ 21 is complex. Welbevinden  Groningen Well-being Indicator (GWI) 8 gebieden Wat belangrijk? Waarover tevreden?

U-CARE Zorgplannen voor veel voorkomende probleemgebieden 1. Functieverlies (ADL/HDL problemen) 2. Vallen en mobiliteit 3. Voeding en ondervoeding 4. Visus en gehoorproblemen 5. Incontinentie 6. Polyfarmacie 7. Stemming en Depressie 8. Eenzaamheid 9. Cognitieproblemen 10. Mantelzorgondersteuning

39 huisartsenpraktijken Opzet Om U studie Single blind, drie-armige, cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial 39 huisartsenpraktijken > 3000 patiënten 60+ zelfstandig wonend Groep A U-PRIM Groep B + U-CARE Groep C Gebruikelijke zorg

Eindpunten Om U Primair : Fysiek functioneren (Katz 15) Secundair: Kwaliteit van leven Zorgconsumptie Gezondheidsuitkomsten Patient tevredenheid no valid estimation variance Katz-15 within and between practices available for elderly population.

Opzet analyses Om U Analyses: Intention to treat Generalized Mixed Models: lineair, Poisson en logistisch Drie modellen: Ongecorrigeerd, Gecorrigeerd voor baselinewaarde uitkomstvariabele 3. Gecorrigeerd voor baselinewaarde, leeftijd, geslacht, educatie, SES en indicatie voor inclusie Account for clustering Random intercept included in all models Residual covariance matrix to correct for associations between T1 and T2 Interacties Gespecificeerde subgroepen: Leeftijd, geslacht, SES, educatie Sample size Geen formele poweranalyse mogelijk

Resultaten: inclusie 35 huisartsenpraktijken, > 44.000 60+ patiënten 8156 patiënten (18%) voldeden aan U-PRIM criteria 3092 patiënten (41%) informed consent gegeven 569 patiënten (18%) uitval / overleden (gelijk verdeeld over groepen) Vergelijking deelnemers vs non-responders: Geen verschil in leeftijd, geslacht, FI score, polyfarmacie, consultatie gap

Resultaten Vrouw, (%) 56% Leeftijd, gemiddelde (SD) 74.05 (± 8.4) Katz-15*, gemiddelde (SD) 1.70 (2.28) Zelf-gerapporteerde KvL**, gemiddelde (SD) 7.16 (± 1.29) Aantal chronische ziekten, mediaan (IQR) 2 (1-3) Ziekenhuisopnames in jaar voor studieaanvang, n (%) 699 (24.7%) * Katz 15 schaal 0-15 ** Self reported QoL scale 0-10

Results – primary outcome Geschatte gemiddelden (95% CI) fysiek functioneren Katz-15   6 maanden follow-up U-PRIM Gemiddelde (95% CI) U-PRIM + U-CARE Controle groep Katz-15* 1·69 (1·61- 1·77) 1·70 (1·60- 1·79) 1·74 (1·67- 1·82) 12 maanden follow-up   U-PRIM Gemiddelde (95%CI) U-PRIM + U-CARE Controle groep P-waarde Katz-15* 1·87 (1·77- 1·97) 1·88 (1·80- 1·96) 2·03 (1·92- 2·13) 0·03¥ * Gecorrigeerd voor baseline Katz-score, leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score, polyfarmacie, consultatie gap ¥ p-waarde voor interactie interventie met ronde

Resultaten Geschatte gemiddelden (95% CI) fysiek functioneren Katz-15 Subgroep educatie   12-maanden follow-up U-PRIM Gemid (95%CI) U-PRIM + U-CARE Controle groep P-waarde Katz 15* Educatie – laag Educatie – gemiddeld Educatie – hoog 2·50 (2·31-2·69) 1·67 (1·54-1·81) 1·24 (1·03- 1·47) 2·46 (2·34- 2·57) 1·81 (1·70- 1·93) 1·00 (0·82- 1·18) 2·71 (2·51- 2·91) 1·78 (1·65- 1·93 1·39 (1·17- 1·62) 0·005§ 0·03 0·20 <·001¥ * Gecorrigeerd voor baseline Katz-score, leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score, polyfarmacie, consultatie gap § interactie interventie*educatie ¥ p-waarde voor interactie interventie met ronde  p-waarde voor interventie

Resultaten SF-36 / EQ5D / Zelf-gerapporteerde KvL / Tevredenheid huisartsenzorg: geen significante verschillen tussen de groepen

Resultaten Zorgconsumptie na 12-months follow-up & mortaliteit 12 maanden follow-up   U-PRIM Gemid aantal (95%CI)  U-PRIM + U-CARE Gemid aantal (95%CI) Controle groep P-waarde^ Consulten/visites huisartsenpraktijk* 6·43 (5·61-7·37) 8·24 (7·09-9·58) 7·53 (6·41-8·85) 0.23 Telefonisch consulten huisartsenpraktijk* 2·50 (1·84-3·40) 3·92 (3·25-4·74) 2·57 (1·99-3·29) 0.03 Consulten huisartsenpost* 0·81 (0·65- 1·01) 1·01 (0·83- 1·22) 0·98 (0·84- 1·15) 0.87 Ziekenhuisopnames* 0·29 (0·25-0·35) 0·27 (0·24-0·31) 0·33 (0·29-0·39) 0.68 SEH bezoeken** 0·10 (0·06-0·15) 0·09 (0·07-0·13) 0·13 (0·08-0·20) 1.0 Mortaliteit, gecorrigeerd voor leeftijd 0·002 (0- 0·01) 0·003 (0-0·01) 0·004 (0·01- 0·2) * Gecorrigeerd voor baseline waarde, leeftijd, geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie, consultatie gap ** Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie, consultatie gap ^ Gecorrigeerde p-waardes voor multiple testing met de Holm correctie

Discussie Beperkingen Sterke punten Monitoring U-PRIM toepassing Follow-up periode Selectie populatie (relatief hoog niveau fysiek functioneren op Katz-15, kwetsbaarheid door cognitieve beperkingen niet optimaal gevangen) Sterke punten Grootste cluster gerandomiseerde trial gericht op proactieve eerstelijns zorg voor kwetsbare ouderen Pragmatische trial uitgevoerd in dagelijkse praktijk - Modified informed consent procedure Frailty screening gebaseerd op routinezorgdata uit HIS Mixed model analyses  corrigeren voor cluster- en ronde-effecten

Conclusies U-PRIM en U-PRIM + U-CARE  beter behoud van fysiek functioneren dan controle groep Toegevoegde waarde U-CARE overall niet aangetoond, maar in subgroep van hoogopgeleide patiënten wel een substantieel beter behoud van fysiek functioneren Effectiviteit U-CARE afhankelijk van individuele patiëntkarakteristieken Verder afstemmen U-CARE op zorgbehoeften individuele patiënten is nodig

Dank u voor uw aandacht ! Contact: Nienke Bleijenberg: n.bleijenberg@umcutrecht.nl Irene Drubbel: i.drubbel@umcutrecht.nl

Flowchart