INTERPRETATIE VAN LABUITSLAGEN: “WAT DOE JE WANNEER?“ Praktische tips voor de dagelijkse praktijk Tjin Njo, arts/klinische chemicus & Tessa Dijksman, huisarts

Programma 5 min Intro 15 min Aantonen/uitsluiten ziektebeelden   Aantonen/uitsluiten ziektebeelden   Gewrichtsklachten Buikpijn Moe en bleek 10 min Micro-break “de quiz over microbiologie” Afwijkende lab uitslagen Verhoogd BSE Leuko diff met afwijkingen Leverfunctiestoornissen Afsluiting en take home message Totaal: 50 min

Aantonen/uitsluiten ziektebeelden Bespreken aanvragen laboratorium diagnostiek 3-tal casus Met je buurman/vrouw voor bespreken Wat is je DD? Wat vraag je aan? Antwoord van de expert jullie krijgen zo meteen 2 minuten om even kort op te schrijven wat je dd zou zijn bij de casus en wat je vervolgens aan zou vragen. Vervolgens zal onze expert Tjin Njo een aantal diagnostische bepalingen uit de casus nader. toelichten

Casus 1: gewrichtsklachten Mevrouw de Vries, 55 jaar VG/ Hooikoorts, werk gerelateerde stress (horeca), Raynaud. Med: Budosenide neusspray A/ Opgezette, warme, pijnlijke rechter knie sinds 4 dgn en in het verleden wel eens pijnlijke vingerkootjes. Tevens afgelopen zomer pijn aan linker teen, toen geen dokter bezocht. Recent ziek-, koorts-, trauma- Hulpvraag pte: Kan het reuma of jicht zijn? Heeft het te maken met mijn Raynaud handen? Welke diagnoses zouden kunnen? Geen port du entree, geen koorts (septische artritis), Ivm werk (horeca)/ andere slijtage klachten (artritis bij artrose), Vaak zijn er tekenen van lichte preëxistente beschadiging (artrose) van het aangedane gewricht. Een provocerende factor is lichamelijke stress, zoals een operatie Aan welke diagnoses denk je?

Casus 1 gewrichtsklachten Wat is de DD? Artritis bij artrose (‘flaring’) Pseudojicht Jicht artritis Reuma Artritis bij auto-immuun aandoening (SLE, sarcoïdose)  Wat vraag je aan? BSE/CRP? RF? Anti-CCP? Urinezuur? ANA’s? ANCA’s?

Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV, prevalentie Sensitiviteit: A/A+C Specificiteit: D/B+D PPV: A/A+B NPV: C/C+D Prevalentie: A+C/A+B+C+D

Sensitiviteit & specificiteit Reumafactor (bij volwassenen): Sens: 70 % spec: 85% Gezonde populatie: 1-5% RF + (>75 zelfs 20%) Bij a priori kans van 1% na pos test kans van 4,5% (PPV) Bij a priori kans van 50% na pos test: 82% Ook RF + bij M. Sjögren/ MCTD/ gemengde cryo/SLE/dermatomyositis in afnemende sensitiviteit Anti-CCP Sens: 50-70%, spec: 95-97% http://www.mmmig.nl/ziektebeelden-en-verwekkers/reumatoide-artritis/

Lab diagnostiek RA RF en anti-CCP kunnen een bijdrage leveren bij hoge verdenking. Incidentie RA laag (+/- 1 nieuwe pt, per praktijk, per jr) NHG: Gezien lage sensitiviteit niet geschikt voor uitsluiten Positieve RF nog steeds één van de ACR-criteria, maar nut in 1e lijn nihil CRP & BSE: kunnen negatief zijn ondanks inflammatie (ook bij bacteriële artritis!)

Lab diagnostiek jicht Bij de meerderheid van de jicht artritiden is het urinezuur verhoogd Echter niet altijd verhoogd t.t.v. een aanval en soms verhoogd bij iemand zonder klachten (5-8%) Pseudojicht o.b.v. calciumpyrofosfaat (geen urinezuren) Urinezuur meten bij onderhoudsbehandeling: Voor aanvang medicatie Elke 4 weken tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie is bereikt + streefwaarde <0,38mmol/l Bij een slechte nierfunctie < 0,42 mmol/l Bij verdenking jicht arthrititis heeft urinezuur onderzoek aanvullende diagnostische waarde. Bij de meerderheid van de jicht arhritiden is het urinezuur verhoogd, maar niet altijd. Ook zonder klachten kan het urinezuur verhoogd zijn (5-8%). Een bevriende reumatoloog geeft aan dat bij verdenking op jicht nooit urinezuur prikt, vanwege de kans op een niet verhoogde uitslag ten tijde van de aanval. Voor hem als reumatoloog heeft het meer waarde om een gewrichtspunctie te doen op urinezuur kristallen. Met een onderhoudsbehandeling kan op zijn vroegst 4 weken na de laatste aanval gestart worden. Immers, urinezuurverlagende middelen mobiliseren bestaande uraatdepots en daardoor kan een jichtaanval geïnduceerd worden.

Tarieven 2017 BSE €2 CRP €4 Urinezuur €2 Reumafactor €13 Anti-CCP €32

Casus 2 Buikpijn Meneer van Velden, 35 jaar VG/buikklachten, diarree, IBS, unguïs incarnatus Med: geen A/ Komt met intermitterende buikkrampen, al jaren, laatste tijd erger, 2-3dd brijige/dunne ontlasting, bloed bijmenging weet hij niet (spoelt direct weg). Mictie gb, niet afgevallen, relatie met eten is onduidelijk. Hulpvraag: Echt ‘spastische darm’ of toch iets anders? Bijv. lactose intolerantie? Wil graag verder onderzoek.

Casus 2 Buikpijn Wat is de DD? IBS met overwegend diarree Lactose intolerantie Coeliakie Crohn/colitis ulcerosa Infectieus Oncologisch Intake (roken, voeding, cafeïne, light producten)  Wat vraag je aan? H2 ademtest mogelijk? IGA anti-endomysium antilichamen? Waarde Ifobt voor losse test? BSE/CRP (al bij vorige casus aan bod geweest?) HB (tav anemie?)

Mogelijke lab testen Lactose intolerantie: H2 en/of gentest Coeliakie: tTG, anti endomysium IBD: calprotectine H2 ademtest mogelijk? IGA anti-endomysium antilichamen? Waarde Ifobt voor losse test? BSE/CRP (al bij vorige casus aan bod geweest?) HB (tav anemie?)

Lactose intolerantie - prevalentie

Lactose intolerantie - testen H2 ademtest (Soms 1e), 2e of 3e lijn Lactose provocatie Elke 30 min ademen Gentest Bloedafname of wangslijmvlies Nieuwe test, kan wel al bloed of wangslijmvlies SWAB (niet-invasief, hele kleine kans op te weinig opbrengst) kosten: ca. 40 euro uitslag: binnen twee weken betrouwbaarheid: nog te weinig ervaring in Nederland

Coeliakie en IBD Coeliakie: Testen gedurende gluten belasting (minimaal 2 weken) IgA tissue transglutaminase (cave IgA deficiëntie) IBD: Calprotectine in faeces Voor uitsluiten IBD (nog) niet NHG Optioneel IgA (of IgG) gedeanimeerd gliadine IgA anti endomysium

Tarieven 2017 H2 ademtest 2e lijn LCT gen test €40 Anti TTG €26 Calprotectine €6 Calproctine data even opzoeken

Casus 3 Moe en bleek Mevrouw Aysin, 32 jaar VG/ IBS, menorragie, vitamine-D deficiëntie Med: colecalciferol, movicolon, microgynon 30 A/ Erg moe het laatste jaar, echtgenoot en moeder vonden ook dat ze er bleek uit zag. Ondanks de pil nog steeds fors bloedverlies bij de menstruatie. Eerder al laag Hb (zit ook in de familie) toen een tijdje ijzer geslikt, dat hielp niet echt. Hulpvraag: Graag bloedprikken en wellicht weer ijzertabletten of naar specialist?

Casus 4 Moe en bleek Wat is je DD als mw Aysin een anemie heeft? IJzergebreksanemie Hemoglobinopathie (thalassemie/sikkelcel) Beenmerg probleem Hemolytische anemie Vitamine B12/foliumzuur deficiëntie Renale anemie Anemie bij chronische ziekten  Wat vraag je aan? HB, MCV, Ferritine, Ijzer?, reticulocyten?, transferrine?, Vit B12? Foliumzuur? LDH? Reticulocyten? Leuko-diff, trombocyten

Hoe vaak wordt anemie analyse aangevraagd?

Anemie analyse Stap 1: Hb, als normaal stop Stap 2: Als Hb verlaagd: altijd MCV, ferritine, leuko-, trombo-, en reticulocyten Stap 3: Bij normocytaire anemie: kreat en eGFR Bij macrocytair: LD, actief B12 en foliumzuur Bij verdenking op ACD: Fe, transferrine, BSE en CRP  Op indicatie: haptoglobine, microscopie, Hb elektroforese -Wat zeggen de reticulocyten? -Bij normocytaire anemie dus vaak nefrogene anemie? -Wat zegt LD? -Verschil actief en niet actief B12? -Waarom transferrine bij verdenking ACD? -Op indicatie: wanneer dan haptoglobine (verlaagd bij hemolyse), microscopie (wat zie je dan?), Hb elektroforese (eiwitspectrum?)

Thalassemie? HbA2 : past bij beta thalassemie HbA2 : past bij ijzergebrek of alfa thalassemie Alfa thalassemie met DNA onderzoek (>100 euro)

Tarieven 2016 Hb, leuko, trombo, reticulo, ferritine €1-2 BSE €2 CRP €4 Actief B12 €15 Foliumzuur €5 Haptoglobine €7 Hb typering €18 Alfa thal DNA € >100

De quiz over microbiologie Micro-break De quiz over microbiologie

Micro-break Allemaal staan! Vraag onjuist? = loop naar links Vraag juist? = loop naar rechts It depends? = loop naar het midden  Antwoord fout: Je bent af!

? MRSA VRAAG 1 In NL is van alle gekweekte Staphylococcen aureus 2 – 5% methicilline resistent (MRSA)

MRSA ANTWOORD: FOUT NL heeft het laagste percentage MRSA wereldwijd: < 1% NL voert een SEARCH (bron opsporing) & DESTROY (behandeling en isolatie) beleid. Onderzoek in 2006 in Nederland laat zien dat bij circa 40% van de varkens MRSA vóórkomt. In een klein onderzoek bij 26 varkenshouders is vastgesteld dat zes van hen (23%) drager was van dezelfde bacterie. Bij screening van 150 Utrechtse dierenartsen bleek 4,6% MRSA-positief te zijn. SEARCH Bij een toevallige MRSA wordt gezocht naar een bron Contacten van een positieve patiënt worden gecontroleerd Patiënten met een verhoogd risico op MRSA worden gecontroleerd DESTROY Positieve patiënten krijgen een behandeling Omgeving wordt gereinigd Isolatiemaatregelen worden genomen

? DIENTAMOEBA FRAGILIS VRAAG 2 Dientamoeba fragilis komt vaker voor bij patiënten met buikpijn en/of diarree, dan bij patiënten zonder klachten.

DIENTAMOEBA FRAGILIS ANTWOORD: FOUT In een recent Nederlands case control onderzoek blijkt: 25% van patiënten met klachten waren positief t.o.v. 37% van de gezonde controles Artikel uit 2014 Clinical Microbiology and Infection (impact factor 5) PCR techniek op faeces, onderzocht onder 1542 cases en 1203 controles Terughoudendheid van de klinische interpretatie van Dientamoeba fragilis is op zijn plaats. Er is nog immer geen consensus of dit een pathogeen is of een commensaal (of beide?) Behandeling ook niet bewezen effectief: 1e keus niet behandelen 2e keus clioquinol 3e keus paromomycine

Helicobacter pylori VRAAG 3 De beste diagnostiek voor het aantonen van een H. Pylori infectie is de Helicobacter antigeentest in faeces.

Helicobacter pylori ANTWOORD : IT DEPENDS Monoklonale fecestesten of de C-13- ademtest 1e keus volgens NHG Nadeel: stoppen PPI (2 wkn) en H2antagonisten (24 u) voorafgaand aan de test  serologie is een goed alternatief

Geschikt voor controle na therapie? Na 4 weken Bron: handboek medische laboratorium diagnostiek, Hooijkaas et al Faeces Ademtest Serologie Nuchter? Nee Ja Geschikt voor controle na therapie? Na 4 weken Indien vergeleken met een (hoge) uitgangswaarde na 6 mnd Stoppen met PPI’s een week van te voren? Sensitiviteit 90-94% 88-95% 90-100% Specificiteit 86-92% 95-100% 83-98% Kosten €24 €100 €11 Ureum ademtest: beperkte beschikbaarheid. Nadeel: stoppen PPI, goede test pre- en postbehandeling Biopt/ invasief: Histologie, ureasetest, kweek + resistentie Helicobacter IgG serum Follow up: na 6 mnd

Schattingsvraag: Hoeveel procent van de vrouwen in de algemene bevolking heeft een bacteriële vaginose (bewezen met een kweek)? Dwarsdoorsnede: zowel met als zonder klachten. Bacteriële vaginose , soms ten onrechte gardnerella- of niet-specifieke vaginitis genoemd omdat de vagina hierbij niet ontstoken is, wordt gekenmerkt door een veranderde samenstelling van het vaginale secreet. Daarbij is de normale vaginale flora, met voornamelijk lactobacillen, vervangen door een gemengde flora die bestaat uit Gardnerella vaginalis , Mycoplasma hominis en anaëroben, waaronder Mobiluncus. Hierbij kunnen klachten van fluor met een onaangename geur voorkomen. De etiologie is onduidelijk. (NHG standaard)

Antwoord Percentage bacteriële vaginose (bewezen met een kweek): 25% Toegift: -Hoeveel procent van de vrouwen met een bewezen bacteriële vaginose heeft hier klachten van? 55% Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Abstract Numerous previous studies of nonspecific vaginitis have yielded contradictory results regarding its cause and clinical manifestations, due to a lack of uniform case definition and laboratory methods. We studied 397 consecutive unselected female university students and applied sets of well defined criteria to distinguish nonspecific vaginitis from other forms of vaginitis and from normal findings. Using such criteria, we diagnosed nonspecific vaginitis in up to 25 percent of our study population; asymptomatic disease was recognized in more than 50 percent of those with nonspecific vaginitis. A clinical diagnosis of nonspecific vaginitis, based on simple office procedures, was correlated with both the presence and the concentration of Gardnerella vaginalis (Hemophilus vaginalis) in vaginal discharge, and with characteristic biochemical findings in vaginal discharge. Nonspecific vaginitis was also correlated with a history of sexual activity, a history of previous trichomoniasis, current use of nonbarrier contraceptive methods, and, particularly, use of an intrauterine device. G. vaginalis was isolated from 51.3 percent of the total population using a highly selective medium that detected the organism in lower concentration in vaginal discharge than did previously used media. Practical diagnostic criteria for standard clinical use are proposed. Application of such criteria should assist in clinical management of nonspecific vaginitis and in further study of the microbiologic and biochemical correlates and the pathogenesis of this mild but quite prevalent disease.

Bij vragen: Bel de microbioloog!

Afwijkende lab uitslagen  Bespreken interpretatie van laboratorium diagnostiek 3 verschillende lab uitslagen Met je buurman/vrouw voor bespreken Wat is je DD? Wat doe je? Diagnostiek uitgelegd door de expert

Casus 1. Verhoogd BSE Dhr A. 58 jaar Reden: Aanhoudende moeheid en st na pneumonie (4 wkn geleden) bij COPD gold 2 BSE 110 mm/uur (ref 0-20 mm/uur) Hb 8.1 (ref 8,5-11,0 mmol/uur) MCV 85 fL (ref 80-100 fL) CRP 40 (ref 0-10 mg/L) Je bent waarnemer en krijgt deze uitslag onder je neus. Je kent de patiënt niet. Wat doe je? Past de hoge bezinking nog

Verhoogd BSE Wat is de DD? Post infectieus, nieuwe infectie Weefselverval Auto-immuun ziekten (PMR, AT, AIHA, SLE, Sjogren) Gammopathie (Kahler/waldenstrom) Oncologie (bijv. Grawitz tumor)  Wat doe je? Waardoor kan BSE verhoogd zijn? Alle eiwitten en omstandigheden, die ervoor zorgen dat de erytrocyten dichter bij elkaar komen. Bij ontsteking: acute fase eiwitten worden gevormd zoals fibrinogeen en haptoglobine. Bij auto-antilichaam vorming (Ig’s): reuma. Bij overmatige vorming van (delen van) antilichamen: Waldenström of Kahler. M-proteïne wordt gevormd. Ook verhoogd bij zwangerschap: fibrinogeen 

Wat is BSE? Bezinking Snelheid Erytrocyten “Bezinking”

Acute fase en relatie met CRP BSE: Indirect acute fase parameter Stijgt na enkele dagen Halfwaardetijd 4 dagen (of soms langer) Na 4 weken wel gedaald CRP: Acute fase eiwit gemaakt in lever Stijgt na 6 uur Halfwaardetijd 9-12 uur Na 2-3 dagen wel gedaald

Eiwit spectrum = M-(para)proteïne diagnostiek Albumine a1: a1 antitrypsine a2: a2 macroglobuline, haptoglobine b1: transferrine b2: complement factor 3 gamma: immuun globulines

Casus 2 Leuko diff Mevr B. 21 jaar Reden: St. Na griep, nu moe en angst voor leukemie BSE 21 * Hemoglobine 7,6 Leukocyten 13,3 * Trombocyten 223 Segmentkernigen 10,32 * Metamyelocyten 0,07 * Promyelocyten 0,07 * Basofiele granulocyten 0,00 Atypische lymfocyten +++ Tox kor +

Leuko diff Wat is de DD?  Wat doe je? Leukemie Reactief Medicamenteus bacterieel viraal Medicamenteus  Wat doe je?

Metamyelocyten en promyelocyten Zijn beide vroege vormen (voorlopers) van de neutrofiele granulocyt Normaal in beenmerg Kan wijzen op pathologie (leukemie, infecties) Kan ook voorkomen in lage concentraties bij zwangerschap of niet geassocieerd zijn met pathologie Toxische korreling betekent actieve cellen

Waarschijnlijkheidsdiagnose Infectieus bacterieel Prednison kan ook voor neutrofilie zorgen Roken kan ook voor neutrofilie zorgen Minder waarschijnlijk Leukemie Viraal

Afwijkende lymfocyten/atypisch Afwijkende lymfocyt: suspect reactief of maligne 'suspect reactief' EBV, CMV, of niet viraal Medicamenteus Intoxicatie Overgevoeligheid ‘suspect maligne’ - lymfoproliferatieve aandoeningen (leukemie, lymfoom)

Wanneer leukemie? Acuut (blasten in beenmerg): Blasten in bloed Voorlopers (beenmergcellen) in bloed Laag Hb, trombo en/of neutrofielen in bloed Chronisch: Verhoogde concentratie lymfocyten in bloed Myeloïde (neutrofiele en mono) voorlopers in bloed Blijft maatwerk gezien heterogeniteit presentatie en relatief weinig voorkomen

Casus 3 Leverfunctiestoornissen Mw C. 33 jaar Med/ Microgynon 30, paroxetine 20mg, vitamine supplement, homeopatisch middel. Reden: Bovenbuikspijn, moe Hb 8.1 (ref 7,5-10,5 mmol/L) MCV 85 fL (ref 80-100 fL) ALAT 100 (<45 IU/L) Je bent waarnemer en krijgt deze uitslag onder je neus. Je kent de patiënt niet. Wat doe je? Past de hoge bezinking nog

Leverfunctiestoornissen Wat is de DD? Lichte verhoging ALAT (anderhalf tot 5 maal bovengrens): Viraal Niet alcoholische steatose Alcoholabuses Medicamenteus (homeopathische med) Auto-immuun hepatitis Hemochromatose M. Wilson  Wat doe je?

Leveraandoeningen conform LESA ALAT is meest lever specifiek Vooral bij infectieuze oorzaken en intoxicaties Herhaal na 4 weken bij toevalsbevinding GGT, ASAT en AF Minder specifiek Bilirubine Bij verdenking op icterus

Tarieven 2017 Hb+MCV € 2 Gamma-GT € 2 ASAT € 1 ALAT € 2 Hepatitis A serologie €27 Hepatitis B serologie (screening) €26 Hepatitis C serologie €12

Afsluiting Hebben jullie nog vragen?  Tip van vanavond: Download de saltro app! Gratis Bij AGB code volstaat 1234567 ook Inclusief San Memo Inclusief tarieven overzicht

En dan nu….

En dan nu….

ANA (anti nucleaire antistoffen) Bijna 100% sensitief voor SLE Specificiteit suboptimaal, want 10% vals positief Lage prevalentie SLE PPV daarom laag €30

Coeliakie - HLA DQ2/DQ8 test Optioneel bij glutenvrij of familie: Prevalentie 30-50% (40%) Vrijwel alle coeliakie patiënten zijn positief PPV: 0,53, NPV: 99,9% Kan goed gebruikt worden om coeliakie uit te sluiten

Casus 3 Moe met alcohol gebruik Wat is de DD? Thiaminedeficiëntie (€10) (natte Beriberi?) Vitamine B6 (€10) of B12 (€6) deficiëntie Decompensatio cordis Levercirrose Hypoalbuminemie (€1)/hypoproteïnemie (€1)  Wat vraag je aan? CDT? Vit B1? Vit B6? Nog andere vitamines? NF? Albumine? Pro-BNP? Asat, alat, af, ggt, LDH? Noot 31: Thiamine/vitamine-B-bepaling Er is geen onderzoek bekend naar de meerwaarde van thiaminebepaling in de huisartsenpraktijk. De kosten voor een thiaminebepaling variëren per laboratorium maar zijn hoger dan de kosten voor 4 maal daags 25 mg thiamine (NB. Geen vit B complex gezien overdosering van vit B6, Bij langdurig gebruik en/of hoge doseringen kunnen ernstige sensorische en sensomotorische perifere polyneuropathie.) gedurende 1 maand (www.medicijnkosten.nl). Overdosering treedt niet op. Ongeveer 30 tot 80% van de patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol heeft een thiaminetekort [Hoyumpa 1980, Morgan 1982, Thomson 1987, Tallaksen 1992, Cook 1998]. Bepaling van de thiamine bij aanvang van abstinentie kan leiden tot vertraging met het starten van thiaminesuppletie met als gevolg irreversibele neurologische schade. Op grond van deze overwegingen concludeert de werkgroep dat een routinematige thiaminebepaling voorafgaand aan thiaminesuppletie geen toegevoegde waarde heeft.

Casus 3 Slechte intake en alcoholgebruik Meneer Smit, 50 jr VG/ alcohol+ nicotine abuses, PAF, COPD gold 2, HT Med: Ascal, Spiriva, Serevent, simvastatine, HCT Hij vertelt dat het niet goed met hem gaat, is alsmaar moe, laatste half jaar erger en hij heeft geen trek in eten. Hij is niet afgevallen of aangekomen, maar merkt wel dat hij ‘s avonds dikke enkels krijgt. Hulpvraag: Waar zou dit door komen? Moet hij soms meer vitamines eten?

Leverfunctiestoornissen Wat is de DD? Lichte verhoging ALAT (€2) (anderhalf tot 5 maal bovengrens): Viraal Niet alcoholische steatose Alcoholabuses Medicamenteus (homeopathische med) Auto-immuun hepatitis Hemochromatose M. Wilson  Wat doe je?

Leveraandoeningen conform LESA ALAT (€2) is meest geschikt Vooral bij infectieuze oorzaken en intoxicaties Herhaal na 4 weken bij toevalsbevinding GGT (€2), ASAT (€1) en AF (€2) Minder specifiek Bilirubine (€2) Bij verdenking op icterus

Vitamine B1 (thiamine) deficiëntie bij alcohol Ongeveer 30 tot 80% van de patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol heeft een thiaminetekort. Thiaminebepaling voorafgaand aan de thiaminesuppletie heeft geen toegevoegde waarde (kan ook niet cito) Bepaling vitamine B6, niet noodzakelijk, erg zeldzaam Cave Beriberi Wernicke-Korsakoff syndroom Overdosering B6 (neuropathie) In eerste instantie: Vit B1? Vit B6? Nog andere vitamines? Nierfunctie, even kort over interpretatie kreat, Albumine? Pro-BNP verschil met gewone BNP? Asat, alat, af, ggt, (leverwaardes hoeven niet verder besproken worden) LDH? CDT plussen en minnen? Nog iets uitzoeken over het verschil indicatie tussen tabletten (dosering 1x daags? Ipv 4x) of injecties? Noot 31: Thiamine/vitamine-B-bepaling Er is geen onderzoek bekend naar de meerwaarde van thiaminebepaling in de huisartsenpraktijk. De kosten voor een thiaminebepaling variëren per laboratorium maar zijn hoger dan de kosten voor 4 maal daags 25 mg thiamine (NB. Geen vit B complex gezien overdosering van vit B6, Bij langdurig gebruik en/of hoge doseringen kunnen ernstige sensorische en sensomotorische perifere polyneuropathie.) gedurende 1 maand (www.medicijnkosten.nl). Overdosering treedt niet op. Ongeveer 30 tot 80% van de patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol heeft een thiaminetekort [Hoyumpa 1980, Morgan 1982, Thomson 1987, Tallaksen 1992, Cook 1998]. Bepaling van de thiamine bij aanvang van abstinentie kan leiden tot vertraging met het starten van thiaminesuppletie met als gevolg irreversibele neurologische schade. Op grond van deze overwegingen concludeert de werkgroep dat een routinematige thiaminebepaling voorafgaand aan thiaminesuppletie geen toegevoegde waarde heeft.

Mogelijke lab testen MCV, G-GT, ASAT, ALAT, urinezuur en het koolhydraatdeficiënt transferrine percentage (CDT%) (€20) hebben geen toegevoegde waarde bij het vaststellen (van de ernst) van problematisch alcoholgebruik. Indien deze parameters om een andere reden zijn bepaald, kan een afwijkende waarde wel een aanwijzing zijn voor problematisch alcoholgebruik. TerugNoot 30: Aanvullend onderzoek In een dwarsdoorsnede onderzoek onder 1992 patiënten in 69 huisartsenpraktijken bleek dat bepaling van MCV, gamma-GT, ASAT, ALAT, urinezuur en het koolhydraatdeficiënt transferrine percentage (CDT%) geen van alle geschikt waren als screeningstest op een stoornis in het gebruik van alcohol [Aertgeerts 2001]. In een vergelijkend onderzoek (n = 194 mannen, eerste lijn) tussen de AUDIT vragenlijst en laboratoriumonderzoek (gamma-GT, ASAT, MCV en CDT%) was er geen meerwaarde van het laboratoriumonderzoek [Coulton 2006]. De bepaling van het CDT% werd verricht met de Axis-methode die niet meer beschikbaar is. De huidige methoden zijn HPLC, CE en N-Latex. Het handboek klinische diagnostiek vermeldt de specificiteit voor bepalingen van de CDT% volgens deze methoden: bij 60 g/dag (mannen) of 40 g/dag (vrouwen) blijkt de sensitiviteit in de algemene populatie 40 tot 60% te bedragen. Bij gebruik van (fors) grotere hoeveelheden alcohol gedurende lange tijd, loopt de sensitiviteit op tot 70 tot 95% (sensitiviteit bij stoornis in het gebruik van alcohol). De combinatie van CDT% met gamma-GT verhoogt de sensitiviteit enigszins (zie www.klinischediagnostiek.nl). De richtlijn Diagnostiek van stoornissen in het gebruik van alcohol van de Nederlandse Psychiatrie Vereniging adviseert in het kader keuringen van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen om de anamnese en psychiatrisch onderzoek te combineren met bepaling van CDT% en gamma-GT voor het aantonen van een stoornis in het gebruik van alcohol in de laatste twee tot drie weken [Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2011]. Door de hogere voorafkans bij de selectieve populatie die deze keuring moet ondergaan, is de betrouwbaarheid van deze twee bepalingen hoger dan in de huisartsenpraktijk. Concluderend hebben laboratoriumbepalingen geen plaats bij screening op of bevestiging van problematisch alcoholgebruik. Afwijkende laboratoriumwaarden kunnen wel een aanwijzing zijn voor problematisch alcoholgebruik. Ook kan, indien er een afwijkende laboratoriumwaarde gevonden is, het effect van verminderde alcoholconsumptie zichtbaar worden gemaakt bij herhalen van de bepaling. TerugNoot 31: Thiamine/vitamine-B-bepaling Er is geen onderzoek bekend naar de meerwaarde van thiaminebepaling in de huisartsenpraktijk. De kosten voor een thiaminebepaling variëren per laboratorium maar zijn hoger dan de kosten voor 4 maal daags 25 mg thiamine gedurende 1 maand (www.medicijnkosten.nl). Overdosering treedt niet op. Ongeveer 30 tot 80% van de patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol heeft een thiaminetekort [Hoyumpa 1980, Morgan 1982, Thomson 1987, Tallaksen 1992, Cook 1998]. Bepaling van de thiamine bij aanvang van abstinentie kan leiden tot vertraging met het starten van thiaminesuppletie met als gevolg irreversibele neurologische schade. Op grond van deze overwegingen concludeert de werkgroep dat een routinematige thiaminebepaling voorafgaand aan thiaminesuppletie geen toegevoegde waarde heeft.

Positie CDT (koolhydraat deficient transferrine%) CDT: sensitiviteit van 40-60% bij gebruik van 40 g (=4 EH) bij vrouwen en 60 g (=6EH) alcohol per dag bij mannen Bij gebruik van (fors) grotere hoeveelheden alcohol gedurende lange tijd, loopt de sensitiviteit van CDT op tot 70 tot 95%. CDT wordt naast de psychiatrische herbeoordelingen wel gebruikt door het CBR. Dit lijkt wel nuttig gezien de hogere vooraf kans

Tarieven 2016 Vitamine B1 bepaling € 10 Thiamine suppletie 4 x 25 mg, 1 maand € 6 CDT € 20 Hb+MCV € 2 Gamma-GT € 2 ASAT € 1 ALAT € 2