ZWANGERSCHAPSOPVOLGING VOOR DOENERS EN NIET-DOENERS Leen Swijgers Gynaecoloog St. Elisabethziekenhuis, Ukkel

ZWANGERSCHAPSOPVOLGING VOOR DOENERS EN NIET-DOENERS Preconceptie zorg Eerste consult zwangerschap Zwangerschapsopvolging / Alarmsignalen Zorgpad

Preconceptie

Preconceptie Anamnese persoonlijk: - medisch - psychiatrisch - chirurgisch - gynaecologisch - verloskundig - medicatie

Preconceptie Anamnese persoonlijk: werkomstandigheden, familiale omstandigheden, stresssituaties levensstijl: roken, alcohol, drugs, gewicht, BMI voeding, tandzorg

Preconceptie Anamnese familiaal: beide families: partner: diabetes, hypertensie schildklier, kanker, herhaald miskraam, ernstige preëclampsie, thrombose <50j beide families: congenitale/genetische afwijking mucoviscidose partner: gezondheids-, urogenitale problemen, leefstijl, medicatie,...

Preconceptie Klinisch onderzoek Technische onderzoeken: BMI, BD, algemeen, (senologisch), gynaecologisch Technische onderzoeken: PAP (>3j.) (cervicovaginale kultuur vs PCR urine gonococ/chlamydia) (mammografie?)

Preconceptie Technische onderzoeken: LABO - urinedipstick - Hb, ferr, Hb electroforese (afkomst partner?) - schildklier, glc nuchter (<126 mg/dl) - SOA (syphilis, hiv, HepB, chlamydia) - vaccinatiestatus (rubella, varicella, HepB, HepA) - Toxoplasmose, CMV

Preconceptie INFO uitleg toxo, cmv, alcohol, drugs, rookstop, voeding, lichaamsbeweging, zelfmedicatie, tandarts recente infectie toxo/cmv : 3m (tot 6m) wachten alvorens opnieuw zwanger worden fertiliteit: cyclus? ~ fertiel moment als zwanger: vroeg langskomen: herhaal serologie z.n., schildklier (en ev. verwijzing dateringsechografie)

Preconceptie TO DO vaccinatie? Rubella, Varicella : contraceptie tot 4w nadien, HepA, HepB foliumzuur 0.4mg/d (4mg?) verwijzen voor (multidisciplinair) preconceptie advies z.n. na 12m zwangerschapswens, vroeger verwijzen indien:

Preconceptie Vroeger verwijzen indien: • Amenorree sinds ≥ 6 maanden • Oligomenorree • Mogelijke tubapathologie (vb. vroegere PID) • Azoöspermie of ernstig afwijkende spermaanalyse • Seksuele problematiek • Bij eerdere geassisteerde voortplanting • Hogere leeftijd vrouwelijke partner (>35j)

Preconceptie medicatiegebruik en zwangerschap → Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (lecrat.fr) → KULeuven klinische pharmacotherapie → CYBELE https://pharm.kuleuven.be/pharma_care/cybele/CybeleN/whnjs.htm thalidomide, methotrexaat, cyclofosfamide, mycofenolaat (Cellcept®), misoprostol (Cytotec®), acitretine (Neotigason®), isotretinoïne (Roaccutane®), valproïnezuur (Depakine®), carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en topiramaat / lithium finasteride (Proscar®), warfarin, atorvastatin, simvastatin, ACE-inhibitoren, sartanen, renine-inhibitoren

Trimester I 0 t/m 13-14w

Trimester I Anamnese persoonlijk/familiaal/sociaal Opm. medicatiegebruik: zelfs al wordt er niet-aangepaste medicatie gebruikt: niet zomaar plots stopzetten met risico van decompensatie vd ziekte ! t/m 12d na conceptie: nog quasi geen uitwisseling tussen moeder en embryo -> impact van exogene factor miniem van alle geboortes met congenitale afwijking: <5% gelinkt aan medicatiegebruik

Trimester I Anamnese Laatste regels, cyclus → datering - verwijzen voor dateringsechografie (8-9w) indien: - LR = ?? - onregelmatige cyclus - zwanger <3m na pilstop - verwijzen voor vroege echografie (5-6w) indien: voorgeschiedenis van extra-uteriene zwangerschap Gewenst zwanger?

Trimester I Anamnese Klachten - misselijkheid/braken: 1° gemberextract (Antimetil®) 2° anti-histaminicum (meclozine = Postafene®: 1à2x 25mg/d) 3° prokineticum (metoclopramide = Primperan®, max 3x10mg/d) - duizelig, flauwvallen (BD, glc → drinken, voeding, steunkousen) - uitgesproken vermoeidheid - constipatie, pollakisurie - bandenpijn (stekende pijn zij-/onderkant van buik, in de liezen, soms ook in de onderrug of vagina) - verstopte neus, neusbloeding, bloedend tandvlees

Trimester I Anamnese Alarmsymptomen - hyperemesis gravidarum : Ernstige nausea met voortdurend braken en tekens van dehydratatie Meer dan 5% gewichtsverlies tov preconceptioneel gewicht Ketonurie (3+) Elektrolytenstoornissen - bloedverlies en rhesus negatief: rhogam vanaf 7w3/7 amenorroe - bloedverlies en abdominale pijn: risico op extra-uteriene zwangerschap EUZ (opvolg hcg: 'verdubbeling' (>66%) alle 48h, echter normale curve bij 15% EUZ)

Trimester I Klinisch onderzoek Technische onderzoeken: BMI, BD, algemeen (tandzorg, schildklier, hartauscultatie, varices,...), (senologisch), (gynaecologisch) Technische onderzoeken: PAP (>3j.) (cervicovaginale kultuur vs PCR urine gonococ/chlamydia)

Trimester I Technische onderzoeken: - urine: cultuur asymptomatische bacteriurie (streptococ B...) - bloed: domus medica/ klinisch pad Hb, MCV, MCH, MCHC, bloedplaatjes, ferritine, Hbelectroforese z.n. bloedgroep, rhesus, indirecte Coombs urinezuur, ALT, AST, gammaGT Glc nuchter (<92 mg/dl) TSH, vrij T4, anti-TPO Ab : (TSH<2 / zo anti-TPO pos : TSH<1) BètaHCG, progesterone HepBsAg, HIV, Syph: TPHA, VDRL, HepC Indien ongekende/negatieve serologie: Toxo IgG+IgM, CMV IgG+IgM, Rubella IgG+IgM, Varicella IgG+IgM

Trimester I INFO: - alcohol, roken, drugs, - sport, sex - tandzorg - medicatiegebruik in zw.schap (nood behandelen koorts) - cmv, toxo, listeria, salmonella, (Rubella, Varicella) - Rh neg (bloeding, stomp trauma) - normale voeding en gewichtstoename, FZ 0.4mg - attest (werk, crèche)

Trimester I INFO: Eerste trimester echo (11w- 12-13w-13w6/7), screening syndroom Down www.prenatalediagnose.be diagnostische test vs screeningstest Keuze: screenen of niet vnl gelinkt met opinie mbt zwangerschapsonderbreking trisomie 21 screening niet gewenst = vermelden aub Indien patiënte énkel verwezen wordt voor echo 12w zijn best de mogelijkheden tot screenen tevoren besproken: geïnformeerde patiënte + bedenktijd. Communicatie naar GYN/ Vrvr: moederboekje, alle resultaten meegeven aub

Trimester I

Trimester I Drempel 1:250 - leeftijd + nekplooi (NT) :............ 70% detectie voor 10% vals pos. - lft. + NT + (papp-a en HCG):..... 85% detectie voor 5% vals pos. gecombineerde eerste trimester screening - lft. + tripeltest: …...................... 65% detectie voor 10% vals pos. - NIPT: …....................................99.9% detectie voor <1% vals pos

Bloedafname bij moeder vanaf 11de week zwangerschap Bloedafname bij moeder vanaf 11de week zwangerschap. Niet terugbetaald, 390 euro. → DNA van baby circuleert in bloed van moeder. → De NIPT bepaalt of er extra kopie van chromosoom 21 aanwezig is. Indicaties: - 36 jaar of ouder - combinatietest toonde verhoogd risico op trisomie 21 risico (>1/300) - eerdere zwangerschap met trisomie 21

Toxo/CMV-serologie - seroconversie = duidelijk (te bevestigen) - IgG én IgM positief op eerste bloedname Aviditeit van IgG te bepalen 'hoge aviditeit' Toxo: 30%, CMV: 60% → infectie > 3maanden geleden (soms pas laattijdig ontwikkelen hoge aviditeit) - Indien (mogelijks) recente infectie: Toxo transmissie trim1: 15% , trim2: 25%, trim3: 50% CMV transmissie trim1: 40%, trim2-3: 50% (waarvan 15% ziektebeeld)

Antibiotica en zwangerschap Gecontra-indiceerd: tetracyclines (doxycycline), chinolonen (cipro-, levo-, moxi-, norfloxacine), co-trimoxazole, trimethoprim, aminoglycosiden (ototoxiciteit) Einde zwangerschap: - geen nitrofuranen : risico hemolyse pasgeborene - liever geen Amoxicilline/clavulaanzuur : verhoging risico op necrotiserende enterocolitis neonaat Urineweginfectie (UWI) bij zwangere = 'gecompliceerde' UWI → R/ 10 dagen (ook voor asymptomatische bacteriurie) Koorts >38°C gedurende meer dan 12-24h: risico listeria haemocultuur en empirisch amoxicilline 3x1g tot culturen gekend of negatief (CNGOF- collège national des gynécologues et obstétriciens français)

Trimester II 13-14w t/m 27w

Trimester II Anamnese kindsbewegingen klachten (bloedverlies, vochtverlies) signalen vroegtijdige ontsluiting klachten preëclampsie

Trimester II VROEGTIJDIGE ONTSLUITING/ GEBOORTE vanaf 20 weken - contracties, menstruatieachtige pijn, - verhoogde uteriene activiteit in vergelijking met eerdere, gewone uteriene activiteit - doffe lage rugpijn of verandering van bestaande rugpijn, - drukgevoel in het bekken of verandering drukgevoel in het bekken, - verandering in vaginale uitscheiding of bloedingen, - buikkrampen met of zonder diarree - pijn in de dijen

Trimester II KLACHTEN PRE-ECLAMPSIE / HELLP vanaf 20 weken - hoofdpijn (toenemend, onveranderd na het innemen van pijnstiller) - wazig zicht, visusstoornisen, flikkerende scotomen, dubbelzicht - buikpijn, braken, misselijkheid - oedeem van handen, gelaat en enkels en abnormale gewichtstoename. - zich ziek of grieperig voelen (geen koorts) - epigastrische pijn of pijn tussen de schouderbladen

Trimester II Klinisch onderzoek G, BD (<140/90 mmHg), urinedipstick (proteïne/nitriet) fundushoogte → referentiepunt → meten: aantal cm +4 = aantal weken harttonen → 110-150 bpm (begin zwangerschap eerder 160 bpm) → eerste helft zwangerschap onder navel plaatsen, tweede helft zwangerschap boven navel (rugzijde baby)

Trimester II LABO 26w Hb, MCV, MCH, MCHC, ferritine Indirecte Coombs serologie toxo/CMV indien negatief OGTT (nuchter, 75g, 24-28w) → ref. waarden: 0' < 92 mg/dl 60' <180 120' <153 (zoet zwanger: opvolg) → reeds in eerste trimester indien sterk verhoogd risico zw.diabetes: atcd zw.diabetes, atcd macrosome baby (>4kg) obesitas (BMI >30 kg/m²) sterke fam. anamnese (eerste graad) diabetes type 2

Trimester II INFO TO DO alarmsymptomen / linker zijlig structurele echografie verkort ziekenhuisverblijf (zst vrvr / kraamhulp) vaderschapserkenning, geboortepremie zwanger en reizen: Instituut Tropische Geneeskunde www.reisgeneeskunde.be TO DO griepvaccinatie

Trimester III 27w t/m 40w

Trimester III Anamnese kindsbewegingen klachten (jeuk~cholestase, bloedverlies, vochtverlies) signalen vroegtijdige ontsluiting klachten preëclampsie

Trimester III KO G, BD, urinedipstick, fundushoogte, harttonen Labo 32w: Hb, MCV, MCH, MCHC, ferritine, urinezuur, ALT, AST, gammaGT, serologie zo neg; 35w: Groep B Streptococ – screening (rectovaginale wisser en specifiek medium Todd Hewitt CNA , Groep B streptococci Medium TO DO Vaccin griep, kinkhoest 28-34w (cocoon) Rhogam 29w bij Rh neg, indien indirecte coombs negatief was.

Trimester III stuit : groot lichaamsdeel dat slechts aan één zijde hard aanvoelt (sacrum). Stuit niet beweegbaar ten opzichte van de foetale romp, hoofd : rond, hard en duidelijk afgelijnd geheel. Door de nekgroeve van de romp afgegrensd en kan gemakkelijk heen en weer bewogen worden (ballottement)

Trimester III INFO: - alarmsymtomen - wanneer binnenkomen op verloskamer, wat meebrengen - is er thuiszorg geregeld? - linker zijlig - geen NSAID - resultaat Strepto B - bevalling, sectio, anesthesie

Trimester III INFO: zwangerschapskwaaltjes derde trimester vermoeidheid, hartkloppingen vaak plassen, slapeloosheid varices, haemorrhoiden reflux, misselijkheid vochtretentie (carpal tunnel) bekkenpijn/ lage rugpijn kuitkrampen harde buiken

Klinisch zorgpad huisarts / gynaecoloog / vroedvrouwen moederboekje: steeds alle resultaten bij

Postnataal