Delier Depressie Dementie Petra Blommendaal Annemieke Delhaas

Delier: in de war zijn vanwege een “medische” reden Dementie: achteruitgang in cognitieve functies (geheugen en andere cognitieve functie) Depressie: sombere stemming/verminderde interesse en/of plezier gedurende het grootste deel van de dag en gedurende minstens 2 weken

Definitie dementie DSM-IV-TR Geheugenstoornis en één of meer andere cognitieve stoornissen in: Taal (afasie) Gericht handelen (apraxie) Herkenning (agnosie) of uitvoerende functies (bv het plannen en organiseren) DSM is een (wereld wijd gebruikte) diagnostische handleiding waarin psychische stoornissen geordend worden op grond van de kenmerken in plaats van op oorzaken. Amerikaanse psychiaters hebben dit opgesteld. Wordt binnenkort de DSM 5 in 2013. Geheugenstoornissen zijn ook cognitieve stoornissen. Andere criteria; stoornissen zijn progressief, bewustzijn is normaal, duidelijke beperking gevend in het sociaal/beroepsmatig functioneren ( zie hieronder) Problemen met het onthouden van nieuwe informatie. Vergeten van afspraken, recente gesprekken of gebeurtenissen. Vaak dingen kwijt zijn. In herhaling vallen. Verdwalen op een bekende route. Problemen met het inschatten van tijd of het herkennen van mensen = desorientatie (geheugen); in dit kader het boekenkastmodel uitleggen; de dagboeken vallen van achter naar voren om ( “oprollend geheugen” en er worden geen nieuwe ( geheugen) dagboeken meer gemaakt. Andere cognitieve stoornissen:Moeilijker op woorden of namen komen. Moeite om een gesprek te volgen of iets uit te leggen. Vergissingen maken in spraak of schrijven (afasie). Problemen met gebruik van bestek,telefoneren, huishoudelijke apparaten zoals koffie zetten of aankleden (apraxie). Problemen met het herkennen van bekende gezichten, voorwerpen of omgeving (agnosie). Problemen met plannen, organiseren, opeenvolgend handelen of abstraheren (zoals financiën of medicatie beheren, een verjaardag organiseren, of boodschappen doen) (uitvoerende functies). Beperkingen in het dagelijks, beroepsmatig of sociaal functioneren door in de anamnese gerapporteerde problemen, bijvoorbeeld blijkend uit het staken van hobby’s of (vrijwilligers)werk, afname van sociale contacten, relatieproblemen of toename van hulpbehoevendheid. Onder de zgn. cognitieve domeinen vallen geheugen, taal, orientatie, aandacht, concentratie,uitvoerende functies,visueel ruimtelijk/constructief functioneren. 3

Dementie algemeen Dementie ouderdomsziekte. 1% van de 65-70 jarigen tot ruim 40% bij 90 plussers. Aantal ouderen stijgt: 14% 65-plussers in 2002 20% in 2023 22% in 2030. Dementie 2002:180.000 mensen In 2050 verwachting 400.000 mensen. Per jaar komen er 20.000 mensen bij Bron; gezondheidsraad Door groei bevolking, betere en vroegere detectie dementie EN vergrijzing: STERKE TOENAME AANTAL DEMENTIEPATIENTEN > grote aanslag op ons zorgstelsel. Men denkt wel dat 3 op de 5 patienten met dementie opgenomen wordt in het vph. Prevalentie is het aantal ziektegevallen op een bepaald moment. Dementie komt echter ook voor het 65e jaar voor ( EOD-early onset dementie of jonge mensen met dementie). Nu circa 10000-15000 mensen in Nederland met EOD. ( EOD kan dus AD zijn maar ook FTD) Echter; Het aantal mensen met dementie zal waarschijnlijk minder snel stijgen dan gedacht. Dat blijkt uit onderzoek van Schrijvers van het Erasmus MC. De bevindingen worden gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Neurology. 2012 Door de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie in de komende jaren zeker toenemen, maar die stijging zal volgens de onderzoekers minder explosief zijn dan tot nog toe werd aangenomen. De onderzoekers baseren zich op een studie naar twee groepen mensen tussen de 60 en 90 jaar. De eerste groep wordt sinds 1990 gevolgd en de tweede groep sinds 2000. In de eerste groep blijkt vaker dementie voor te komen dan in de tweede groep. Een ander opvallend verschil is dat de mensen in de tweede groep meer risicofactoren hebben op het gebied van hart- en vaatziekten. Ze gebruiken hiervoor ook meer medicijnen als cholesterolverlagers en bloedverdunners. Het is nog niet te zeggen of er een verband is tussen het medicijngebruik en het minder voorkomen van dementie. 4

Soorten dementie Ziekte van Alzheimer (AD) 50-60% Vasculaire dementie (VD) 10-15% Lewy-body dementie (DLB) 10%, combinatie ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie 15% . Zeldzame vormen van dementie Frontotemporale dementie (FTD) waaronder ook semantische dementie Parkinson Dementie Complex, Ziekte van Creutzfeldt-Jacob Genoemde percentages zijn steeds meer twijfelachtig, ws groot deel mengvorm tussen alzheimer en vasculaire dementie (blijkt uit pathologisch onderzoek). AD mogelijk zelfs wel 80% Klinisch is er echter wel duidelijk verschil tussen AD en VD Verschillen worden bij achteruitgang steeds kleiner FTD is hetzelfde als de ziekte van Pick. Deze patiënten komen in verband met de gedragsproblemen Het eerst bij het MW terecht. Op de CT vooral frontale/temporale afwijkingen NPO kan zeer behulpzaam zijn om te kunnen differentieren tussen de diverse typen dementie 5

Alzheimer dementie kenmerken Geleidelijk progressieve denk- en geheugenstoornissen Meest voorkomende dementie, ook op jongere leeftijd Geen vertraging van denken en handelen Geen sterke fluctuaties (muv sundowning) Weinig/geen ziektebesef Geen behandeling (bij klein % (10-15%) geven cholinesterase remmers medicatie (tijdelijke) verbetering/stabilisatie van MMSE score) Diagnose dmv scan hippocampus ( het zeepaardje) atrofie, onder microscoop (witte plaques) Sundowning onrust namiddag, op zoek naar kinderen/boodschappen. Uitleg geven van anneke van der plaats over de geheugenstoornissen ( inprentingsstoornissen, hippocampus, fotoboeken die omvallen ect. Anti-dementiemedicatie ( “dementieremmers”); Rivastigmine (Exelon) uitleg; richtlijn zegt letterlijk dat deze middelen een progressie van de symptomen kunnen remmen. Indicatie licht tot matig ernstige dementie ( 10<MMSE< 27); maag-darmstoornissen gaf vaak problemen; nu met de pleisters nauwelijks nog bijwerkingen. Memantine ( Ebixa) zou juist bij matig ernstige tot ernstige dementie gegeven kunnen worden. ( CME.online); geeft stabilisering cognitie en adl en als behandeling bij agitatie/agressie. Opname in een verpleeghuis is op zichzelf geen reden tot staken van deze genoemde medicaties ( CME online) NB huisartsen standaard raadt starten met deze middelen af!! Gezien geringe effectiviteit. Eigenlijk is psycho-sociale begeleiding van de patient en partner veel belangrijker. Corticaal ( hersenschors) problemen? Dan vooral geheugenstoornissen ( voorbeeld AD) Meer onder de cortex problemen? Dan problemen met aandacht en concentratie 6

Vasculaire Dementie kenmerken Beeld bepaald door hoeveelheid en locatie vd vasculaire afwijkingen acuut begin bij “grote” infarcten, sluipend bij “kleine” infarcten Geheugenstoornissen,initiatiefverlies, incontinentie,loopstoornissen Vaak vertraging in denken en handelen Cardiovasculair risicofactoren Vaak sterk ziektebesef (risico depressie). VD grote infarct vaak ook met focale uitval (parese arm/been) en stapsgewijs beloop Kleine meestal sluipend begin, geen focale uitval en geleidelijk beloop Gemengd corticaal en subcorticaal beeld, afhankelijk van plaats schade Risicofactoren hypertensie, dm, cholesterol>dus proberen iets aan deze factoren te doen. Kenmerk is het zgn lower body parkinsonisme ( alleen benen) bij VD Diagnose op scan zichtbaar infarcten. NINDS-AIREN score M.Binswanger is ook een vorm van VD. 7

Lewy Body dementie, kenmerken Fluctuaties cognitieve functies en aandachtstoornis meest kenmerkend (kan per minuut wisselen); Karakteristieke visuele hallucinaties (gedetailleerd); Parkinsonisme Vertraging in denken en handelen en verminderde mentale flexibiliteit; Geheugenstoornissen aanvankelijk minder op voorgrond, wel progressief; De stoornissen veroorzaken al in vroeg stadium beperking sociaal en beroepsmatig functioneren; Vooral op oudere leeftijd; Ziektebesef aanwezig (kans op depressie). Waarschijnlijk een geheel met parkinson dementie complex, vooral in begin van ziekte van elkaar te onderscheiden. Lewy body dementie wordt vastgesteld als dementie optreedt voor of tegelijk met parkinsonisme. PDC als dementie optreedt in context van lang bestaande en ontegenzeggelijk ziekte van parkinson Diagnose op klinisch beeld. Op scan niet te zien. Lewy insluitlichaampjes zijn eiwitten die op verschillinde plekken in de hersenen gevonden worden (microscopisch) Frequent vallen , wegrakingen ( syncope) en overgevoeligheid neuroleptica (haldol) hoort ook bij deze dementie. Cholinesteraseremmers kunnen verbetering van hallucinaties en cognitieve fluctuaties, apathie, aandacht geven. Geen behandeling mogelijk. 8

Dementie en beloop Mensen met dementie kortere levensverwachting (7 jaar) Kans overlijden twee tot vier maal groter Mensen met milde cognitieve stoornissen, (nog niet duidelijk of deze zich zullen ontwikkelen tot dementie), hebben toegenomen sterftekans Slechts 14% dementerenden komt in laatste fase van dementie; cardiovasculaire aandoeningen en pneumonie zijn de oorzaken van sterfte in de andere groep. Koopmans meldt gemiddelde overleving van 7 jaar. Koopmans vindt dit ( dat slechts 14 % in de laatste fase komen) als info een belangrijk item voor familie, laatste fase = schrikbeeld 9

Dementie algemeen Vroeg diagnostiek belangrijk omdat; diagnose is opstap naar passende zorg gedrag van patiënt (e) is makkelijker te accepteren voor omgeving CBR moet rijvaardigheid beoordelen in een vroeg stadium kan de patiënt (e) financiële en juridische zaken regelen evenals bv wilsbeschikking evt start medicamenteuze behandeling Bron; NHG standaard dementie

MMSE; 30 vragen over orientatie, inprenting,taal, herkenning en visuoconstructie < 24 sterk indicatief voor dementie Kloktekentest; cirkel laten tekenen; cijfers plaatsen en de wijzers op 10 over 11 Geen perfecte klok; vermoeden dementie

depressie Somberheid, verlies van interesse of plezier Anders dan een wat sombere stemming of verdriet of rouw

Hoe kom je erachter: ernaar vragen! Evt Hads of DKL

Wat te doen? Niet medicamenteuze maatregelen, eruit, beweging etc Gesprekken Evt medicatie : Methylfenidaat Tricyclische antidepressiva “moderne” antidepressiva (SSRI of SNRI)

Wat is een delier? Een toestand van plotseling optredende verwardheid, vaak gecombineerd met angst. Het bewustzijn is wisselend Vaak is er sprake van hallucinaties en wanen Soms juist van apathie De onderliggende oorzaak is altijd lichamelijk

Hoe vaak komt het voor? Bij mensen met kanker in ziekenhuis of hospice: 25-45% Voor het overlijden: 85- 90%, meestal in een stille vorm, bij 20% onrustig delier terminale onrust: door verminderde doorbloeding van de hersenen vlak voor het overlijden: Ongecontroleerde bewegingen, met het hoofd heen en weer gaan, "plukken kreunen

Oorzaken en beïnvloedende factoren bij een delier -1- Uitlokkende factoren: Start of verhoging van medicatie; bijv. morfine, dexamethason, slaapmiddelen Stoppen met medicijnen, alcohol of roken Infecties en/of koorts: Blaasontsteking Longontsteking, etc.

Oorzaken en beïnvloedende factoren bij een delier -2- Obstipatie of blaasretentie Na een operatie Hersentumoren Uitdroging, zuurstoftekort NB Vaak is er sprake van een combinatie van factoren!

Oorzaken en beïnvloedende factoren bij een delier -2- Risico verhogende factoren: Leeftijd boven 70 jaar Dementie en CVA Minder horen of zien Verstoring in ADL

Wisselend bewustzijn De zorgvrager kan het ene moment helder zijn , het volgende moment verward Neemt vaak toe in bij het vallen van de avond

Wanen en hallucinaties -1- Waan stoornis in de inhoud van het denken iemand is overtuigd van de juistheid van de eigen gedachten, ook als deze niet overeenkomen met de werkelijkheid. Bekende wanen: paranoïde wanen (achterdocht) Een betrekkingswaan is de vaste overtuiging dat een bepaalde toevallige gebeurtenis in de buitenwereld op jou betrekking heeft. er worden op de radio of in de krant boodschappen doorgegeven die speciaal voor jou bedoeld zijn. Er worden gecodeerde boodschappen voor je doorgegeven.

Wanen en hallucinaties -2- belevingen en waarnemingen zijn voor de betrokkene ‘levensecht’, terwijl de omgeving deze niet heeft. Horen van stemmen, zien zaken, of voelen, proeven en ruiken deze, terwijl ze niet met de werkelijkheid overeenkomen. Hallucinaties en wanen zijn vaak beangstigend voor de zorgvrager en zijn omgeving!

Waarschuwingstekens voor het ontstaan een delier Omkering dag-en-nachtritme Levendige dromen of nachtmerries Voorbijgaande hallucinaties of illusionaire vervalsingen Moeilijk concentreren Overgevoeligheid voor prikkels (licht, geluid) Rusteloosheid Desoriëntatie

delier

Stil delier

Stil delier Komt zeer regelmatig voor, vooral in de terminale fase Wordt vaak niet herkend Apathie: de zorgvrager trekt zich terug en reageert weinig op de omgeving Verstoord bewustzijn: Niet kunnen concentreren Traag reageren Minder helder besef van de omgeving

Onderzoek Delirium Observatie Screening 13 items over concentratie, denksnelheid, oriëntatie in tijd en plaats, geheugen, onrust, plukkerigheid, hallucinaties, emotionaliteit Scoor in elke dienst Vanaf 3 punten per dienst: waarschijnlijk delier. Let op: mensen met dementie hebben ook vaak een score van 3 of hoger. Bij hen gaat het om het oplopen van de score

Overeenkomsten tussen delier en dementie Bij allebei: “in de war” : Geheugenproblemen Verminderde oriëntatie Verstoord korte termijn geheugen

Verschillen tussen delier en dementie -1- Geheugenstoornis Begint sluipend (in maanden tot jaren) Symptomen: Alzheimer: wordt op den duur steeds ernstiger Multi-infarct dementie: Kan sterk wisselen Verstoord slaappatroon, in fragmenten DELIER Bewustzijnsstoornis Begint acuut (in uren tot dagen) Symptomen wisselen: vaak toename in avond en nacht Dag-nacht cyclus vaak omgedraaid

Verschillen tussen delier en dementie -2- Bewustzijn: gedaald, concentratie laag Spraak: onsamenhangend, langzaam of versneld Hallucinaties en wanen: vaak, meestal visueel Wanen vaak aanwezig DEMENTIE Bewustzijn: in eerste stadia normaal, later gedaald Spraak: soms moeite met vinden van woorden Hallucinaties: soms in latere stadia. Soms paranoïde wanen

Let op: Delier en dementie kunnen ook samen voorkomen!! Let dan goed op plotselinge veranderingen in gedrag Ook een depressie kan lijken op een delier of dementie Dan vooral somberheid en interesseverlies Depressie lijkt soms op stil delier: apathie, langzaam spreken, minder bewegen Soms gestoord geheugen bij depressie Bij psychotische depressie: ook hallucinaties

Behandeling delier: medisch Probeer de oorzaak weg te nemen: Dus: infecties, uitdroging, volle blaas, medicatie Dit lukt in de terminale fase helaas vaak niet meer Symptoombestrijding Haldol: tablet, druppels, injectie subcutaan Let op : niet gebruiken bij de ziekte van Parkinson, dan wordt een alternatief gezocht Als niets anders meer helpt, wordt de zorgvrager soms in slaap gebracht (gesedeerd)

Behandeling niet medicamenteus

Behandeling: niet medicamenteus 1 Help iemand zich te oriënteren Vertel wie je bent en waar hij is Hang klok op en bekende foto’s Gebruik gehoorapparaat en bril van zorgvrager Zorg voor steun en rust Ook aanwezig zijn zonder iets te doen kan steun geven Spreek rustig en in korte zinnen Weinig prikkels, weinig bezoek Vaste dagindeling

Behandeling: niet medicamenteus 2 Bij wanen en hallucinaties: Ga niet mee in de waanideeën, maar spreek de zorgvrager ook niet tegen: “Ik zie niet wat u ziet” Toon begrip voor de emoties en angst die wanen en hallucinaties opwekken Bij motorische onrust: Waarborg de veiligheid Neem eventueel beschermende maatregelen, maar denk hierover na: ze kunnen de onrust ook juist versterken!

Aandacht voor de familie Een delier is ook voor de familie een zeer angstige en schokkende ervaring Steun de familie Leg uit wat er aan de hand is: geef allemaal dezelfde informatie Gebruik een folder gericht op familieleden

Zo simpel is het niet: Depressie, Dementie en Delier komen nl ook op allerlei manieren samen voor….