Frequente hematologische problemen in de huisartsenpraktijk

1/ Diagnostiek van geïsoleerde afwijkingen in de complet-formule 2/ Diagnostiek van vergrote klieren

Cofo afwijkingen Vanaf welke graad van thrombopenie start u een investigatie: 1/ lager dan de normale ondergrens 2/ lager dan /microliter 3/ lager dan /microliter 4/ lager dan /microliter

Geïsoleerde thrombopenie Plaatjes < /microliter = bloedingsrisico 1/ Pseudothrombopenie

Pseudothrombopenie

Geïsoleerde thrombopenie Plaatjes < /microliter = bloedingsrisico 1/ Pseudothrombopenie 2/ Zwangerschap 3/ Microangiopathische hemolyse zoals thrombotische thrombocytopenische purpura (TTP) of gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC):

TTP

Geïsoleerde thrombopenie Plaatjes < /microliter = bloedingsrisico 1/ Pseudothrombopenie 2/ Zwangerschap 3/ Microangiopathische hemolyse zoals thrombotische thrombocytopenische purpura (TTP) of gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC): Fragmentocyten Hemolyseparameters (reticulocyten, LDH, haptoglobine, bilirubine) PT, fibrinogeen, D-dimeren 4/ Medicatie. Cave heparine: HIT = urgentie. 5/ Hypersplenisme 6/ Idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP): diagnose door exclusie 7/ Zeldzame oorzaken van geïsoleerde thrombopenie, zoals myelodysplasie

Neutropenie Neutrofielen < 500/microliter = sterk verhoogd infectierisico Congenitaal of verworven 1/ Medicatie 2/ Infectie (virus, sepsis) 3/ Hematologische aandoeningen zoals immune neutropenie, large granular lymphocyte leukemie, andere hematologische maligniteiten

Lymfopenie Immunosuppressiva zoals corticoïden Virale of bacteriële infectie Auto-immune ziekten Sarcoïdose Chronische nierinsufficiëntie Alcohol Hoge leeftijd Thymoma

Anemie Microcytair of normocytair of macrocytair 1/ Microcytair Ferriprief Thalassemie Chronische ziekte Eerst ferritine Indien normaal: is microcytose nieuw? Zo niet: Hb-elektroforese (cave: normaal bij alfa-thalassemie) Indien geen ferriprivie of thalassemie: inflammatie, neoplasie

Microcytaire anemie

Anemie 2/ Normocytair Eerst uit te sluiten: Bloeding: faeces occult bloed Nutritioneel: ferritine, B12, foliumzuur Nierinsufficiëntie: creatinine Hemolyse: haptoglobine, LDH, reticulocyten, bilirubine met differentiatie, bloeduitstrijkje Indien geen van deze 4: Ofwel chronische ziekte Ofwel primaire hematologische ziekte

Anemie 3/ Macrocytair Eerst: Medicatie Alcohol B12, foliumzuur Hemolyse (reticulocyten zijn groot) Indien geen van die 4: Primaire hematologische aandoening uitsluiten (vaak zeer hoog MCV > 110 fl) Tal van goedaardige oorzaken (meestal milde MCV verhoging < 110 fl)

Polycythemie Echte versus schijnbare polycythemie Eerst EPO bepalen in serum en vergelijken met verwachte waarde volgens het hematocriet: Indien verhoogd: geen polycythemia vera; wat is onderliggende oorzaak? Indien verlaagd: JAK2-mutatie opsporen (aanwezig = polycythemia vera) Indien normaal: JAK2-mutatie opsporen indien aanwijzingen voor polycythemia vera Indien niet: complet herhalen na 1 à 3 maanden

Thrombocytose Primair (hematologische aandoening) versus secundair (allerlei aandoeningen) Alleen primaire thrombocytose veroorzaakt thrombose en hemorrhagie Eerst: klinische evidentie voor reactieve thrombocytose? Inflammatie, infectie, heelkunde, neoplasie, hemolyse, ijzertekort, recente bloeding, splenectomie Ferritine, CRP, bloeduitstrijkje Indien niet verklaard: beenmergonderzoek

Neutrofilie Ofwel reactief ofwel hematologische maligniteit Reactief: infectie, inflammatie, neoplasie, medicatie (zoals corticoïden) Formule: Blasten: acute leukemie Leuko-erythroblastair: myelofibrose, beenmerginvasie Linksverschuiving: kan zowel reactief zijn als door hematologische maligniteit

Eosinofilie Eerst secundaire eosinofilie uitsluiten: -Parasieten: faecesonderzoek -Medicatie -Astma, allergie -Vasculitis -Lymfoom -Gemetastaseerde tumor

Basofilie Beenmergonderzoek

Monocytose Relatieve monocytose: komt vaak voor, niet zorgwekkend Absolute monocytose: kan reactief zijn (infectie, inflammatie, neoplasie, bestraling, herstellend bloedbeeld na chemo, depressie, myocardinfarct) Indien persisterende absolute monocytose: beenmergonderzoek

Lymfocytose 1/ Klinische context: virale infectie? Na klinisch herstel: complet-formule herhalen 2/ Morfologie van de lymfocyten: bloeduitstrijkje 3/ Immuunfenotypering

Lymfadenopathie

Incidentie van kanker Doorverwijzing naar specialist: 10 à 20 % kanker Lymfeklierbiopsie: 60 % kanker Consult huisarts wegens vergrote klieren: 1 % kanker ( 40 jaar: 4 %)

Het probleem We zijn allen vooral bezorgd over kanker Naast kanker zijn er nog andere oorzaken van lymfadenopathie die dringende of gespecialiseerde hulp vergen, bijvoorbeeld: TBC HIV sarcoïdose lupus

Incidentie Incidentie vergrote klieren in algemene bevolking: 1/200 per jaar Huisartsenpraktijk met 2000 patiënten heeft gemiddeld 1 geval van non-Hodgkinlymfoom om de 4 jaar 1 geval van Hodgkinlymfoom om de 20 jaar

Het probleem Talrijke mogelijke oorzaken: de meeste ongevaarlijk, sommige ernstig De beste manier om een diagnose te bekomen is biopsie, maar deze is meestal niet gerechtvaardigd

Waarom niet bij iedereen biopsie? 1. Risico op neurovasculaire letsels en infectie 2. APO is niet onfeilbaar: kans op foute diagnose -Biopsies bij mononucleose en bij medicamenteuze reactie kunnen lijken op lymfoom -Is de juiste klier gebiopsieerd? -Onopvallende morfologische afwijkingen 3. Biopsie kan de angst bij de patiënt vergroten 4. Biopsie verhoogt de kosten

Wat is normaal? Gewoonlijk minder dan 1 cm diameter bij palpatie Groter bij adolescenten dan op latere leeftijd 56 % van de patiënten die een lichamelijk onderzoek krijgen voor een andere reden hebben palpabele halsklieren Bij adolescenten zijn halsklieren palpabel in 80 %, okselklieren in 70 % en liesklieren in 90 %

Banale oorzaken Vaak palpabel in de liezen omdat trauma’s en infecties frequent voorkomen in de onderste ledematen Vaak palpabel in de hals (vooral submandibulair) bij infecties in hoofd- of halsstreek Vaak verklaarbaar door regionaal letsel of infectie

Anamnese Aangezien er talrijke oorzaken zijn: volledige anamnese Lokale symptomen van infectie of maligniteit Constitutionele symptomen (koorts, vermagering, nachtzweten) Jeuk Blootstelling aan katten, rauw vlees, teken, insecten, zieke mensen, sigaretten, alcohol, zon, beroepsmatig Reizen Hoog-risicogedrag (seksueel, IV drugs) Recente vaccinaties Medicatie

Anamnese Allopurinol Atenolol Captopril Carbamazepine Fenytoïne Goud Hydralazine Indometacine Penicillines Pyrimethamine Quinidine Trimethoprim/sulfamethoxazole Medicatie die lymfadenopathie kan veroorzaken:

Algemeen klinisch onderzoek Aangezien er talrijke oorzaken zijn: volledig lichamelijk onderzoek Splenomegalie? (lymfoom, leukemie, mononucleose, sarcoïdose, stapelingsziekte, systeemziekte, kattenkrabziekte, toxoplasmose) Alle lymfeklierstreken onderzoeken, ook de tonsillen Kleed de patiënt uit!

Lokaal klinisch onderzoek Zoek naar pathologie in de buurt Huid, borst, testes, … NKO-onderzoek (indien mucosaal letsel: eerst biopsie daarvan) Bij harde halsklieren: verwijzing naar NKO Bij supraclaviculaire klieren: 50 % kanker links: abdomen rechts: thorax Afmetingen: kanker is onwaarschijnlijk indien < 1 cm diameter (alleen geldig voor palpatie, niet voor beeldvorming) Er bestaat echter geen algemene grens waarboven klieren verdacht worden (1 cm? 1.5 cm? 2 cm?)

Lokaal klinisch onderzoek Consistentie Fixatie: normale lymfeklieren zijn los Pijnlijkheid: wordt veroorzaakt door opspanning van het klierkapsel door snelle groei (meestal inflammatie maar kan ook bij bloeding of kanker)

Beeldvorming 1/ Van de klier zelf: - Is het wel een klier? - Omschrijving van het pathologisch proces (bijvoorbeeld cyste) - Grootte van de klieren wordt nauwkeuriger gedefinieerd - Preop 2/ Beeldvorming elders Splenomegalie? Andere klieren of pathologie? 3/ Later: stadiëring Maar eigenlijk heeft beeldvorming van de vergrote klieren in de beginfase relatief weinig diagnostische waarde

Bloedonderzoek Kan een diagnose opleveren Geeft informatie over orgaanweerslag Geeft veelal geen volledig uitsluitsel en kan een vals gevoel van veiligheid creëren

Bloedonderzoek Complet + formule Levertesten, niertesten LDH Triglyceriden Schildkliertesten Calcium Eiwitelektroforese CRP, sedimentatie CK ACE EBV, CMV, HIV, HBV, HCV, HSV Toxoplasma VDRL +TPHA Lyme ANF, ANCA, reumafactor

Fijne-naaldaspiratie Cytologisch onderzoek in tegenstelling tot histologisch onderzoek van biopsie

Fijne-naaldaspiratie Architectuur is niet zichtbaar Lymfoom kan naast lymfoomcellen ook reactieve cellen, necrose en fibrose bevatten Men bekomt weinig materiaal om te onderzoeken Resultaat: - Vaak vals negatief - Slechts 27 % van de FNA-pogingen voor diagnose lymfoom leveren bruikbare informatie op Minder zinvol want:

Biopsie Excisionele biopsie = meest accurate diagnostische test Indien meerdere vergrote klieren: kiezen voor meest abnormale klier Indien meerdere klieren even abnormaal zijn: kiezen voor de volgorde: supraclaviculair hals oksel lies Oksel en lies: meer kans op aspecifieke resultaten, meer kans op beschadiging van neurovasculaire structuren en infectie Nieuwe biopsie zo nodig!

Incisie en drainage Kan nodig zijn bij fluctuerende klieren om pijn te bestrijden of infectie te behandelen Microbiële cultuur

Voorspellingsscore 1.Afmetingen van de grootste klier 2. Leeftijd van de patiënt hoe ouder, hoe meer kans op kanker hoe ouder, hoe meer kans op TBC 3. Supraclaviculaire klieren 4. Harde consistentie 5. Pijnlijkheid bij palpatie Traditionele regel “een pijnlijke klier is gewoonlijk goedaardig, een pijnloze klier is gewoonlijk kwaadaardig” is meestal maar niet altijd waar 6. Veralgemeende jeuk (lymfoom) Score met 6 parameters die aangeeft of een lymfeklierbiopsie nodig is Deze score geeft aan of actie nodig is (biopsie) maar geeft geen voorspelling van bepaalde ziekten

Voorspellingsscore Tijdsduur van de lymfadenopathie had geen voorspellende waarde voor het nut van biopsie: Klieren worden niet altijd onmiddellijk opgemerkt “Langer dan 1 jaar is meestal niet kwaadaardig”: klopt niet altijd (lymfoom, TBC)

Uiteindelijk beleid Geen exacte wetenschap, alle genoemde factoren spelen een rol. Niet alleen de verdenking door de arts dat het een ernstige ziekte kan zijn, maar ook de bezorgdheid van de patiënt is belangrijk. Empirische behandeling met antibiotica of corticoïden heeft meestal geen zin.

Indien diagnose niet onmiddellijk duidelijk Eerst algemeen bloedonderzoek (te overwegen: echo abdomen, RX thorax). Indien daarna nog geen waarschijnlijkheidsdiagnose: biopsie. Er kan ook van meet af aan gekozen worden voor biopsie als er duidelijke verdachte kenmerken zijn. Gegeneraliseerde lymfadenopathie

Indien geen suggestie van kanker bij anamnese, klinisch onderzoek, bloedname: observatie gedurende 2-4 weken (en patiënt informeren over het geplande beleid). Zelfs voor belangrijke ziektes zoals lymfoom blijft een efficiënte behandeling mogelijk na deze observatieperiode. Indien lymfadenopathie persisteert of indien toch alarmtekens ontstaan: biopsie. Er kan ook van meet af aan gekozen worden voor biopsie als er duidelijke verdachte kenmerken zijn. Plaatselijke lymfadenopathie Indien diagnose niet onmiddellijk duidelijk