A14a Sept 2015 AANDOENINGEN AAN HET MAAG-DARMKANAAL Hoofdstuk 6 Farmacotherapie in de apotheek

 de oorzaken van veelvoorkomende klachten in relatie tot maag-darmkanaal  weet welke middelen er bij maagklachten gebruikt worden en je kunt een advies geven over zelfzorg bij maagklachten  welke verschillende middelen gebruikt worden bij diarree en verstopping  hoe je advies moet geven over leefregels en medicijnen bij diarree en verstopping  welke middelen worden gebruikt bij chronische darmaandoeningen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 2 LEERDOELEN

Slokdarm = oesophagus Maag = ventriculus Sluitspier slokdarm/maag = sfincter 12-vingerige darm (begin dunne darm) = duodenum Dikke darm = colon Endeldarm = rectum ANATOMIE

 Beschrijf in 3-tallen:  De functie van het spijsverteringsorgaan?  Beschrijf in het kort wat er gebeurt in het orgaan? a)Mondholte b)Slokdarm c)Maag d)Dunne darm – 2 drietallen e)Dikke darm f)Lever Leg dit vervolgens aan de hele klas uit. OPDRACHT 4

 Reflux =  Gastritis =  Gastroscopie =  Dyspepsie =  Recidiverend =  Ulcus =  Ulcus pepticum =  Ulcus ventriculi =  Ulcus Duodenum = Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 5 WOORDENLIJST

 Reflux = terugvloeien  Gastritis = ontsteking van het maagslijmvlies  Gastroscopie = maagonderzoek  Dyspepsie = maagklachten  Recidiverend = terugkomend  Ulcus = zweer  Ulcus pepticum = zweer in het maagdarmkanaal  Ulcus ventriculi = zweer in de maag  Ulcus Duodenum = zweer in de twaalfvingerige darm WOORDENLIJST Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 6

 Refluxklachten  Zuurbranden  Ulcusklachten  Zweer in darm of maag  Aspecifieke klachten  Bijzondere maagproblemen als maagbloeding of maagcarcinoom Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 7 MAAGKLACHTEN

Door geneesmiddelen  SSRI’s zoals citalopram (Cipramil®), fluoxetine (Prozac®) en paroxetine (Seroxat®)  NSAID’s  Corticosteroiden (prednisolon) Door voedings- en genotsmiddelen  Alcohol, koffie, kruiden, cacao, pepermunt, koolzuurhoudende frisdrank Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 8 ONTSTAAN MAAGKLACHTEN

Endoscopie, vindt plaats in het ziekenhuis Men gaat in de maag kijken met een slangetje met hieraan een camera via mond of anus Een onderzoek van de maag heet gastroscopie  Eventueel wordt ook een stukje uit de maag/darm genomen ter onderzoek Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 9 INWENDIG ONDERZOEK

 Refluxoesofagitis  Ulcus pepticum  Helicobacter pylori  NSAID’s  Motiliteitsstoornissen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 10 VEEL VOORKOMENDE MAAGKLACHTEN

 Het terugstromen van de zure maaginhoud in de slokdarm  Zuurbranden: omhoogkomen maaginhoud (soms tot in de mond)  Klachten vooral na de maaltijd Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 11 REFLUX-OESOFAGITIS

Het niet goed sluiten van de sfincter van de maag door irritatie of ontsteking Te hoge druk op de buikwand door: Overgewicht Zwangerschap Knellende kleding Plotseling bukken Chocolade, koffie, thee Sommige geneesmiddelen kunnen sfincter verslappen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 12 OORZAAK REFLUXOESOFAGITIS

 Zweer in het maagdarmkanaal  Klachten;  Voor de maaltijd  ‘s Nachts  Pijn wordt minder na wat gegeten te hebben en is goed aanwijsbaar  Vaak een beschadiging van het maagslijmvlies  Ulcus pepticum = beschadiging slijmvlies maagdarmkanaal  Ulcus ventriculi = zweer in maag  Ulcus duodeni = zweer in dunne darm 13 ULCUS PEPTICUM

 Oorzaken ulcus pepticum Gebruik NSAID’s beschadigen maagslijmvlies waardoor ulcus kan ontstaan Bacteriële infectie Helicobacter pylori  Stress verergert maagklachten maar veroorzaakt het NIET! Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 14 ULCUS PEPTICUM (2)

 Bacterie die in het maagzuur kan leven  Hecht zich aan het maagslijmvlies en veroorzaakt een ontsteking en een slijmvliesbeschadiging  Iedereen met maag- of darmzweer draagt deze bacterie bij zich  Niet iedereen met HP, krijgt een ulcus Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 15 HELICOBACTER PYLORI

 Maagonderzoek waarbij stukje maagslijmvlies (biopt) wordt weggenomen en onder microscoop bekeken  Ureum-ademtest (urease)  Bloedonderzoek (antistoffen tegen H. Pylori) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 16 OPSPOREN HELICOBACTER PYLORI

 Klachten van een vol en opgeblazen gevoel, gepaard gaand met misselijkheid  Oorzaak is vaak een vertraagde maaglediging door een trage peristaltiek  Dit leidt vaak tot maagklachten  Sommige patiënten hebben ook last van obstipatie Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 17 MOTILITEITSSTOORNISSEN

Bij niet-ernstige maagklachtenklachten zijn leefregels vaak voldoende!  Afvallen bij overgewicht  Vaker kleine beetjes eten  Tijd nemen om te eten  Geen scherpe kruiden  Koffie, thee, dranken met coffeïne en alcohol laten staan Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 18 LEEFREGELS BIJ MAAGKLACHTEN

 Gezondheidsplein – filmpje maagklachten Gezondheidsplein – filmpje maagklachten  v=IUoQk11vB7Q v=IUoQk11vB7Q SAMENVATTING MAAGKLACHTEN 19

Geneesmiddel 1.Antacida 2.Secretie remmende middelen 3.Mucosaprotectiva 4.Anti-emetica Werking? A.Tegen een vol gevoel B.Vorming van maagzuur wordt geremd C.Neutraliseren maagzuur D.Beschermen maagslijmvlies MAAGMIDDELEN Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 20

 Verminderen de hoeveelheid zoutzuur in de maag  Maag heeft pH 2, bij gebruik antacida wordt de pH naar pH 3-5 gebracht  Soms binden antacida het eiwit pepsine  Pepsine is een enzym dat nodig is voor de spijsvertering en eiwitten splitst in de maag  Bij beschadiging aan slijmvlies kan dit enzym de klachten verergeren  Door neutraliseren maagsap vermindert de pijn en is pepsine minder werkzaam. Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 21 ANTACIDA

 Eisen aan antacida:  Voldoende maagzuur kunnen neutraliseren  Snel werkzaam (liefst een suspensie of kauwtablet)  Antacida bij zuurbranden en tegen de pijn die daarbij optreedt  Geen bezwaar bij zwangerschap  Ook in handverkoop verkrijgbaar Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 22 ANTACIDA

 Bij langdurig zelfmedicatie antacida doorverwijzen arts  Inname 1 uur na de maaltijd en voor het slapen gaan, 4 tot 6 keer per dag  Gebruiken als het meeste maagsap aanwezig is ANTACIDA 23

Medicatie, vaak combinatiepreparaten Algeldraat/magnesiumhydroxide Magnesiumhydroxide werkt het sterkst neutraliserend, maar kans op diarree.  dus algeldraat toegevoegd Antagel FNA, Regla pH®, Maalox® Calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat Rennie® Hydrotalciet Ultacit® Natriumalginaat/calciumcarbonaat Gaviscon® Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 24 ANTACIDA

 Nierfunctiestoornissen: door grote hoeveelheden zouten Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 25 CONTRA-INDICATIES

 Door verhoogde pH is middel minder goed werkzaam:  Itraconazol (antimycoticum, tegen schimmels)  Cefalosporines (antibiotica)  Middel bindt aan antacida gebonden waardoor geen opname in het bloed plaats kan vinden:  IJzerzouten  Digoxine  Innemen van deze geneesmiddelen één uur voor of na antacida Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 26 INTERACTIES

 Lees de algemene tekst in het farmacotherapeutisch kompas over antacida.  Vat in het kort samen hoe de antacida werken  Noem een aantal geneesmiddelen binnen deze groep.  Zoek in de zelfzorgstandaard maagklachten op wat het eerste keus middel bij brandend maagzuur is. Leg uit hoe dit medicijn werkt. OPDRACHT 27

 Werken systemisch  Meer bijwerkingen dan antacida  In te delen in 2 groepen:  H 2 -receptorantagonisten  Protonpompremmers 28 SECRETIEREMMENDE MIDDELEN

Remmen de productie van zoutzuur en pepsine door blokkade histaminereceptoren Werkzaam bij; Maagzweren Oesofagitis (slokdarm-ontsteking) Refluxklachten Medicatie; Ranitidine (Zantac®)* Cimetidine (Tagamet®) Famotidine (Pepcidin®)* *ook in de handverkoop in lage dosering Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 29 H 2 -RECEPTORANTAGONISTEN

 Controleren de productie van maagzuur door zich te binden aan het maagzuur-producerende enzym H + K + ATP-ase  Bij steeds terugkerende ulcus; Helicobacter pylori als veroorzaker.  Werkzaam bij alle vormen van refluxoesofagitis  Effectiever dan H 2 –receptorantagonisten  Hoe hoger de dosering des te meer zuurproductie remmend Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 30 PROTONPOMPREMMERS (PPI’S)

Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 31

Omeprazol (Losec®) Esomeprazol (Nexium®) Lansoprazol (Prezal®) Pantoprazol (Pantozol®) Rabeprazol (Pariet®) Bijwerkingen; Hoofdpijn Diarree Misselijkheid Flatulentie Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 32 MEDICATIEOVERZICHT

 Recidiverende maagdarmzweer?  Meestal veroorzaakt door Helicobacter pylori  Kuur van 1 week; combi PPI en antibiotica  Patiënt wijzen op therapietrouw!  Veel bijwerkingen 33 HELICOBACTER PYLORI

Eradicatie = Een schadelijke soort in een bepaald gebied uitroeien. A.Triple therapie bevat Protonpompremmer (bv. Omeprazol) Claritromycine (Klacid®) Amoxicilline Of combinatiepreparaat (Pantopac®) B.Bij penicillineallergie amoxicilline vervangen door metronidazol C.Alternatieve kuur  Metronidazol (Flagyl®)  Tetracycline  Omeprazol Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 34 HELICOBACTER PYLORI

 Itraconazol (Trisporal®) capsules  Door tijdelijk pH verhogende werking door secretieremmer de itraconazol innemen met koolzuurhoudende drank  Geldt niet voor de itraconazoldrank Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 35 INTERACTIES SECRETIEREMMERS

 Deze middelen beschermen het slijmvlies.  Maken een beschermlaagje over aangedane slijmvlies  Sucralfaat (Ulcogant®)  Interactie met de chinolonen (ciprofloxacine, norfloxacine) door verminderde opname antibiotica Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 36 MUCOSAPROTECTIVA

 Zijn stoffen die de braakneiging onderdrukken  Toegepast bij misselijkheid en braken  Braken komt vaak voor bij;  Eerste maanden zwangerschap  Migraine  Kankerpatiënten die chemo- of radiotherapie krijgen  Soms gaat de patiënt al braken bij de gedachte aan nieuwe oncolyticum toediening  Reisziekten  Vertraagde peristaltiek in het maagdarmkanaal Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 37 ANTI-EMETICA

Hierbij worden geneesmiddelen gegeven uit de groep prokinetica: Verhoogt de druk van de slokdarmsfincter Bevordert beweeglijkheid van de maag Verslapt de maagportier (sfincter tussen maag en dunne darm) Daardoor kan een versnelde maagontlediging en braken tegengegaan worden Prokinetica worden ook gebruikt als anti-emetica Voorbeelden:Domperidon (Motilium®) en Metoclopramide (Primperan®) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 38 MEDICATIE BIJ MOTILITEITSSTOORNISSEN

 Misselijkheid door reisziekte of migraine;  Cinnarizine (o.a. in Primatour®)  Cyclizine  Misselijkheid als gevolg van bestraling of chemotherapie;  Granisetron (Kytril®)  Ondansetron (Zofran®)  Toevoegen van dexamethason (corticosteroïd) om anti-emetische effect te versterken Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 39 MEDICATIE ANTI-EMETICA

1.Wat is de eerste keus behandeling bij een HP eradicatiekuur. Wat is de tweede keus. 2.Zoek in de zelfzorgstandaard maagklachten op:  Welke algemene adviezen kun je geven aan de patient.  Wanneer moet je een patient naar de huisarts verwijzen. 3.Welk middel is eerste keus bij een opgeblazen gevoel en misselijkheid?  Mag dit middel zo verstrekt worden in de apotheek? OPDRACHT 40

 Voeding die klachten geeft vermijden  Minder eten  Minder vet eten  Stoppen met roken  Afvallen  Geen knellende kleding  Niet voor slapen gaan eten Indien dit onvoldoende helpt dan ondersteunen met antacida of secretieremmer (voor zelfzorg) Bij misselijkheid of opgeblazen gevoel is domperidon eerste keus Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 41 LEEFREGELS BIJ ZELFMEDICATIE

 Kinderen met maagpijn  Als klachten erger worden  Als pijn uitstraalt naar armen, kaken of rug  Bij bloed braken of ontlasting zwart ziet  Bij onverklaarbare vermagering  Als patiënt korter dan 1 jaar daarvoor behandeld is voor een ulcus  Bij ongerustheid over pijn Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 42 WANNEER NAAR ARTS VERWIJZEN?

 Bij diarree is er sprake van versnelde darmperistaltiek  Darm dikt daardoor faeces niet in  Verlies van veel vocht  Acute diarree  Duurt één tot twee dagen  Chronische diarree;  Tekort aan voedingsstoffen en enzymen  Vochttekort Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 43 DIARREE

 90% door buikgriepvirus  Bacteriële infectie bv. voedselvergiftiging door salmonella  Chronische darmontsteking zoals colitus ulcerosa of ziekte van Crohn  Spanning of stress  Gebruik breedspectrum antibiotica  Reizigersdiarree Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 44 OORZAKEN DIARREE

Kortdurende diarree;  Hoeft meestal niet behandeld te worden  Met diarree verlaten de ziektekiemen het lichaam  Eventueel vochtverlies (dehydratie) aanvullen  Vooral opletten bij ouderen en kinderen: klachten langer dan 24 uur = elektrolyten aanvullen. 45 BEHANDELING DIARREE

Antidiarroica = stopmiddel  Orale rehydratievloeistoffen (ORS®, Orisel®, Orisel junior®, Dioralyte®)  bevat volgens WHO aanbevolen NaCl, KCl, natriumcitraat en glucose.  Is eerste keus middel  Loperamide (Imodium®)  remt de darmperistaltiek  Remt de peristaltiek zo sterk dat diarree bijna onmiddellijk stopt  niet bij kinderen jonger dan 2 jaar; bij kinderen tussen 2 en 8 jaar onder medische begeleiding 46 MIDDELEN BIJ DIARREE

 Carbo absorbens (Norit®)  werking nooit aangetoond  Kans op verminderde opname van andere geneesmiddelen en enzymen en vitamines  Obsoleet! 47 MIDDELEN BIJ DIARREE

 Zoek in de zelfzorgstandaard diarree op:  Leg uit wat diarree is en hoe het verloop is.  Welke algemene adviezen kun je geven aan de patient.  Wanneer moet je een patient naar de huisarts verwijzen.  Welk middel is eerste keus bij diarree?  Mag dit middel zo verstrekt worden in de apotheek?  Welke algemene adviezen geef je bij reizigersdiarree? OPDRACHT 48

 Diarree moet vanzelf overgaan  Bij jonge kinderen en ouderen bij diarree langer dan een dag, hulp arts inroepen  Als diarree gepaard gaat met ziekteverschijnselen, arts raadplegen  Acute (heftige) diarree moet binnen 3-5 dagen over zijn Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 49 DIARREE EN ZELFZORG

 Zorgvuldig zijn met eten en drinken  Verpakte dranken drinken (ook mineraalwater)  Niet eten van de “straat” (alleen verpakt eten)  Geen rauw voedsel  Warme maaltijd heet laten serveren  Goede hygiëne bij zelf koken  Handen vaak en goed wassen  Geen restjes bewaren (alleen in koelkast) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 50 REIZIGERSDIARREE

 Orale dehydratatievloeistof (ORS®)  Loperamide (Imodium®)  Maar dit kan weer leiden tot verstopping  Nadeel is dat de bacterie die eventueel diarree veroorzaakt niet het lichaam uit is Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 51 BEHANDELING ACUTE REIZIGERSDIARREE

 Colitis ulcerosa of ziekte van Crohn  Colitis ulcerosa = ontsteking aan de dikke darm  Ziekte van Crohn = ontsteking darmkanaal, vooral bij overgang van dunne darm naar dikke darm  Bij ernstige ontstekingen moet soms gedeelte van de darm operatief verwijderd worden (dan stoma) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 52 CHRONISCHE DARMONTSTEKINGEN

 Bij minder ernstige ontstekingen kunnen geneesmiddelen gebruikt worden die het ontstekingsproces beïnvloeden  Corticosteroïden  Rectaal  Prednisolon en beclomethason  Oraal  Budesonide (Entocort®, Budenofalk®)  Oraal en rectaal  Mesalazine (Pentasa®, Salofalk®)  Afhankelijk van de plek waar de ontsteking zich bevindt kiest arts geneesmiddel en toedieningsweg Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 53 MEDICATIE CHRONISCHE DARMONTSTEKING

Dikke darm onttrekt water uit de ontlasting waardoor ontlasting indikt Door vulling endeldarm treedt ontlastingsreflex in werking waardoor sluitspier rondom de anus zich ontspant Normale stoelgang kan variëren van 2x per dag tot 2x per week Dit wordt bepaald door; Soort voedsel Hoeveelheid vocht Hoeveelheid beweging 54 VERSTOPPING

 Ontlasting die minder vaak komt dan voor die patiënt gebruikelijk is  Evt. buikklachten en/of harde moeilijke ontlasting  Chronische obstipatie kan leiden tot;  aambeien  scheurtjes rond de anus (fissuren)  soms ernstige darmproblemen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 55 VERSTOPPING

Moeilijk te achterhalen maar vaak door;  Te weinig drinken;  Weinig vulling  Darm krijgt daardoor onvoldoende prikkels  Leidt tot vertraagde peristaltiek  Zittend leven  Weinig voedingsvezels  Geneesmiddelen  ijzerpreparaten en opiaten (morfine)  Stress en spanning  Afwijkingen aan de darmen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 56 OORZAKEN VERSTOPPING

 Leefregels;  Veel drinken 1,5 – 2 liter/dag  Vezelrijk voedsel  Bewegen  Mocht dit onvoldoende werken, of er zijn andere redenen om stoelgang op gang te houden (aambeien), worden laxantia gebruikt Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 57 BEHANDELING OBSTIPATIE

 Bevorderen of vergemakkelijken de stoelgang  3 soorten laxantia  Contactlaxans  Osmotische laxans  Volumevergrotende middelen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 58 LAXANTIA

 Zoek in het Farmacotherapeutisch kompas op hoe de verschillende groepen laxantia werken  Noem van elke groep 2 soorten medicijnen  Mag je deze medicijnen zonder recept afleveren? OPDRACHT 59

 Prikkelen de darmwand  Krachtige werking  Opname van water en zouten wordt beïnvloed  Positief effect op hoeveelheid vocht in de darm en de peristaltiek  Bisacodyl (Dulcolax®, Nourilax®)  Zelfzorgmiddel  niet langer dan 3 dagen gebruiken  ‘s avonds innemen  werking treedt na ±12 uur op na orale toediening Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 60 CONTACTLAXANTIA

Houden vocht vast in dikke darm waardoor ontlasting zachter en volumineus (dikker) wordt Door het vergrote volume wordt de darmwand gepikkeld en neemt de peristaltiek toe Lactulose (Duphalac®, Legendal®) mild werkend ‘s morgens innemen werking pas na 2 dagen toegepast bij; Obstipatie door geneesmiddelgebruik Ontlasting zacht moet blijven bij bijv. aambeien Natriumlaurylsulfoacetaat (Microlax®) Rectaal toegepast maakt ontlasting weker 61 OSMOTISCHE LAXANTIA

 Vergroten de darmvulling door het vasthouden van vocht door opzwellen  Hierbij veel drinken anders averechts effect  Hiermee stimuleren ze de darm tot herstel peristaltiek  Laxerend effect na 2-3 dagen  Plantago Ovata (Metamucil®, Volcolon®)  Psylliumvezels  Zemelen  Sterguliagom (Normacol®) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 62 VOLUMEVERGROTENDE LAXANTIA

 Soms misbruikt om af te vallen, bij anorexia nervosa  Chronisch gebruik kan veranderingen in de darmwand ten gevolg hebben door niet meer te reageren op natuurlijke prikkels  Vaak treedt gebruik van laxantia gewenning op  Kan soms maanden duren voordat lichaam weer normaal reageert Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 63 CHRONISCH GEBRUIK LAXANTIA

 Naar huisarts bij  Kinderen  Bloed in de ontlasting  Als geneesmiddelen het kunnen veroorzaken  Beginnen met leefregels  Indien geneesmiddelen gewenst zijn  Contactlaxans  Osmotisch laxans  Als aanpassing van voeding niet helpt: volumevergrotende middelen Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 64 ZELFZORG EN OBSTIPATIE

 Prikkelbaredarmsyndroom  Spastische colon  Verstopping  Afgewisseld met diarree  Buikpijn  Hevige krampen  Darmrommelingen  Vaak niets lichamelijks te vinden Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 65 DARMKRAMPEN

 Spasmolytica  heffen darmkrampen op via het autonome zenuwstelsel  Ontspannen de gladde spieren  Heffen de krampen van de spieren in de darmwand op  Voorbeelden  Mebeverine (Duspatal®)  Butylscopolamine (Buscopan®) Hfst 6 Aandoeningen van het maagdarmkanaal 66 MEDICATIE DARMKRAMPEN