Symposium Medicatiebeoordeling 30 juni 2016  Mevr. Drs. D. Bosch-Lenders   ‘Polyfarmacie in de eerste lijn, een multidisciplinaire benadering.’

Polyfarmacie in de eerste lijn, een multidisciplinaire benadering. Vakgroep huisartsgeneeskunde Polyfarmacie in de eerste lijn, een multidisciplinaire benadering. Donna Bosch-Lenders  André Knottnerus Jelle Stoffers Marjan van den Akker PIL - study Goedemiddag Polyfarmacie Interventie Limburg

Achtergrond: Polyfarmacie (1) Bij (oudere) patiënten vaker multimorbiditeit en polyfarmacie, steeds uitdagender voor zorgverleners Gemiddeld nemen ouderen 2-9 voorgeschreven medicamenten, 1-3 zelfzorgmedicamenten Polyfarmacie verhoogt risico op bijwerkingen en interacties Oudere patiënten gevoeliger voor bijwerkingen en interacties Some background. Polypharmacy is a challenge for GPs Older patients use many medicines This increases … drug reactions for which older people are more vulnerable > ==================================== Using ≥5 chronically prescribed drugs at the same time Use of medication … … despite a contra-indication … without a clear indication (any longer) Use of similar drugs Use of drugs to counteract the adverse effect of another drug Etc. Older people use relative many drugs UK, 65+ : 18% of the population nearly half of all prescribed medications USA, 65+: 13% of the population 30% of all prescribed medications Netherlands, 65+: 14% of the population

Achtergrond: Polyfarmacie (2) Onjuist voorschrijven interacties: drug-drug, drug-disease onderbehandeling overbehandeling Onjuist bijhouden medisch dossier Onjuiste inter-collegiale communicatie HA ↔ APO, HA ↔ Specialist, APO ↔ Specialist Verminderde therapietrouw Veel voorgeschreven medicamenten Complex medicatie regime Furthermore, polypharmacy increase the risk of under- and over treatment The term inappropriate prescribing is used for these problems. Other problems of polypharmacy are Inappropriate …. Inappropriate … And most importantly, lack of patient … Structured medication reviews are seen as a solution to fight inappropriate prescribing. >

PIL medicatie-review: de deelnemers Patiënt HA APO Specia-list POH >

Achtergrond: PIL Medicatie review Huisbezoek POH: inventariseert met patiënt medicatiegebruik en kennis over medicatie Analyse medicatiegebruik stappenplan door huisarts en apotheker Voorstel medicatielijst door huisarts en apotheker Goedkeuring betrokken behandelend specialisten Consult patiënt; doorvoeren voorgestelde wijzigingen Follow-up: registratie, monitoring … as follows: - The Intervention: a primary care medication review - ‘Patient centred’ With involvement of specialists GP and pharmacist performed a stepwise medication review … … in six steps. ** >

PIL: eindpunten PRIMAIR Medicatielijst na 1 jaar: veranderingen door HA en specialisten? Fysiek en mentaal functioneren (MDS) incl. kwaliteit van leven (SF-36) SECUNDAIR Prescripties, hospitalisaties Geneesmiddelen(on)trouw Kosten (geneesmiddelen, extra geleverde zorg, totaal geconsumeerde zorg)

PIL en patiëntenkenmerken N (% of SD) Vrouw 356 (47.2) Leeftijd   60-69 219 (29.0) 70-79 304 (40.3) 80+ 231 (30.6) Mean 73.2 (SD 7.6) Range 60-94 Opleidingsniveau (n=741) Geen of laag 528 (71.3) Gemiddeld of hoog 213 (28.7) Woonsituatie (n=749) Zelfstandig met partner 500 (66.8) Zelfstandig alleen 211 (28.2) Verzorgingstehuis 38 (5.1) Patiëntenkenmerk N (% of SD) Aantal medicijnen R/   ≤5 63 (8.4) 6-7 184 (24.4) 8-9 190 (25.2) ≥10 317 (42.0) Mean 9.2 (SD 3.0) Range 3-22 Aantal OTC medicijnen 305 (40.5) 1 244 (32.4) ≥2 205 (27.2) 1.1 (SD 1.2) 0-9 8 solo, 8 duo , 4 HOED 4 gezondheidscentra cross-sectionele analyse van base-line gegevens PIL studie, gerandomiseerde klinische trial met stepped wedge design. Praktijken in Zuid-Limburg 24 huisartsenpraktijken 43 huisartsen 21 POH 17 openbare apotheken 2 regionale ziekenhuizen

Voorgeschreven medicatie Huisartsgeneeskunde

Voorgeschreven medicatie - overige Osteoporose 20% Oogdruppels 9% Blaas/Prostaat 9% Jicht 5% Schildklier 5% Huisartsgeneeskunde

Top 10 Voorgeschreven middelen Metoprolol CV Carbasalaatcalcium CV Simvastatine CV Metformine DM Omeprazol TD Amlodipine CV Pantoprazol TD Acetylsalicylzuur CV Atorvastatine CV Isosorbide mononitraat CV Huisartsgeneeskunde

Welke en hoeveel zelfzorgmedicatie wordt er gebruikt?

Voorge-schreven medicatie groep Patienten Recepten R/ No. patiënten met ≥ 1 R/ in deze groep (%) No. R/ per groep (%) gemiddelde No. R/ per patiënt per groep (SD) No. R/ in deze groep waarvan patiënt indicatie kent (%) Cardio vasculair 737 (97.7)  3519 (50.6) 4.7 (2.0)  2168 (61.6)  Maag darmstelsel 456 (60.5) 601 (8.6) 0.8 (0.8)  412 (68.6)  Diabetes Mellitus 268 (35.5)  454 (6.5)  0.6 (0.9)  372 (81.9) Analgetica 239 (31.7)  320 (4.6) 0.4 (0.7)  221 (69.1)  Psycho-farmaca 207 (27.5)  278 (4.0)  191 (68.7)  Long ziekten  202 (26.8)  392 (5.6)  0.5 (1.0)  295 (75.3)  Overig 529 (70.2)  1396 (20.1) 1.9 (1.9) 836 (59.9)  TOTAAL 754 (100%) 6960 (100%) 9.2 (3.0) 4495 (64.6)  Hier ziet u de analyse op medicament niveau, . 754 patienten namen 6960voorgeschreven medicamenten De helft van alle voorgeschreven medicamenten waren cardiovasculaire geneesmiddelen. 97,7% van alle patienten nam minimaal 1 cardiovasculair geneesmiddel. Het benoemen van de juiste indicatie van de voorgeschreven middelen was correct voor 64,6% van de voorgeschreven medicamenten. Voor 31,6 % wisten patienten de indicatie niet en in 3,9% van de gevallen benoemden ze een onjuiste indicatie. Het beste wisten de patienten de indicatie voor antidiabetica. (81,9% juist). Op patient niveau wist slechts 15% van de patienten de juiste indicatie van al zijn voorgeschreven medicamenten te benoemen.

Negatief geassocieerd met het benoemen van de juiste indicaties: : Vraagstelling: 1) weten patiënten de indicatie van voorgeschreven medicatie, en 2) welke patiëntenkenmerken zijn geassocieerd met de juiste kennis over deze medicatie 100% juiste indicaties benoemd Variabele Categorie Aantal % Adj OR Geslacht Vrouw 60/356 16,9 1 Man 53/398 13,3 0,53 * Leeftijd-jaren 60-69 39/219 17,8 70-79 54/304 0,97 80+ 20/231 8,7 0,47 * Opleidingsniveau geen of laag 81/528 15,3 gemiddeld of hoog 28/213 13,1 0,77 Leefsituatie zelfstandig met partner 90/500 18 zelfstandig alleen 22/211 10,4 0,45 * verzorgingshuis 1/38 2,6 7,4 Aantal voorgeschreven medicamenten ≤ 5 30/63 47,6 6-7 46/184 25 0,41 * 8-9 24/190 12,6 0,15 * ≥ 10 13/317 4,1 0,05 * Aantal zelfzorgmedicamenten 50/305 16,4 36/244 14,8 1,00 ≥2 27/205 13,2 0,79 totaal 113/754 15 Negatief geassocieerd met het benoemen van de juiste indicaties: : Veel voorgeschreven medicamenten Ouder dan 80 Mannelijk geslacht Zelfstandig alleen wonend Opleidingsniveau had geen invloed op de kennis over indicatie van de voorgeschreven geneesmiddelen

Aantal voorgeschreven geneesmiddelen volgens patiënt, huisarts en apotheek

Overeenstemming tussen patiënt, huisarts en apotheker (percentage)

PIL: primaire eindpunten (voorlopig) Vóór interventie: 696 patiënten  6374 medicijnen Na interventie: van de medicijnen 28% veranderd 16% vervallen, 6% dosis aangepast bij 591/696 patiënten (80%) Kwaliteit van leven, (i)ADL en aantal ziekenhuisdagen onveranderd in follow-up 105 pat zonder med wijziging slikten minder medicijnen

PIL: nevenstudies PROCESEVALUATIE: Meerwaarde Praktijkbezoek? Haalbaarheid: belemmerende/bevorderende factoren Volgens patiënten, huisartsen, praktijkondersteuners en apothekers Meerwaarde Praktijkbezoek? Zelfzorgmedicatie Werkelijk gebruik Kennis patiënten

PIL: procesevaluatie (1) Kwantitatief (enquête): respons 42% (17 HA, 14 PPH, 7 APO) allen: “meer tijd en financiële compensatie nodig” Per 30 patiënten: Alle professionals samen: 71u POH (huisbezoek): 19u HA: 33u 18 u voorbereiding + doen review met APO 6u contact met specialist 8u consult(en) met patiënt

10 Interviews met huisartsen: PIL resultaten: procesevaluatie (2) (Kwalitatief: semi-gestructureerde interviews: 10 HA, 4 POH, 3 APO, 6 P) 10 Interviews met huisartsen: “nuttig” “ belangrijk aspect zorg ouderen” BEVORDEREND: goede training in review huisbezoeken PA/POH goede samenwerking A. input APO review regie door HA BELEMMEREND: tijdsinvestering lage vergoeding communicatie met specialist overleg met patiënt volgens protocol Ook ivs met poh 4, apo 3 en pat 6

Conclusie algemeen De PIL interventie leidt tot verandering van medicatie bij 4/5 patiënten Van ca. 1/3 van de voorgeschreven medicatie Kwaliteit van leven verandert niet

Conclusie huisbezoek Een huisbezoek kan zinnige informatie opleveren over het daadwerkelijk gebruik van medicijnen door de patiënt Er is een grote discrepantie tussen wat patiënten slikken en wat geregistreerd staat bij huisartsen resp. apotheker

Conclusie patiëntenkennis Polyfarmaciepatiënten 60+ jaar hebben beperkte kennis van indicatie medicatie Slechtere kennis indicatie hangt samen met: Leeftijd > 80 jaar Mannelijk geslacht Groter aantal medicijnen Woonsituatie

Conclusie procesevaluatie Ervaringen van huisartsen met PIL interventie suggereren dat de ‘MDR Polyfarmacie bij ouderen (2012)’ in zijn huidige vorm niet goed uitvoerbaar is in de eerste lijn

Aanbevelingen Regie medicatiereview bij huisarts SAMEN met apotheker Betere ICT en gegevensuitwisseling zorgverleners Betere communicatie en samenwerking zorgverleners Patiënt betrokken houden

Aanbevelingen (2) Goede kaders opstellen bij welke patiënten medicatiereview zinnig is Therapietrouw bevorderen Samenwerking alle zorgverleners Goede uitleg Baxterrol Preferentiebeleid hindert therapietrouw

Wat weten de patiënt en zijn hulpverlener: de meerwaarde van een huisbezoek door de praktijkondersteuner bij de medicatiebeoordelingen van patiënten met polyfarmacie in de eerste lijn. Bosch-Lenders D, van den Akker M, Stoffers HE, van der Kuy H, Schols JM, Knottnerus JA. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2013 Apr;44(2):72-80 Factors associated with appropriate knowledge of the indications for prescribed drugs among community-dwelling older patients with polypharmacy. Bosch-Lenders D, Maessen DW, Stoffers HE, Knottnerus JA, Winkens B, van den Akker M. Age Ageing. 2016 May;45(3):402-8.

VRAGEN British Museum, London, May 2009: ‘Cradle to Grave’

Harm-Wrestling rapport : Risicoprocessen (bij geneesmiddelgerelateerde ZH opname) Onduidelijke ontslagbrief (waardoor oude medicatie thuis weer werd hervat!) Onduidelijke werkafspraken alle betrokkenen Patiëntgegevens niet voor relevante betrokkenen beschikbaar Onvoldoende communicatie over indicatiestelling en therapieduur Onvoldoende bewustzijn van risico 30

Harm-Wrestling rapport : Risicopatiënten (i. v. m Harm-Wrestling rapport : Risicopatiënten (i.v.m. geneesmiddelgerelateerde ZH opnamen) Hoge leeftijd Polyfarmacie Multimorbiditeit Verminderde cognitie Therapieontrouw Nierfunctiestoornis Niet thuis wonen IPCI study: Bivariaat: Hoge leeftijd >7 medicijnen Multivariaat: 31

PIL: Medicatiebeoordeling: 6-stappenplan Inventarisatie alle mogelijke medicatie Indeling medicatie in groepen Indicaties (en contra-indicaties)? onderbehandeling en overbehandeling Bijwerkingen? Interacties? Toedieningsvorm en dosering? 32