Dianne Berendsen en Dennis Boumans Reumatologen ZGT 7 april 2016 Polymyalgia rheumatica + Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis Boerhaave Huisartsen- en specialisten bijeenkomst Dianne Berendsen en Dennis Boumans Reumatologen ZGT 7 april 2016

Disclosures Dianne Berendsen: geen Dennis Boumans: geen

Inhoud Casus 1 Polymyalgia rheumatica Casus 2 Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis Take home messages Vragen?

Casus 1

Casus 1 Vrouw 76 jaar RvC: Verdenking polymyalgia rheumatica VG: THP links, HT Anamnese: Sinds 6 weken toename pijn schouders en heupen Sinds 1 week pijn en milde zwelling van beide polsen Ochtendstijfheid enkele uren 2 kg afgevallen in 3 weken, geen koorts, wel malaise Geen hoofdpijn, kaakclaudicatie of visusklachten Moeite met heffen armen 5

Casus 1 LO: Cor/pulmones/abdomen: geen afwijkingen. Gewrichten: Schouders: bdz abductie pijnlijk en beperkt tot 100 gr bdz, exo/endorotatie ongestoord Heupen: flexie/endo/exo niet pijnlijk of beperkt Polsen: milde hydrops bdz Overige gewrichten: geen afwijkingen

Casus 1 Lab: BSE 11, CRP 39, RF/anti-CCP negatief Echo schouders: Vocht rondom bicepspees bdz Bursitis subacromialis links Conclusie: Polymyalgia rheumatica Beleid: Prednison 15 mg/dag Osteoporoseprofylaxe + maagbescherming Controle RR/glucose 7

Polymyalgia rheumatica

Inleiding: epidemiologie Incidentie: Landelijk: 68 per 100.000 ZGT: 100 patiënten/jaar Life-time risico vrouwen versus mannen: 2,43 vs. 1,66 Leeftijd > 50 jaar (gemiddeld 73 jaar) 9

Diagnostische criteria

ACR/EULAR Classificatie criteria 2012

Differentiaal diagnose/mimics 12

Diagnostiek: kliniek/symptomen Percentage (%) Ochtendstijfheid > 45 min 90-95% Pijn: Schouders (bilateraal) Heupen (bilateraal) Nek 70-95% 50-70% Zwelling van gewrichten  handen, polsen, knieën < 50% Systemische klachten  koorts, malaise, gewichtsverlies 40-50% Klachten passend bij AT  hoofdpijn, kaakclaudicatie, visusklachten, gevoeligheid schedel 15-20% 13

Diagnostiek: LO Beperking beweeglijkheid schouders, nek, heupen Artritis/tenosynovitis distaal (handen/polsen, knieën) Palpatie art. temporalis, souffle cor/grote vaten, RR bdz 14

Diagnostiek: aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek BSE, CRP Overig: bloedbeeld, leverfuncties, kreat, calcium, CK, gluc, RF/ACPA Op indicatie: ANA, eiwitspectrum, vit D, TSH, urine sediment Overwegen: echografie schouders / heupen Op indicatie: X-thorax, PET-CT Lab waardes Percentage (%) BSE (mm/uur) >100 >30 Zelden  AT 80-94 CRP (mg/L) >40 > 10 80 90-95 BSE + CRP normaal BSE <20 en CRP < 10 1-10 15

Diagnostiek: echografie Echografie/MRI: Schouders: Bilaterale bursitis subacromialis/subdeltoideus (95%) Bicepspeestendinitis (75%) Glenohumerale effusie (20%) Heupen: Bursitis trochanterica Gewrichtseffusie heupen 16

Diagnostiek: echografie schouder Glenohumerale effusie Bursitis subacromialis Bicepspees tendinitis 17

Diagnostiek: echografie heup Bursitis trochanterica Gewrichtseffusie

Diagnostiek: PET-CT Indicaties: verdenking (subklinische) grote vaten vasculitis uitsluiten onderliggende maligniteit

Behandeling: bij diagnose Standaard: Startdosering: prednison 15 mg (tot max 30 mg) Afbouwschema: prednison verlagen met 2,5 mg per 4 weken tot prednison 10 mg vanaf 10 mg prednison nog langzamer afbouwen Preventieve maatregelen: Osteoporose profylaxe: Calci-chew D 3 500/800 IE 1 dd 1 Alendroninezuur 70 mg 1x/week 1 Maagbescherming 20

Follow-up Ziekte activiteit (symptomen) Lab (BSE, CRP) Bijwerkingen (50-80%): Cataract Infecties Hypertensie Steroid geinduceerde DM Huidatrofie Osteoporose 21

Behandeling: exacerbatie/recidief Verwachte behandelduur 1-2 jaar BSE meer betrouwbaar als voorspeller dan CRP Exacerbatie: 38 % < 12 maanden 7 % > 12 maanden Frequenter exacerbatie bij: vrouwen, BSE begin > 40 mm/uur, perifere artritis Overweeg alternatieve diagnose (tot 25% van patienten): Arteriitis temporalis! (Seronegatieve) RA Lokale pathologie 22

Behandeling: exacerbatie/recidief Prednison ophogen naar laagste dosis waarbij patiënt klachtenvrij was Overweeg prednison sparende behandeling: Methotrexaat Azathioprine Leflunomide?

Atypisch beloop Initiële diagnose: Follow-up: Leeftijd < 60 jaar Ontbreken schouderklachten Ontbreken ochtendstijfheid Systemische symptomen op voorgrond Lage of zeer hoge inflammatie parameters Perifere artritis Follow-up: Incomplete respons op behandeling Steroïd afhankelijkheid Meerdere recidieven Behandeling > 2 jaar 24

Studie vanuit UMCG Multicenter gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie met leflunomide bij patienten met polymyalgia rheumatica Inclusie: Informed consent Leeftijd ≥ 50 jaar PMR volgens ACR/EULAR 2012 PMR classificatie criteria Nieuw gediagnostiseerde PMR met steroiden behandeling < 4 weken Methoden: Leflunomide-arm en placebo-arm (maand 0-12) Iedereen bij start ook prednison 15 mg, afbouwschema in 26 weken Follow up, open label (maand 12-24)

Casus 2

Casus 2 Man 62 jr RvC: verdenking arteriitis temporalis VG: niet relevant Anamnese: Acute hoofdpijn/opgezet bloedvat Acuut visusverlies L Kaakclaudicatio Pijn/stijfheid schoudergordel/bovenbenen Ochtendstijfheid > 1uur  

Casus 2 LO: Moeizaam opstaan/aan- en uitkleden Opgezette drukpijnlijke AT L>R, pulsaties L wisselend afwezig Schouders/heupen: actieve>passieve pijnlijk/beperkte abd./exo. L oog: vrijwel blind

Casus 2 Spoed consult oogarts: AION L Lab:  BSE 34, CRP 31, trombo 600, RF/anti-CCP negatief Echo AT L: halo sign AT biopt L: histologisch beeld passend bij arteriitis temporalis

Casus 2 Conclusie: Arteriitis temporalis/polymyalgia rheumatica met acuut visusverlies L tgv AION Beleid: Prednisolon 60mg/dag Acetylsalicylzuur Osteoporoseprofylaxe + maagbescherming Controle RR/glucose Blindheid L oog ongewijzigd

Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis (Reuscel arteriitis)

Inleiding: Chapel Hill classificatie

Inleiding: indeling Reuscel arteriitis (Giant cell arteritis=GCA): Craniaalarteriitis temporalis a. temporalis superficialis (frontalis, parietalis) a. occipitalis a. centralis retinae a. cilioretinalis a. fascialis, intra-craniaal, enz Niet-craniaal (middel-)grote vaten vasculitis - a. aorta - a. carotis incl. takken (oa a. maxillaris) - a. subclavia > axillaris > brachialis a. iliaca > femoralis > onderbeensvaten - a. vertebralis

Inleiding: epidemiologie Incidentie: Landelijk: 18 per 100.000 / jaar ZGT (reumatologie): 130  2004-2015 ≈ 12/jaar ↑ met leeftijd Patiënten > 50 jaar (80% > 70 jr) Lifetime risico vrouwen vs mannen: 1% vs 0,5%

NHG standaard PMR en AT Verwijs bij: Acute visusdaling, (geheel of gedeeltelijk) gezichtsveldverlies of dubbelzien spoedverwijzing oogarts Vermoeden arteriitis temporalis < 24uur reumatoloog/internist 

Diagnostiek: kliniek/symptomen Hoofdpijn (nieuw, meestal unilateraal, tempero/occipitaal) 80% Polymyalgia rheumatica 40-60% Prominente of gevoelige a. temporalis 30-60% Kaakclaudicatio (LR 4.2) 30-50% Gevoeligheid schedel 20-40% Oogheelkundige manifestatie 14-70% Consitutionele symptomen (koorts (e.c.i.), malaise, nachtzweten) 10-30% Vasculitis middel-grote vaten + gerelateerde klachten 14-25% Vestibulo-auditoire manifestaties 5-25% Armclaudicatio 10-15% TIA/I-CVA of neuropsychiatrische manifestatie <15% Tong- of schedelinfarct <5% Hoesten, keelpijn, heesheid, pijn gelaat/tanden

Diagnostiek: kliniek/symptomen Hoofdpijn (nieuw, meestal unilateraal, tempero/occipitaal) 80% Polymyalgia rheumatica 40-60% Prominente of gevoelige a. temporalis 30-60% Kaakclaudicatio (LR 4.2) 30-50% Gevoeligheid schedel 20-40% Oogheelkundige manifestatie 14-70% Consitutionele symptomen (koorts (e.c.i.), malaise, nachtzweten) 10-30% Vasculitis middel-grote vaten + gerelateerde klachten 14-25% Vestibulo-auditoire manifestaties 5-25% Armclaudicatio 10-15% TIA/I-CVA of neuropsychiatrische manifestatie <15% Tong- of schedelinfarct <5%

Oogheelkundige manifestaties Diagnostiek: kliniek/symptomen Oogheelkundige manifestaties Visusverlies 1-2 ogen: - AION Occlusie (tak) a. centralis retinae Occlusie a. cilioretinalis PION (I-CVA) 80% 10% <5% Voorbijgaand visusverlies (amaurosis fugax) 5-54% Diplopie (in 5% GCA patiënten) 6-21% Gezichtsveld defecten Contra-lateraal visusverlies (indien onbehandeld) < 1-2 weken  25-50%

Oogheelkundige manifestaties Diagnostiek: kliniek/symptomen Oogheelkundige manifestaties Visusverlies 1-2 ogen: - AION Occlusie (tak) a. centralis retinae Occlusie a. cilioretinalis PION (I-CVA) 80% 10% <5% Voorbijgaand visusverlies (amaurosis fugax) 5-54% Diplopie 6-21% Gezichtsveld defecten Contra-lateraal visusverlies (indien onbehandeld) < 1-2 weken  25-50%

Diagnostiek: LO Hoofd palpatie a. temporalis, haartrekpijn, gericht op DD Hart souffle Perifere arteriën souffle, pulsaties, RR(verschil) Schouders/heupen bewegingsbeperking Overige gewrichten artritis/tenosynovitis Op indicatie gericht op klachten en DD

Diagnostiek: Lab Bloedbeeld (anemie, trombocytose), BSE, CRP, kreatinine, leverproeven, calcium, albumine, glucose Op indicatie gericht op mimics (bijv. m-proteine, ANCA) BSE (mm/uur) >100 30-60% >50 89% <50 11% <20 4% (5,7%) CRP (mg/l) 10% <10 1,7-14% (5,7%) BSE ↑ en/of CRP ↑ >95% BSE+CRP normaal 1-10% (grote studie 4%)

Diagnostiek: AT biopt Voordelen: Nadelen:  Gouden standaard  Hoge specificiteit: 100% Nadelen:  Invasief Alleen biopt a. temporalis < 2 wkn na start prednison Lengte: > 2 cm ivm “skipped laesies” Lage sensitiviteit: 39%

Diagnostiek: echografie Vaatwand oedeem “halo sign” inflammatie Arteriële stenose / occlusie Sensitiviteit 74-79% Hoge specificiteit 81-94%

Diagnostiek: PET-FDG/CT-scan Verhoogde FDG-uptake inflammatie Voordelen:  Non-invasief Middelgrote-grote vaten zichtbaar PMR en maligniteit zichtbaar  Hoge sensitiviteit: 85%, specificiteit: 91% Nadelen:  Lage resolutie (a. temp. niet zichtbaar)  Duur (±1200 euro)  Straling  Atherosclerose

Diagnostiek: MRI/MRA

Diagnostiek: diversen X-thorax screening Spoedconsult oogarts bij visusklachten (fundoscopie) Gericht op mimics

Diagnostiek: ACR classificatie 1990 Criteria zijn oud + voor classificatie onderzoek (niet diagnostisch)!

Differentiaal diagnose/mimics BSE/CRP verhoging met andere oorzaak Cervicale myalgie/tendomyogene klachten Spaningshoofdpijn, migraine, clusterhoofdpijn Cervicale spondylose Tempero-mandibulaire dysfunctie Oorproblemen Herpes Zoster Sinusitis (Intra-)cerebrale pathologie: botmetastase, hersentumor, retro-orbitale pathologie TIA/I-CVA als oorzaak visusverlies NAION Overige vasculitiden (oa Takayasu) , bindweefselziekten, artritis

Behandeling: standaard Start steroïden bij verdenking (voor biopt!): Afbouwschema Behandelduur >1,5-3 jaar (geen duidelijke richtlijn) Visusklachten (-): Hoge dosis prednisolon (40-60 mg/dag) Visusklachten (+) /risicofactoren ischemische complicaties: Hoge dosis prednisolon (60 mg/dag) Evt. 3 dagen methylprednisolon iv vooraf Evt. acetylsalicylzuur evidence beperkt Bij trombocytose:

Behandeling: recidief/exacerbatie 1 of > exacerbaties in 27-62% Meestal < 18 maanden Hoofdpijn + visusklachten (-): ↑ Prednisolon naar voorgaande dosis zonder klachten (± 5-10mg) Visusverlies (+): Hoge dosis prednisolon (60 mg/dag) Evt. 3 dagen methylprednisolon iv vooraf Kaakclaudicatio: Hoge dosis prednisolon (60mg/dag) Evt. laagdrempelig toevoegen steroïd-sparend middel

Behandeling: steroïd-sparend Methotrexaat Azathioprine Leflunomide Anti-IL6 (experimenteel): Tocilizumab GiActa trial Sirukumab   SIRRESTA trial Evidence zeer beperkt + ↓ effectief dan prednison Veel belovend!!

Behandeling: preventieve maatregelen Osteoporoseprofylaxe: Calci chew D3 500mg/800IE 1dd1 alendroninezuur 70mg 1x/week Maagbescherming: Omeprazol 20mg 1dd1 Monitoring bijwerkingen (evt. via huisarts)

Follow-up Ziekte-activiteit regelmatig controle, kliniek, lab (BSE, CRP, BB, glucose) Monitoring bijwerkingen/complicaties : Cataract (41%) Infecties (31%) Hypertensie (22%) Steroïd geïnduceerde DM (9%) Aneurysma aorta risico 2,4-17,3 keer ↑ Aortadissectie risico ↑ Tractus digestivus bloeding (4%) Huidatrofie Cushing / gewichtstoename Osteoporose Psychose

Take home messages PMR en AT komen frequent gezamenlijk voor 40-60% 15%

Take home messages Normaal CRP/BSE sluiten PMR en AT niet volledig uit Verdenking AT / (PMR) = spoedverwijzing reumatoloog Blind = blind

Bedankt voor uw aandacht

EXTRA SLIDES

Etiologie/pathofysiologie Inflammatie arteriën “skipped laesies” Etiologie onbekend Leeftijd Genetische associaties Trigger door infectie? Macrofaag activatie

Diagnostiek: echografie Voordelen: Non-invasief en geen straling Hoge resolutie Direct beschikbaar Sensitiviteit 74-79%, hoge specificiteit 81-94% Afbeelding a. temporalis, axillaris, subclavia Relatief goedkoop Nadelen: < 3-5 dagen na start prednison Interpretatie onderzoeker afhankelijk + ervaring nodig

Diagnostiek: MRI/MRA Voordelen: Nadelen:  Non-invasief, geen straling Hoge specificiteit: 89-97% Cerviale, extra- en intracerebrale vaten en aorta zichtbaar Nadelen:  Matige sensitiviteit: 80-81%  Lage resolutie  Relatief duur

Diagnostiek: diversen X-thorax screening Spoedconsult oogarts bij visusklachten (fundoscopie) Gericht op mimics o.a. X-CWK, CT/MRI-hersenen, neuroloog, etc