Nierfalenkliniek: Multidisciplinaire begeleiding predialyse: Een meerwaarde? Dr Engelen W 13 oktober 2012

Optimale “predialyse” zorg Complex klinisch gebeuren Afremmen progressie nierinsufficiëntie Voorkomen, opsporen, behandelen van complicaties Vaccinaties, Cardiovasculaire risico-reductie Promotie pre-emptieve transplantatie Voorbereiding / planning dialyse tijdig bespreken nierfunctie vervangende therapie tijdig plaatsen van vasculair access promotie van maximale rehabilitatie

CNI = “chronische” ziekte Specifieke aanpak van chronische zorg Nood aan: acute zorg Klinisch management Psychosociale ondersteuning Uitgebreide informatie AANBOD Intensieve patiënt-educatie Cognitieve gedragstherapie Stimuleren van aanpassingen levensstijl ifv targets Stimuleren van compliance, oa medicatie

Alternatief model TEAM want nefroloog kan het niet alleen

Alternatief model Concept van chronische zorg, met psycho-educationele ondersteuning Multifactoriële medische aanpak, obv targets Zorgaanbod in multidisciplinaire predialysekliniek Nefroloog Diëtiste Nefrologische Verpleegkundige Patiënt Maatschappelijk Diabetes educator assistent Psychologe

Implementatie alternatief model Doorverwijzing nefroloog European best practice guidelines GFR < 30 ml/min en in evolutie moeten door nefroloog voorbereid worden op ESRD NKF-K/DOQI GFR < 30 ml/min moeten doorverwezen worden naar nefroloog Criteria voor doorverwijzing vroeger UK CKD guidelines CKD IV en V doorverwijzen CKD III doorverwijzen als progressieve daling GFR, microscopische hematurie, proteïnurie, onverklaarbare anemie, abnormaal K, Ca, F, vermoeden systeemziekte, of BP > 150/90 mmHg

Implementatie alternatief model The case for multidisciplinary clinics European Best practice guidelines Predialyse opvang kan ondersteund worden in multidisciplinaire kliniek British renal association Patiënten met progressieve NI MOETEN in een multidisciplinaire kliniek gevolgd worden (incl diëtiste, VPK) (good practice) Cari Guidelines Predialyse opvang volgens protocol of in multidisciplinaire kliniek kan de outcome verbeteren (level II, III, IV) National Institutes of Health Consensus statement (Canada) (1997) Patiënten met predialyse MOETEN verwezen worden naar een multidisciplinaire nierfalenkliniek

Meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? Wetenschappelijke meerwaarde? Economische meerwaarde? duik in recente literatuur, bij voorkeur RCT, zo niet methodologisch correct

Wetenschappelijke meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? Afremmen progressie nierinsufficiëntie EA Bayliss, CJASN, 2011 (n=2002) afremmen progressie van nierinsufficiëntie - 1,2 ml/min/1,73 m2 itt 2,5 ml/min/1,73 m2 lager % patiënten die met dialyse starten onafhankelijk van sign wijzigingen van oa DM, HT, CVE!!! Verklaring: detectie en behandeling depressie? coaching van self-management, oa dieetadviezen? continuïteit van informatie over zorg tussen zorgverstrekkers? Devins GM, AM J Kid Dis, 2003

Wetenschappelijke meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? Voorkomen, opsporen en behandelen van complicaties Van Zuilen AD, The Netherlands J Med, 2011: MASTERPLAN (n=788, RCT) Significant betere controle bloeddruk en lipiden Significant meer gebruik van aspirine, ACE-I, Vit D Cho EJ, Nephrology, 2012 Significant betere metabole controle

Wetenschappelijke meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? Voorbereiding / Planning dialyse Cho EJ, Nephrology, 2012 (n=1218, CT) Significant minder ongeplande dialyses Levin A, Am J Kid Dis, 1997 (n=162; nonRCT) Significant minder urgente dialyses Significant vaker ambulante trainingen Wilson SM, Am J Kid Dis, 2012: IMPACT (n=339, nonRCT) significant meer patiënten dialyseren met geprefereerd vasculair access zowel op 90 dagen, als na 1 jaar (± 50% vs > 60%)

Wetenschappelijke meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? Cardiovasculaire risico-reductie Cho EJ, Nephrology, 2012 (n=1218, CT) Significant lagere incidentie van cardiovasculaire events

Wetenschappelijke meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? Er is meer…… Impact op duur hospitalisatie Levins A, Am J Kid Dis, 1997 (n=162, nonRCT) Significant minder hospitalisatiedagen in de eerste maand na start dialyse Cho EJ, Nephrology, 2012 (n=1218, CT) Significant minder hospitalisaties in eerste jaar na start en significant kortere hospitalisatie

Wetenschappelijke meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? Er is meer…… Impact op overleving Devins GD, Am J Kid Dis, 2005 (n=400, MCRCT) Significant langere overleving na educatie (2,25 jaar langer) Ook significant langere overleving na start dialyse (8 ma) Multi-center, prospectieve gerandomiseerde studie Vergelijking Interventie 1983 – 1988 >Standaard zorg >Psycho-educationele interventie (PPI) 20 jaar survival data

Ook financiële meerwaarde voor Multidisciplinaire predialyse? naast de kwalitatief beter zorg, ook impact op kostprijs…. Wei SY, Nephrology, 2010 MultidiscNefroloog Totale kost 2674 $/pat3872 $/patP = 0,009 Totale kost observatieperiode 1428 $/pat675 $/patP < 0,001 Voornamelijk ambulant, doch ook hospitalisatie Totale kost start dialyse942 $/pat2410 $/patp < 0,001 Voornamelijk hospitalisatie

Waarde van multidisciplinaire predialyse Standaardmultidisciplinaire Nefrologische zorgpredialyse zorg Significante uitstel van dialyse E Cho, Nephrology, 2012 Betere quality of life Bolton WK, Postgrad Med, 2002 Betere metabole controle bij start dialyse Minder urgente start dialyse Meer patiënten starten in auto-dialyse ( low cost dialyse) Wenwu I, Nephrol Dial transplant, 2009 Goovaerts T, Nephrol Dial transplant, 2005 Minder hospitalisaties E Cho, Nehrology, 2012 Lagere mortaliteit Curtis BM, Nehrol Dial transplant, 2005 Geen invloed op all cause mortaliteit

Waarde van multidisciplinaire predialyse Standaardmultidisciplinaire Nefrologische zorgpredialyse zorg Significante uitstel van dialyse E Cho, Nephrology, 2012 Betere quality of life Bolton WK, Postgrad Med, 2002 Betere metabole controle bij start dialyse Minder urgente start dialyse Meer patiënten starten in auto-dialyse ( low cost dialyse) Wenwu I, Nephrol Dial transplant, 2009 Goovaerts T, Nephrol Dial transplant, 2005 Minder hospitalisaties E Cho, Nehrology, 2012 Lagere mortaliteit Curtis BM, Nehrol Dial transplant, 2005 Geen invloed op all cause mortaliteit Mechanisme van predialyse Toename ziekte-inzicht Stimuleren actieve rol / samenwerking van patiënt Reinforcement van psychologische ondersteuning Verbeteren van compliance aan medicatie EA Bayliss, Clin J Am Soc Nehrol, 2011

Inclusie in multidisciplinaire predialysekliniek? CNI I CNI II CNI III CNI IV CNI V GFR ≥ 90 GFR GFR GFR GFR < 15 Diagnose Complicaties Nierfunctie- Behandeling behandelen vervanging Progressiefactoren Transplantatie aanpakken 3 A 3 B Voorbereiden op dialyse en nierTX Eerste lijn Tweede lijn Predialyse Tweede lijn Verwijzing wanneer? Kliniek CNI K/DOQI 2002

Inclusie Multidisciplinaire predialysekliniek? Volgens richtlijnen GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 itt “echte” predialyse progressief karakter Maar ervaring… Minstens 1 jaar follow up voor meerwaarde Mendelssohn DC, Am J Kid Dis, 2006 Finkelstein FO,

Organisatie nierfalenkliniek: economische uitdaging Heden: Geen (H)erkenning Geen Honorering Nefrologisch TeamMaatschappelijk InvesteringBenefit Personeel Meer low cost dialyse Lokalen Meer AV fistels Tijd kortere hospitalisatie Gespendeerd met patiënten Meer transplantaties Ontwikkeling van educatieprogramma’s Data-collectie

Organisatie nierfalenkliniek: economische uitdaging Toekomst: Wel (H)erkenning Wel Honorering Nefrologisch TeamMaatschappelijk InvesteringBenefit Personeel Meer low cost dialyse Lokalen Meer AV fistels Tijd kortere hospitalisatie Gespendeerd met patiënten Meer transplantaties Ontwikkeling van educatieprogramma’s Data-collectie

Adequate zorg moet mogelijk zijn……Late referrals Late referral: verwijzing naar nefroloog < 1, 3 of 4 maanden voor start dialyse NBVNMendelssohn DC, NDT, 2006

Optimale versus suboptimale start aan dialyse Late Early eferral Referral Ongeplande Electieve Suboptimale Optimale Dialyse Start Mendelssohn DC, BMC Nephrology, 2009

Optimale versus suboptimale start aan dialyse Late Early Referral Ongeplande Electieve Suboptimale Optimale Dialyse Start HD PD low care HD PD Low care Mendelssohn DC, BMC Nephrology, 2009

Optimale versus suboptimale start aan dialyse Late Early Referral Ongeplande Electieve Suboptimale Optimale Dialyse Start HD PD low care HD PD Low care Mendelssohn DC, BMC Nephrology, 2009

Optimale versus suboptimale start aan dialyse Late Early Referral 24 à 49% Ongeplande Electieve Suboptimale Optimale Dialyse Start Hogere mortaliteit Langere hospitalisatieduur Lagere levenskwaliteit Mendelssohn DC, BMCNephrology, 2009

Optimale versus suboptimale start aan dialyse Ongeplande Electieve Suboptimale Optimale Dialyse Start Canada: Hospitalisatie in kader van geplande dialyse:3485 $ Hospitalisatie in kader van ongeplande dialyse:16,740 $ Indien: incidentie ongeplande dialyse 30%, 100% initieel gehospitaliseerd, en 50% rehospitalisatie binnen eerste jaar 33 miljoen $ aan direkte hospitalisatie kosten Preventie van 1 ongeplande start: 16,791$ wordt vermeden Reductie van ongeplande start met helft: 13,3 miljoen $ vermeden Mendelssohn DC, BMCNephrology, 2009

Early versus late referral Early referral Late referral Betere survival Verlengd verblijf hospitaal Jungers P, Nephrol Dial transplant, 2001Stack AG, Am j Kid Dis, 2003 Minder complicaties bij start dialyse Meer tijdelijke catheters Stack AG, Am J Kid Dis, 2000Lameire N, Blood Purf, 2002 Minder hospitaalopnames bij start Minder transplantatie Minder comorbiditeit

ZNA Nierfalenkliniek (° ) Predialyse = Multidisciplinaire nierfalenkliniek Nefroloog Dialyse verpleegkundige RDPL samen Renale diëtiste Maatschappelijk assistente Intercultureel bemiddelaar / tolk Documentatie Datacollectie Regelmatige opvolging itt éénmalig contact Trachten te compenseren voor “stuisvogelpolitiek” van patiënten

Take Home Message: Continuüm van de zorg Screening: essentieel eerste lijn Opvolging CNI Complexe pathologie: afremming progressie mogelijk bij interventie in vroeg stadium Comorbiditeit Zorgtrajecten Poging tot evolutie naar chronic care model, met optimalisatie zorg Multidisciplinaire predialyse Upgrading standaard nefrologische zorg, in later stadium Geadviseerd cfr guidelines Duidelijke meerwaarde tov standaard nefrologische zorg Duidelijke gunstige impact op kostprijs van een “dure” ziekte

ScreeningCNIANI zorgtrajecten CNI early referralLate referral Standaard multidisciplinaire nefrologische zorgpredialyse zorg Acute Chronische dialysedialyse