Ziekte van Parkinson Intro slide: Dr. Verhellen Eva 12 mei 2016

Geschiedenis 1817 James Parkinson 1868-1881 Trousseau, Gowers, Charcot Naamgeving ziekte Rigiditeit, bradykinesie 1911 Levodopa synthese 1912 Frederic Lewy Lewy bodies 1919 Konstantin Tretiakoff Substantia nigra 1938 Rolf Hassler 1950 Arvid Carlsson Dopamine Nobelprijs Physiology 1967 Levodopa behandeling Late 1980 DBS in Grenoble James Parkinson (1755-1824) beschreef ziekte voor het eerst Charcot was degene die de ziekte naar hem noemde Korte, maar beroemde publicatie in 1817, 7 jaar voor zijn dood Lewy bodies: microscopische partikels in de hersenen Substantia nigra theorie pas geaccepteerd door onderzoek Rolf Hassler Levodopa synthese reeds in 1911, doch gebruik pas midden 20e eeuw aan succes gewonnen

Achtergrond Progressieve neurodegeneratieve aandoening Dopamine verlies substantia nigra 100-200/100.000 bij >40-jarigen Zeldzaam < 40 jaar Toenemende incidentie > 60 jaar Gemiddelde leeftijd bij diagnose 70 jaar Complexe aandoening Primaire vs. secundaire vormen Lang gedacht zuiver motorische aandoening, doch complex : motor, non-motor, psychiatrisch

Kliniek Tremor Brady- en hypokinesie Rigiditeit Posturale instabiliteit Drie cardinale symptomen, posturale instabiliteit eigenlijk pas in later verloop van de ziekte, wordt niet gerekend bij diagnostische criteria Ernst motore symptomen onafhankelijke predictor van mortaliteit

1. Tremor Rust tremor Geen tremor Inwendig beven Unilateraal, hand Pilrol tremor 3-7 Hz, vnl. 4-5 Hz Angst, emotie, stress Benen, lippen, kaak, tong, NIET hoofd Geen tremor Inwendig beven Presenterend symptoom bij 70% Bilateraal na enkele jaren, kant van ontstaan meer aangetast in de loop van de ziekte dan andere kant In tegenstelling tot essentiële tremor, typisch bij activiteiten, houding Ook wel mogelijk dat Parkinson tremor aanwezig is bij activiteiten, houding, doch typisch dat rusttremor dan veel meer uitgesproken aanwezig is Kenmerkend dat tremor afneemt bij doelgerichte actie Tremor niet altijd merkbaar door omgeving Zwaartekracht uitgeschakeld, in zit, handen in de schoot, ondersteund Patiënt afleiden, vb. door te laten tellen, of tremor merkbaar bij het stappen Uiteindelijk over verloop van de ziekte bij 80-100% van de patiënten aanwezig

2. Brady- en hypokinesie Veralgemeende traagheid, bewegingsarmoede Fijne motoriek Initiatie beweging Hypomimiek Freezing Festinatie Door patiënten vaak zeer moeilijk te omschrijven, spreken van zwakte, geen coördinatie, vermoeidheid BL : knopen dichtdoen, aardappelen schillen, geld uit broekzak halen, muis dubbelklikken OL : benen slepen, kortere pasjes, instabiel (draaiierig) Moeite rechtkomen uit zit, uit auto Uitleggen hoe je dat bij KNO nakijkt

3. Rigiditeit Weerstand bij passieve beweging over gewricht Unilaterale onset Tandradrigiditeit, toename bij Froment Loden-pijp rigiditeit Stijfheid, pijn Striatale hand Verminderde armzwaai, voorovergebogen houding Bij 90% Vaak aan zelfde kant tremor Gaat naar contralateraal, doch blijft asymmetrisch TRR : patroon van weerstand en relaxatie bij testing full ROM over een gewricht, typisch pols, doch ook andere gewrichten Tremor bovenop een toegenomen tonus Niet allemaal TRR, soms ook hypertonie omschreven als loden-pijp rigiditeit, weerstand die glad is over volledige verloop Striatale hand vaak niet herkend als parkinson symptoom meestal bij gevorderde PD, doch kan ook in begin, dan vaak miskend, gezien ook gezien bij reuma, orthopedische aandoeningen extensie DIP, PIP, flexie MCP

4. Posturale instabiliteit Stoornis in centraal gemedieerde posturale reflexen Onevenwicht, vallen Alarmsymptoom indien vroeg in de ziekte (PSP, MSA) Pull test Weinig levodopa responsief Pull test, niet meer dan 1 stap correctie normaal gezien. PD meerdere stappen ter correctie of vallen

Subtypes Tremor dominante vorm Akinetisch-rigiede vorm Posturale instabiliteit en gangstoornissen Eerste tragere progressie en minder neuropsychologische stoornissen Subtypes kunnen veranderen naarmate progressieve ziekte Individueel verloop niet te voorspellen

Bijkomende symptomen Motorisch Niet-motorisch Hypomiek Spraakstoornissen (dysarthrie, hypofonie) Slikstoornissen Speekselvloed Vertraagde oogbewegingen Bemoeilijkte opwaartse blik Oogopeningsapraxie Micrografie Dystonie Myoclonus Voorovergeboden houding Camptocormie, Pisa syndroom Moeilijk draaien in bed 97% non-motor symptomen Meestal psychiatrische symptomen Impulscontrole stoornissen Depressie, angst, apathie Vermoeidheid, REM slaap stoornissen Autonome dysfunctie Olfactorische dysfunctie GI dysfunctie

Diagnose Parkinsonisme Supportieve criteria Bradykinesie + Rust tremor OF rigiditeit Supportieve criteria Rusttremor in een lidmaat Gunstige respons op dopaminerge therapie Levodopa geïnduceerde dyskinesieën Verlies reuk, autonome dysfunctie Red flags Rolstoel binnen 5 jaar na onset Autonoom falen : orthostatische hypotensie, urinaire retentie of incontinentie

Parkinson plus syndromen Multisysteem atrofie (MSA) MSA-p (parkinsonisme type) Parkinsonisme Autonome symptomen MSA-c (cerebellaire type) Cerebellaire symptomen : ataxie, coördinatie, dysphagie, dysarthrie Anterocollis, stridor, contracturen, Pisa syndroom Snellere progressie Progressieve supranucleaire paralyse (PSP) Vertikale, later horizontale blikparese, starre blik Spraak- en slikstoornissen Vallen

Parkinson plus syndromen Corticobasale degeneratie (CBD) Cerebrale cortex + basale ganglia Parkinsonisme Afasie, apraxie Alien hand syndrome

Caveats Exclusie criteria Red flags Cerebellaire symptomen Gangstoornissen bij onset, vallen eerste 3 jaar Neerwaartse blikparese Geen progressie over 5 jaar Frontotemporale dementie Vroege bulbaire betrokkenheid Parkinsonisme enkel OL Stridor Anti-dopaminerge medicatie Autonoom falen eerste 5 jaar Geen levodopa respons Anterocollis Corticale symptomen Contracturen handen, voeten Normale DAT scan Afwezigheid non-motor symptomen na 5 jaar ziekte Pyramidale symptomen Bilateraal symmetrisch parkinsonisme Red flags Rolstoel binnen 5 jaar na onset Autonoom falen : orthostatische hypotensie, urinaire retentie of incontinentie <Auteur>

<Auteur>

Basale ganglia Basale ganglia : groep nuclei betrokken bij controle willekeurige bewegingen nc. caudatus + putamen = neostriatum globus pallidus (interna en externa) substantia nigra (pars reticulata en pars compacta) nc. subthalamicus

Excitatoire of stimulerende impulsen D1 pathway via SNc Neocortex en motore cortex STN Thalamus Inhibitorische impulsen Neostriatum = nc. caudatus en putamen GPi en GPe D1 directe pathway : stimulerende input (-en-, uiteindelijk +) : stimuleert spierbeweging D2 indirecte pathway : inhiberende input (-) : inhibeert spierbeweging, spieren die niet betrokken moeten zijn bij bepaalde beweging D1 : neocortex (plannen beweging) stimuleert putamen : meer inhibitie van putamen naar Gpi : meer inhibitie van een inhiberende stimulus = excitatie thalamus en motore cortex, wat zorgt voor intiatie van beweging D2 : pathway volgen: inhibeert beweging Substantia nigra is als handrem, bij initiatie beweging moet handrem afgezet worden Krijgt input van motor cortex die laat weten aan SN dat beweging ingezet wordt Stimuleert directe pathway Inhibeert indirecte pathway Samen stimulatie tot beweging STN zorgt voor feedback Motor cortex: Motor loop : PMC en SMA Non motor loop : PFC ACh TURNS DOWN MOTOR ACTIVITY ACh inhibits striatal cells in the direct loop ACh excites striatal cells in the indirect loop DA TURNS UP MOTOR ACTIVITY DA excites striatal cells in the direct loop via D1 receptors DA inhibits striatal cells in the indirect loop via D2 receptors PD : verlies dopamine cellen

Natuurlijk verloop 5 stadia Braak stages anatomopathologische stadia <Auteur>

Behandeling

Medicamenteuze behandeling Geen enkele medicatie houdt progressie ziekte tegen Levodopa Dopamine kan niet door BBB, precursor levodopa wel, deze perifeer toedienen, wordt centraal omgezet naar dopamine door dopa-decarboxylase (ook inhibitor bijgeven, anders ook perifere afbraak) : Prolopa en Sinemet Bijwerkingen door perifere dopamine receptoren (nausea en braken, psychose, hallucinaties) COMT inhibitor Verminderen perifere afbraak levodopa, meer naar centraal Stalevo (prolopa + entacapone) MAO-B inhibitoren Verminderen afbraak dopamine in de hersenen, potentiatie effect resterende levodopa Eledepryl (selegiline) en Azilect (rasagiline) Dopamine agonisten Activatie neuronen in striatum Levodopa sparend Iets minder effectief dan levodopa Requip, Mirapexine, Sifrol

Verloop behandeling

Diepe hersenstimulatie Gevorderd stadium ziekte van Parkinson Duidelijke levodopa respons Ernstige ON/OFF fluctuaties Stimulatie n. Subthalamicus

Take home message Complexe aandoening Motore, niet-motore en psychische symptomen Varianten, red flags Medicamenteuze behandeling Belang kinesitherapie voor gangrevalidatie en training posturale stabiliteit