Fasciitis plantaris Het effect van shock wave therapy bij fasciitis plantaris Marjolein Kloet aios huisartsgeneeskunde groep (Jan Peter en Simone)

De patiënt  Man, 58 jaar  Anamnese  Chronische klachten fasciitis plantaris met weinig verbetering met rust en pijnstillers. Laatste tijd heeft hij zelfs toename van pijnklachten en is zijn loopafstand flink beperkt.  Vraag  Ptn heeft gehoord dat podotherapeute gebruik maakt van “shock wave therapy”. Hij wil graag naar haar verwezen worden voor deze behandeling. Mijn vraag: is deze behandeling wel effectief voor fasciitis plantaris???

Achtergrondinformatie ESWT  Bij ESWT worden schokgolven gegenereerd  (vergelijkbaar met apparaat wat gebruikt wordt bij niersteenvergruizing)  Theorie werkzaamheid  Als gevolg van chronische ontsteking ontstaan littekenweefsel en kalkafzettingen. Deze drukken op vaten en zenuwen en veroorzaken pijn > schokgolven kunnen deze deposities kapot maken en resorptie van deze structuren bevorderen (m.n. high energy ESWT)  Fysieke stimuli zouden endogene pijncontrole systeem activeren met als gevolg stimulatie angiogenese en genezingsproces  Onderdrukken van zenuw activiteit (nociceptoren), waardoor analgetisch werking

PICO  P: Volwassenen met fasciitis plantaris  I:Extracorporeale shock wave therapy (ESWT)  C:Placebo  O:Effect therapie op duur en ernst pijnklachten en verbetering mobiliteit

Zoekstrategie  Pubmed  MeSH: fasciitis plantaris > plantar fasciitis / Heel spur syndrome  Search: Plantar fasciitis (MeSH) AND shock wave > 41 hits  Limits: English, Meta-Analysis, Review, Randomized Controlled Trial > 20 hits  Limits: English, Meta-Analysis, Review > 10 hits  Echter 2 problemen:  artikelen vooral over effect shock waves bij tendinopathieën in ‘t algemeen  full text vaak niet beschikbaar

Zoekstrategie  Cochrane  Search: Plantar fasciitis AND shock wave > 2 reviews  Echter geen cochrane reviews dus hoe betrouwbaar?  > DARE  Search: Plantar fasciitis AND schock wave > 11 reviews  2 reviews overeenkomstig met Cochrane  N.a.v. commentaar DARE op kwaliteit artikelen gekozen voor 1 review

Gekozen artikel  Extracorporeal shock wave treatment for chronic plantar fasciitis  Lefevre F, Aronson N. 2005:39. Chicago, IL, USA: Blue Cross and Blue Shield Association, Technology Evaluation Center.  Full text via volgende website: 

Beoordeling: validiteit

Beoordeling: resultaat  1. Effect ESWT op pijn  IGegevens gebruikt van 5 studies uit deze review met hoge kwaliteit

Beoordeling: resultaat  1. Effect ESWT op pijn ESWT op ochtendpijn laat een significante verbetering zien, maar effect size is klein in beide groepen (0.25 en 0.36) De vraag is of dit verschil klinisch relevant is Wel verbeterde de VAS score in alle studies met een factor 2 of meer in zowel de placebo groep als de ESWT groep > pleit voor placebo effect of grote natuurlijke genezingstendens Bij afkappunt van 50/60% verbetering NNT 6 bij 3 studies (onafhankelijk van energiesterkte bij ESWT) NNT 7 bij 2 studies (high energy ESWT) brede betrouwbaarheidsintervallen

Beoordeling: resultaat  2. Effect ESWT op functie  Gegevens gebruikt van 5 studies uit review met hoge kwaliteit

Beoordeling: resultaat  2. Effect ESWT op functie  Geen significante verbetering van effect size op verbetering van pijn bij activiteit  Bij gebruik van Roles and Maudsley score werd een afkappunt gebruikt voor aangeven succes van de therapie op activiteit (Cave: slechts cijfers bekend van 50% van de patiënten)  2 studies (onafhankelijk van energiewaarde ESWT) NNT 9  1 studie (high energy ESWT) NNT 6  brede betrouwbaarheidsintervallen

Beoordeling: toepasbaarheid  Ptn voldoet aan inclusiecriteria onderzoek (chronische klachten van fasciitis plantaris, onvoldoende reagerend op conservatieve therapie)  Diagnose fasciitis plantaris kan in de eerste lijn worden gesteld  Veel podotherapeuten in Nederland hebben de mogelijkheid tot ESWT, zodat de huisarts patiënten met chronische klachten van fasciitis plantaris naar deze beroepsgroep kan verwijzen  Voordelen behandeling : klein significant effect op ochtendpijn  Nadelen behandeling : geen significant effect op functie ; in een klein percentage voorbijgaande klachten van pijn, zwelling, neurologische klachten

Conclusie  Valide review betreffende effectiviteit van ESWT bij ptn met chronische fasciitis plantaris  Statistisch significant effect van ESWT op ochtendpijn  Gezien kleine effect size is de vraag of dit verschil klinisch relevant is  Verbetering van pijn is niet geassocieerd met verbetering van functie  Behandeling is toepasbaar in Nederlandse situatie, maar gezien beperkte effectiviteit, wellicht zelden wenselijk.

Epiloog  Ptn geïnformeerd over uitkomsten literatuurstudie en zeer minimale effect benadrukt  Aangezien patiënt graag actief iets aan zijn klachten wilde doen heb ik toch ingestemd met een verwijzing naar de podotherapeute om ESWT en andere behandelingsmogelijkheden (bv. andere zooltjes) met haar te bespreken