Een 64 jarige man presenteert zich op de Eerste Hulp met vermoeidheid en koorts. Zijn voorgeschiedenis is behoudens hypertensie waarvoor hij een AII-antagonist gebruikt blanco. Hij vertelt dat hij zich al 6 weken ‘niet lekker’ voelt. Vijf weken geleden kreeg hij koorts (38,5 o C) en enkele dagen later kreeg hij van de huisarts onder verdenking van een luchtweginfectie een vijfdaagse kuur antibiotica, hij weet niet precies welke. De koorts verdween aanvankelijk maar kwam een week later terug. Na een week ging hij weer naar de huisarts die hem weer een kuur antibiotica gaf, ditmaal voor zeven dagen; Argentijn, herinnerde de patiënt zich. Hij heeft de kuur vier dagen gebruikt en is er toen mee gestopt in verband met diarree. Wederom was hij een dag of tien koortsvrij maar gisterenavond had hij weer 39,2 o C. Hij voelt zich ook steeds meer vermoeid en is nu ook kortademig. Daarbij is hij 5 kilo afgevallen.

Bij lichamelijk onderzoek zie je een inderdaad wat vermoeid uitziende man. Temperatuur 39,0 o C, pols 112/min, RR 110/70 mm Hg. Hoofd/hals: ga. Over het hart hoor je een systolisch geruis gr II/VI, pm apex met uitstraling naar de oksel. Bij auscultatie van de longen hoor je beiderzijds basaal crepiteren. De buik is soepel, lever en milt zijn niet vergroot.

Laboratoriumonderzoek: CRP 147 mg/l, Leukocyten 11.0 x 10 9 /l, Hb 6,7 mmol/l, kreatinine 182 umol/l, ureum 14.0 mmol/l. Urine: 0-5 L/veld, ery’s/veld X-thorax: iets vergroot hard, tekenen van redistributie Je verdenkt de patiënt van endocarditis en neemt drie bloedkweken af.

in alle bloedkweken groeit S. salivarius. De cardioloog wordt in consult gevraagd en deze maakt een transthoracale echocardiografie, hierbij wordt een mitralisinsufficiëntie gezien, er zijn geen vegetaties of abcessen te zien. De cardioloog verwerpt hiermee de diagnose endocarditis en adviseert een OPG te verrichten omdat hij aan een (peri-)dentogene oorzaak van de koorts denkt.

1.De cardioloog verwerpt de diagnose endocarditis op grond van de afwezigheid van vegetaties bij TTE. Ben je het daarmee eens? Heb je bij deze patiënt volgens de Duke criteria de echo überhaupt nog nodig voor de diagnose endocarditis?

2. Waarom moet je bij verdenking op endocarditis bij een negatieve TTE aandringen op een TEE?

3. Patient heeft een endocarditis veroorzaakt door een Streptococcus salivarius (vergroenende streptokok of streptococcus viridans), wat zijn de drie meest bekende behandelschema’s voor dit micro-organisme en voor welk schema zou je bij deze patiënt kiezen en waarom?

4. Hoe zijn de behandelschema’s voor endocarditis veroorzaakt door viridans streptokokken tot stand gekomen, zijn er randomized trials verricht die de perfecte duur van behandeling getoetst hebben?

5. Vergroenende streptokokken veroorzaken een endocarditis lenta. Welke micro-organismen veroorzaken een acute endocarditis, en wat is het verschil in pathogenese bij deze twee verschijningen van endocarditis? Wat zijn de verschillen bij anamnese en lichamelijk onderzoek tussen endocarditis lenta en acute endocarditis?

6. Zou je deze patient ook thuis kunnen behandelen? Worden patienten met endocarditis weleens thuis behandeld? Zo ja, welke patienten? Zo nee, waarom niet?

7. Het CRP van deze patiënt was verhoogd (187 mg/l), sluit een normaal CRP de diagnose endocarditis uit? Wat heb je aan seriële CRP metingen tijdens de behandeling van endocarditis?