Dyspnoe IKNL richtlijnen Palliatieve zorg Marieke Kool: Long- en oncologieverpleegkundige St. Antonius ziekenhuis afdeling oncologie, consulent PTMN

Voorkomen van dyspnoe 35% van patiënten met kanker in de palliatieve fase Vaker bij longkanker (70%)

Vraag Wat is dyspnoe? Welke termen worden door patiënten en hulpverleners gebuikt en wat is de betekenis ervan?

Dyspnoe (1) Onaangename gewaarwording van de ademhaling Subjectief begrip; beleving van patiënt is de gouden standaard Equivalenten: kortademig, benauwd, achter adem, buiten adem … Verschillen tussen deze termen zeer subjectief

Dyspnoe (2) ‘Signs: snelle en/of diepe ademhaling, gebruik hulpademhalingsspieren, cyanose, verlaagde zuurstofverzadiging Is niet hetzelfde als zuurstoftekort

Dimensies van dyspneu: ‘total breathlessness’ Pathofysiologisch: oorzaak Sensorisch: waarneming Affectief: invloed van angst, spanning en somberheid Cognitief: gedachtes Gedragsmatig

Factoren die de ademhaling beïnvloeden Zuurgraad Zuurstofspanning Koolzuurspanning Spierkracht Receptoren in long, intercostaalspieren en diafragma

Casus (1) Dhr. van Dijk, 67 jaar Bekend met gemetastaseerd niercarcinoom Wordt opgenomen i.v.m. dyspnoe

Vraag? Wat voor informatie heb je nodig om tot een werkhypothese en een voorstel voor beleid te komen?

Palliatief redeneren

Palliatief redeneren fase 1 Medische voorgeschiedenis: 12 mnd geleden nefrectomie links i.v.m. niercarcinoom 3 mnd geleden: longmetastasen, pleuravocht links, mediastinale lymfomen Behandeling met sunitinib Comorbiditeit: COPD Gold III

Beeld patiënt op vier dimensies Lichamelijk: Tot voor kort volledig ambulant. Is vanwege de dyspnoe niet tot enige inspanning in staat. Psychisch: is angstig cognitief: helder en adequaat Sociaal: Gehuwd, twee kinderen. Gepensioneerd aannemer sinds 2 jaar Existentieel: Is erg bezig met het hier en nu. Zoekt naar praktische oplossingen en wil eigenlijk niet spreken over de toekomst.

Levensverwachting Levensverwachting: ? Medicatie: Sunitinib COPD-medicatie

Symptoom analyse Sinds enkele weken geleidelijk toenemend kortademig; sinds 2 dagen sterke toename van de klachten. Hoest sinds enkele dagen, geeft geen sputum op. Geen koorts, geen pijn op de borst. COPD al maanden rustig.

Waar let je op tijdens lichamelijk onderzoek? Vraag? Waar let je op tijdens lichamelijk onderzoek?

Lichamelijk onderzoek Algemeen: Kortademig, geen cyanose, geen bleke huid of slijmvliezen Vitale functies: HF 96/min, RR 140/90, temp 37.1, Ah 30/min Onderzoek van de thorax: Hart: snelle hartslag, verder g.b. Longen: Demping rechts-achter-onder met verzwakt ademgeruis; verder piepend verlengd expirium, passend bij COPD;

Prioriteit van de patiënt Betekenisgeving door de patiënt: Is bang om te stikken Geeft aan dat dit vermoedelijk betekent dat de sunitinib niet aanslaat. Prioriteiten en wensen: Wil snel van zijn klachten af en liefst doorgaan met de behandeling.

Palliatief redeneren Fase 2

Wat is hier het probleem en welke werkhypothese hoort daarbij? Vraag? Wat is hier het probleem en welke werkhypothese hoort daarbij?

Oorzaken van dyspnoe (1) Obstructie luchtwegen? Verminderde longfunctie (pneumonie, longoedeem, pleuritis carcinomatosa, lymphangitis carcinomatosa?, longmetastasen, COPD, t.g.v. operatie, radio- of chemotherapie)

Oorzaken dyspnoe (2) Afgenomen thoraxwand functie (spierzwakte, deformatie, diafragmahoogstand door ascites of sterk vergrote lever) Bloed flow (anemie?, longembolie?, hartfalen, pericarditis carcinomatosa?, vena cava superior-syndroom) Psychologische factoren

Werkhypothese Dyspnoe bij patiënt met gemetastaseerd niercarcinoom ten gevolge van: Longmetastasen Pleuravocht COPD ?andere bijkomende oorzaak

Doe je aanvullend onderzoek? Zo ja, wat? Vraag? Doe je aanvullend onderzoek? Zo ja, wat?

Vervolg casus Arteriële bloedgassen laten een sterk verlaagde zuurstofspanning en koolzuurspanning zien en een lage verzadiging (89%)

Vervolg casus X-thorax: Pleuravocht rechts, niet duidelijk toegenomen t.o.v. eerdere X-thorax Ca. 10 longmetastasen in beide longvelden en multipele lymfomen in mediastinum, allen toegenomen in grootte t.o.v. X-thorax Normale hartgrootte, geen infiltraten

Vraag? En nu?

Vervolg casus Conclusies: Progressie van ziekte onder sunitinib Dyspnoe onvoldoende verklaard CT-angiografie: Geen aanwijzingen voor longembolie Versterkte tekening in beide longvelden, passend bij lymphangitiscarcinomatosa

Behandeling dyspnoe Van de oorzaak Symptomatisch: –Niet-medicamenteus –Ondersteunende zorg

Wat is er mogelijk/zinvol t.a.v. de behandeling van de oorzaak? Vraag? Wat is er mogelijk/zinvol t.a.v. de behandeling van de oorzaak?

Behandeling van de oorzaak Antibiotica bij pneumonie Diuretica bij hartfalen Chemo-, targeted- of radiotherapie bij longtumor /longmetastasen Bronchusverwijders bij COPD Bloedtransfusie of erytropoëteine bij anemie Antistolling bij longembolie Punctie/drainage bij pleuravocht, ascites of pneumothorax Stent bij vena cava superior syndroom

Welke niet-medicamenteuze behandelingen overweeg je? Vraag? Welke niet-medicamenteuze behandelingen overweeg je? Is behandeling met zuurstof zinvol: in het acute stadium? chronisch?

Behandeling van dyspnoe Symptomatisch, niet-medicamenteus Informatie en instructie Dosering inspanning en rust Gebruik van rollator Adviezen over houding en ademhalingstechniek Verkoeling (frisse lucht, ventilator) Luchtbevochtiging Zuurstof

Zuurstof en dyspnoe Bij kanker: zuurstof niet effectiever dan kamerlucht Bij kanker: effect van zuurstof/kamerlucht placebo-effect? effect van verkoeling? Bij COPD: invloed op overleving Mengsel van zuurstof en helium (Heliox) effectiever dan zuurstof alleen

Welke medicamenteuze behandelingen overweeg je? Vraag? Welke medicamenteuze behandelingen overweeg je?

Behandeling van dyspnoe (2) Symptomatisch, medicamenteus: Mucolytica (?) Opioïden Corticosteroïden Anxiolytica en sedativa

Opioïden en dyspnoe Invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant (p=.0008) Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02) 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne

Corticosteroïden en dyspnoe Indicaties: Lymphangitis carcinomatosa Vena cava superior syndroom Pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie COPD (oraal of inhalatie) Geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker Prednison of dexamethason?

Benzodiazepines en dyspnoe Toevoeging van benzodiazepines overwegen als angst en spanning invloed lijken te hebben op de dyspnoe. Palliatieve sedatie met midazolam bij refractaire dyspnoe.

Plan van aanpak casus Hr. v Dijk Er wordt afgezien van tweedelijns targeted therapy gezien slechte algehele toestand en geringe kans van slagen. Niet-medicamenteus: Zuurstof, consult fysiotherapeut, ventilator. Medicamenteus: Morfine en dexamethason.

Vraag? Patiënt is bang om te stikken en vraagt hoe het af zal lopen. Hoe ga je op die vraag in?

Doodsoorzaken bij patiënten met dyspnoe Verstikking (uiterst zelden) Respiratoire insufficiëntie (vooral bij lymphangitis carcinomatosa en COPD) Pneumonie Onderliggende ziekte of complicaties daarvan

Vraag? Wat spreek je af ter evaluatie van het effect van het ingezette beleid?

Palliatief redeneren fase 3 & 4

Evaluatie Gebruik van USD-scores Door verpleegkundigen en artsen Tijd: – niet-medicamenteus: uren tot dagen – medicamenteus: 1-2 dagen

Vervolg casus Hr. v Dijk Verbetering van dyspnoe en algehele toestand Blijft echter fors kortademig bij inspanning Naar huis met zuurstof, morfine en dexamethason Overlijdt 3 weken later na inzetten van palliatieve sedatie i.v.m. refractaire dyspnoe

Advance care planning http://www.youtube.com/watch?v=rTJcE7zlKOs&feature=youtu.be

Vragen?