Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis “Effecten van afdelingsoverstijgende zorg voor een en dezelfde patiënt” Groene Hart ziekenhuis Gouda Marga Boere Wim Bijkerk

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden Waarom staan we hier?

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Wie zijn wij? Marga Boere Verpleegkundige Continentiezorg Wim Bijkerk Verpleegkundige poli urologie

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Belangrijke ontwikkelingen….. Ontstaan Transmuraal Centrum “ZorgBrug” Contact MS verpleegkundige Contact landelijke werkgroep MS verpleegkundigen Contact poli urologieverpleegkundige Meer aandacht voor blaasklachten bij MS patiënten In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Waarom vonden wij het noodzakelijk om dit beter te regelen? De blaas is een slechte getuige! 85 % van de MS patiënten heeft blaasklachten maar waar blijven die patiënten dan? Waarom zien wij ze niet op de poli? Geen zicht op deze groep In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden Samenwerken!!! maar hoe.....?

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis onze wens In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis © CZV-KULeuven, 2010 Definitie “zorgpad” Definitie “zorgpad” Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader. Eigenschappen van een zorgpad zijn: –(1) Een expliciete vermelding van de doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op evidentie, best practice en patiëntverwachtingen en kenmerken; –(2) Het faciliteren van de communicatie tussen teamleden en met patiënten en hun familie ;

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis – (3) Het coördineren van het zorgproces door het coördineren van de rollen en de opeenvolging van de aktiviteiten van het multidisciplinaire team, de patiënten en hun familie; – (4) Het documenteren, opvolgen en evalueren van afwijkingen en resultaten; en – (5) Het identificeren van de verantwoorde middelen.

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Het streefdoel van een zorgpad is de kwaliteit van zorg, over de grenzen van een organisatie heen, te verbeteren door het verbeteren van resultaten, het bevorderen van patiëntveiligheid, het verhogen van de patiënttevredenheid en het optimaliseren van het middelengebruik. E-P-A, 2006 Vanhaecht, De Witte, Sermeus, 2007

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden Dit is ons zorgpad

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis

In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden Wat zijn de klachten?

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Probleemvelden MS keten Midden Holland 1. Vermoeidheid 2. Visus 3. Spierklachten 4. Pijnklachten 5. Cognitieve klachten 6. Blaas en darmproblemen 7. Lichaamsgewicht 8. Mobiliteit 9. Communicatie 10. Seksualiteit en zwangerschap 11. ADL problemen 12. Dagbesteding 13. Wonen 14. Psychische problemen 15. Relaties In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Hoe gaat het nu in de praktijk? continentieverpleegkundige Mictie anamnese bespreken Voorlichting geven over blaasproblemen bij MS Vochtintake bespreken Mictiedagboek uitleg geven en meegeven Folder “omgaan met blaasproblemen” meegeven Flow/residu meting Urine onderzoek Verwijzing uroloog bespreken/afspraak maken uroloog Advies/voorlichting materialen/hulpmiddelen Vervolgafspraak (bel/mailafspraak) plannen Rapportage multidisciplinair toegankelijk (EPD) In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis uroloog/poli urologieverpleegkundige Onderzoek, diagnose en behandelplan in een dag Rapportage multidisciplinair toegankelijk (EPD) In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Navragen hoe onderzoek is ervaren Navragen uitslag onderzoek Evt. behandeling (medicatie, CIC etc ) evalueren Evt. materialen/hulpmiddelen evalueren Vervolgafspraak plannen Bespreken op MDO Rapportage multidisciplinair toegankelijk (EPD) In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden Vervolgafspraak = belafspraak met continentieverpleegkundige 1-2 weken na onderzoeken uroloog

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Cijfers nieuwe MS patiënten 57 vervolgpatiënten waarvan 12 huisbezoeken nieuwe MS patiënten 74 vervolgafspraken waarvan 20 huisbezoeken nieuwe MS patiënten 1 e kwartaal 26 vervolgpatiënten waarvan 12 huisbezoeken

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis Wat is het resultaat? Verbetering van voorlichting blaasproblemen bij MS Eerder en betere behandeling Laagdrempelig contact Blijven onder controle Raken niet uit beeld In ZorgBrug werken samen: Groene Hart Ziekenhuis, Vierstroomzorgring en Thuiszorg Hollands Midden

Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis vragen?