Hoe stenoses voorkomen in de zorgomloop? Hartfalenwerking in Jessa Marita Houbrechts Hartfalenverpleegkundige

Doel van de HF werking Diagnose stellen van hartfalen Instellen van optimale therapie Educatie, begeleiding en opvolging Therapietrouw verbeteren Kwaliteit van leven verhogen Heropnames voorkomen Kosten van gezondheidszorg verlagen Herkennen van ziektetekens Kennis van ziektebeeld verhogen 2

Casus: man 78 jaar 2007 non- Hodgkin Chemotherapie - stamceltransplantatie Post chemotherapie nierinsufficiëntie en hartfalen 1/2008 eerste episode hartdecompensatie tijdens opname oncologie Ejectiefractie is het percentage bloed dat het linkerventrikel per hartslag naar het lichaam pompt

Casus: consult cardiologie Echo: EF 25% sterk gestuwd RX-Thorax pleuravocht labo: BNP: 2206 pg/ml Kreatinine 2,9 mg/dl Kalium 4,1 mmol/l Coronarografie, geen ischemie VKF 98/’ BD 115/60 mmHG Start Diuretica Starten Ace-inhibitor lage dosis Start Cordarone® Start B-blokker Aspirine®, Marcoumar® Hartfaleneducatie Opvolging oncologie/nefro/HFraadpleging

Heropname Ontslagmedicatie Emconcor® 5mg 2/d Hygroton® 12,5 1/d 25/04/12 Opname cardiologie Langdurige opname sepsis hartfalen: BNP 4200pg/ml EF 25% Acute op chronische nierinsufficiëntie Kreatinine 2,3mg/dl 16/5/12 ontslag start telemonitoring Ontslagmedicatie Emconcor® 5mg 2/d Hygroton® 12,5 1/d Zestril ®5mg 1/d Folavit® 4mg 1/d Lyrica® 75mg Loramet® Neorecormon® Zyloric® 300mg Fraxiparine®

Alert gewicht (homemonitoring) 31/5/12 alert mail gewicht + 5kg Aldactone® 50mg gestart door de huisarts Dringende hartfalenraadpleging Decompensatie Burinex® 1mg herstart Aldactone® gehalveerd =>Hyperkaliëmie

26/7/12 geplande raadpleging Pt voelt zich beter Lichte toename van het gewicht 78kg MAAR slechte nierfunctie Cardiorenaal dilemma Natrium 128mmol/l Kalium 6,91mmol/l Ureum 183gr/dl Kreatinine 3,24gr/dl BNP 1700pg/ml Advies nefrologie: stop Aldactone® en Hygroton® Kaliumarme voeding, Sorbisterit® soeplepel per dag Burinex ®0,5mg/dag, zo gewicht boven de 78kg 1mg/dag Opvolging nierfunctie door de huisarts streefgewicht 76kg

Implantatie Biventriculaire pacemaker 30/8/2012 opname voor CRT PM Nog steeds gestuwd, Burinex verhoogd naar 2/d Verminderde nierfunctie maar stabiel Start Latitude ( homemonitoring PM)

Heropname 07/05/2013 heropname decompensatie IV Lasix Acuut op chronische nierinsufficiëntie, cardiorenaal syndroom Tijdens opname Pre-dialyse uitleg Zo achteruitgang zal Peritoneale dialyse worden gestart hart nieren

Heropname 23/05/2013 Heropname nefrologie Toenemende achteruitgang/ algemeen zwak, overal pijn Eindstadium nierfalen Plaatsen van PD katheter Algemeen achteruitgang, DNRII- beleid wordt met familie besproken (geen opname Intensieve Zorgen of kunstmatige beademing) Start peritoneale dialyse (uitleg aan thuisverpleging) Ontslag 1/7/2013

Opvolging Opvolging door nefroloog (peritoneale dialyse) Hartfalenraadpleging (om de 6 maanden) CRT raadpleging (om de 6 maanden) homemonitoring

Hartfalenwerking: multidisciplinair Cardiologen Hartfalenverpleegkundigen Diëtisten Sociaal verpleegkundigen – Sociale dienst Kinesisten Psycholoog Verpleegafdeling Huisarts Thuiszorg Wekelijks cardio renaal overleg (cardiologen/nefrologen/geriater) Wekelijks multidisciplinair overleg B2 alle long-stay patiënten

Aantal educaties 1417 2014: 297 totaal 1441

Hartfalen educaties in 2012 (Cardiologie, Jessa ziekenhuis) In 2012 totaal 210 patiënten,

Wie? Patiënt Familie/mantelzorgers Thuisverpleging Informatie brief voor de thuisverpleegkundigen Wit-Gele Kruis Limburg => transmuraal zorgpad Collega verpleegkundigen in het ziekenhuis Zorgpad , later meer info Belangrijk dat de verpleegkundigen op de afdeling duiding kan geven, waarom zij de pt dagelijks weegt en het belang hiervan, uitleggen dat dit niet is om te controleren wat men eet maar dat er gekeken wordt naar het vasthouden van vocht, zij kan dan vertellen dat verdere achteruitgand te voorkomen is door het aanpassen van de medicatie, op dat moment kan deze verpleegkundige ook benadrukken dat het om die reden belangrijk is dat de pt zich thuis ook dagelijks weegt.

Inhoud educatie Eenvoudige uitleg Aan de hand van de hartfalenbrochure DVD (BWGHF) Wat is hartfalen Oorzaak van hartfalen bij deze patiënt

Inhoud educatie Vroegtijdig herkennen van HF-symptomen Dagelijks gewicht en bloeddruk Zoutarme voeding Vochtbeperking: drinken volgens dorst, 1.5-2l Rookstop en alcoholbeperking Gezond leven + revalidatieprogramma Verboden medicatie: NSAID, bruistabletten Vaccins: griep jaarlijks, pneumokokken om de 5 jr Het gebeurt vaak dat mensen met hartfalen bij een toename van klachten te laat naar de huisarts gaan. Als de pt de symptomen kan herkennen kan voorkomen worden dat de situatie zodanig verergert dat een ziekenhuis opname nodig is.` Ook belangrijks blijvende daling van het gewicht, probleem onder vulling, gevaar nierinsufficiëntie

Bereikbaarheid, dagboek Belang om drempelverlagend te werken brug tussen verschillende hulpverleners brug tussen patiënt en cardioloog Telefoonnummer in dagboek van de patiënt Aanraden dagboek steeds mee te brengen bij elk contact

Opvolging Telefonisch contact Hartfalenraadpleging op titreren medicatie enkele weken na ontslag om de 3-6 maanden Cardiale revalidatie Homemonitoring Transmuraal zorgpad ( WGK)

Homemonitoring ICD/PM Opvolging door EFO verpleegkundigen en hartfalenverpleegkundigen Momenteel nog geen rechtstreekse doorsturing van de alerts naar huisarts Welke gegevens - Batterijstatus - Status van de geleidingsdraden - Hartritme - Hoeveel moet de PM werken - Sommige PM/ICD vochtstatus in de thorax Indien aanpassing van de medicatie nodig is tel. contact naar patiënt en tel. contact / brief naar huisarts

Homemonitoring Carelink, Medtronic ( PM, ICD) Latitude, Boston scientific (PM/ICD) Merlin St Jude ( ICD/PM) Biotronik ( ICD) Sorin (ICD)

Carelink Medtronic OPTIVOL: Diagnostische functie om vochtgehalte in thoraxholte te controleren Alarm kan via telefoonlijn doorgestuurd worden naar het hartcentrum Voordeel: vroegtijdig ingrijpen vullingstoestand↑

Carelink

Latitude Boston Scientific Een communicator, een weegschaal en BD-meter Wekelijks worden de ICD gegevens doorgestuurd via de communicator Dagelijks stuurt de patiënt de gegevens van gewicht en BD door via de communicator Alerts worden op de website aangegeven door een gele of rode vlag

Optional cmponents. Available for an additi Events (e.g., AFib / VT) Weight and Blood Pressure Activity Log and Heart Rate Heart Rate Variability Histogram and Counters Optional cmponents. Available for an additi 26 26

Klinische paden Intern: klinisch pad hartfalen Extern: Transmuraal zorgpad hartfalen Jessa  Wit Gele Kruis

Intern Het klinisch pad start vanaf het moment dat de patiënt zich met symptomen van hartfalen aanmeldt op de dienst spoedgevallen Start maart 2013

Welk traject kan de patiënt doorlopen? Mogelijke scenario’s Spoed -> CCU Spoed -> B2 / A2 Spoed -> geriatrie CCU -> geriatrie B2 / A2 -> geriatrie Geriatrie -> B2 /A2 Geriatrie -> CCU

Early warning score,

Transmuraal zorgpad chronisch hartfalen Monique Reenaers Marita Houbrechts Goedenamiddag, Allereerst wil ik danken voor het voorrecht om hier aanwezig te zijn voor de voorstelling van ons zorgpad. Graag wensen we ons transmuraal zorgpad chronisch hartfalen toe te lichten. Het gaat hier om een transmuraal zorgpad tussen een dienst voor thuisverpleging, gesitueert in de provincie Limburg (België) en het Jessa Ziekenhuis, gelegen in de hoofdstad van Limburg, nl Hasselt. We hebben gekozen voor een transmuraal zorgpad chronisch hartfalen, aangezien het merendeel van onze patiënten een chronische pathologie hebben. Voor diabetespatiënten alsook patiënten met nierinsufficiëntie bestaat er vanuit het RIZIV een zorgpad. Voor hartfalenpatiënten, waarvan de populatie, jammer genoeg, ook toeneemt, is dit er nog niet. Omdat we ervan overtuigd zijn dat een goede zorgverlening zowel in de eerste lijn als tweede lijn van onmisbaar belang zijn voor de patiënt hebben we dit zorgpad ontwikkeld. Wit-Gele Kruis Limburg ism Jessa Ziekenhuis Hasselt 33 33

Doelstelling van dit zorgpad Heropname in het ziekenhuis voorkomen & levenskwaliteit van patiënten optimaliseren door: Een maximale multidisciplinaire aanpak. Een naadloze overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd, continuïteit in communicatie en transmurale samenwerking in de zorg voor de patiënt. Samenwerking door alle betrokken eerstelijnszorg- en hulpverleners optimaal in te schakelen (huisarts, thuisverpleegkundige, kinesist, zorgkundige, ...). Therapietrouw en inzicht in zijn pathologie te verhogen bij de patiënt en zijn leefomgeving door gericht observeren, rapporteren, informeren en opvolging: ondersteuning door vpk/diëtiste(n) van het WGKL. Plaats voor referenties 34 34

Werking klinisch pad Educatie in ziekenhuis aan patiënt en familie Brief voor verpleegkundige met aandachtspunten Tel. contact WG kruis + mail naar de coördinator HF WG kruis Coördinator geeft uitleg op het plaatselijk kantoor over hartfalen. Doorsturen van de parameters de eerste 3 weken Wekelijks patiëntenbespreking met de HF verpleegkundige, en eventueel advies. De huisarts wordt op de hoogte gebracht van het klinisch pad. De diëtiste 1x gratis aan huis

Pijn(werk)punten bij terminaal hartfalen Wanneer ICD afzetten? Wanneer palliatief support team inschakelen? Welke medicatie stoppen? Diuretica verder voor comfort Bespreekbaar maken van het levenseinde …

Hartfalen … ook een zorg voor u?