Dyspnoe bij de respiratoire patiënt Cathy Lodewijckx RN, MSc, PhD cand Verpleegkundig Specialist COPD, UZ Leuven Wetenschappelijke medewerker, CZV - KU Leuven European Pathway Association Ondervoorzitter Belgische Vereniging voor Pneumologie Verpleegkundigen (BVPV) 28 November 2010 28 november 2010

Overzicht Wat is dyspnoe? Impact van dyspnoe Oorzaken van dyspnoe Management van dyspnoe Respiratoir assessment Aanpak van acute dyspnoe Behandeling van onderliggende oorzaak Omgaan met chronische dyspnoe Aanpak van terminale dyspnoe

Wat is kortademigheid of dyspnoe? Subjectieve gewaarwording Bemoeilijkte ademhaling Tekort aan adem Tijdens inspanning / in rust ATS 1999; Decramer 1990; Lai et al. 2007, Meek 2004; Rao & Gray 2003; Ries 2006

Impact van (chronische) dyspnoe Belemmering ADL Reductie fysieke activiteit Deconditionering ↑↑↑ dyspnoe ↓↓↓ Kwaliteit van leven ATS 1999; Decramer 1990; Lai et al. 2007; Meek 2004; Rao & Gray 2003; Reardon et al. 2006; Ries 2006

Oorzaken van dyspnoe(1) Acuut vs chronisch Acuut: plots / binnen enkele uren Chronisch: enige tijd aanwezig; toename over maanden / jaren Pulmonair Obstructief: beperking van uitademing O.a.: COPD, astma, tumor, … Restrictief: beperking van longexpansie (= ↓ longvolumes) O.a. ILL, pneumothorax Pulmonair-vasculair: O.a. pulmonale hypertensie, -oedeem (hartfalen?), embolie Infectie: virus, bacterieel, aspiratie Trauma: fladderthorax, longperforatie (vertraging luchtstroom door slijm, ontsteking, vernauwing, bornchiolaire wandverdikking) Je moet de terminologie proberen te zien in het kader van de weerslag op luchtwegweerstand (slijm, ontsteking, vernauwing, bronchiolaire wandverdikking,..) bij obstructieve problemen en op de uitzettingsmogelijkheid bij restrictieve problemen. Scoliose beperkt eerder de uitzetting van de longen dan de uitademing. Het syndroom van Guillain-Barré is een niet-aangeboren aandoening die leidt tot het niet of onvoldoende functioneren van de spieren en verlammingen. Zowel de spieren van de ledematen als die van de romp worden aangetast, soms ook de aangezichtsspieren. Naar schatting worden elk jaar zo’n 100 tot 300 mensen in België door GBS getroffen. De ziekte kan zich op iedere leeftijd voordoen, zowel bij mannen als vrouwen. De ernst van de ziekte varieert sterk, van nauwelijks merkbare spierzwakte en gevoelsstoornissen tot een vrijwel volledige verlamming.

Oorzaken van dyspnoe (2) Cardiovasculair O.a.: Hartfalen, anemie, VCS syndroom, … Neuromusculair: O.a. ALS, multiple sclerose, … Psychogeen Dyspnoe door emotionele distress zonder cardiorespiratoire abnormaliteiten Veranderd ademhalingspatroon Emoties: Angst, woede, verdriet: ↑↑ dyspnoe Angst – dyspnoe – angst circel ATS 1999; Baily 2004; Bennet 2002; Decramer 1990; Jantarakupt & Porock 2005; Lynch 2006; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Williams, 2006 ATS, 1999; Bennet 2002; Decramer, 1990; Jantarakupt & Porock; Lynch, 2006; Prigmore, 2005; Rao & Gray, 2003; Thomas & Von Gunten, 2003; Williams, 2006

Soorten ademhalingspatronen Apnoe: afwezigheid van ademhaling Bradypnoe: langzame ademhaling (< 10 ademhalingen per minuut) Tachypnoe: snelle ademhaling (> 20 ademhalingen per minuut) Orthopnoe: onmogelijkheid om te ademen behalve in rechtopzittende of -staande positie Cheyne stokes: periode van afwezigheid van ademhaling (apnoe) afgewisseld met snelle ademhalingen Kussmaul: diepe snelle ademhalingen (vaak benoemd als ademnood) Purse lips breathing: uitademen door de mond met getuite lippen Bennet 2002; Prigmore 2005

Management van Dyspnoe Respiratoir assessment Aanpak van acute dyspnoe Behandeling van de onderliggende oorzaak Omgaan met chronische dyspnoe Aanpak van terminale dyspnoe

Respiratoir assessment

Respiratoir assessment Wat? Klinisch onderzoek [observatie] Dyspnoe-anamnese Medische voorgeschiedenis Diagnostische testen Gestandaardiseerde meetinstrumenten Belang? Opsporen van onderliggende oorzaak Gerichte interventie

Klinisch onderzoek (1) Ademhaling: Frequentie: normaal = 12-18 ademhalingen/min Ritme: Regelmatig? Apnoe? Hyperpnoe? Diepte: Oppervlakkig of diep? Gebruik van hulpademhalings-spieren? (hals en nek) Geluid: Wheezing? Piepen? Borstkas: Gelijke, bilaterale, symmetrische beweging? Hoesten? Fluimen: Kleur? Hoeveelheid? Taaiheid? Onvermogen tot ophoesten? Hartslag: Frequentie? Regelmaat? Kleur aangezicht: Bleekheid? Blozen? Blauw? Blauwe nagels / lippen? ATS 1999; Bennet 2002; Karnaki et al. 2005; Meek 2004; Prigmore, 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006

Klinisch onderzoek (2) Pijn? Verbaal/ non verbaal (houding, grimas) Houding: Rechtop? Voorovergebogen? Liggend? Percutane saturatiemeting Dokter: ev. bloedgaswaarden ECG, Echocardiogram (hartfalen; klepfalen) Oedeem extremiteiten Mentaal: Desoriëntatie (wartaal)? Rusteloosheid? Apatisch? Hypoxemie? Angst? Paniek? ATS 1999; Bennet 2002; Karnaki et al. 2005; Meek 2004; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006

Percutane saturatiemeting Percutaan: gemeten met saturatiemeter Symbool: SpO2 Zuurstofsaturatie: % van hemoglobine verzadigd met zuurstof SpO2 bij gezond persoon: 95-100% Lodewijckx et al. 2008 Saturatiewaarden dienen steeds geïnterpreteerd te worden in functie van de patiënt (medische voorgeschiedenis: pathologie, eerder gemeten saturatiewaarden, bloedgaswaarden)

Percutane Saturatiemeting: oorzaken van foutieve metingen Vals hoge metingen Vals negatieve metingen Aanwezigheid van koolstofmonoxide (CO) Vb. CO-vergiftiging, sigarettenrook Sterk licht, voornamelijk fluoriserend licht en hittelampen. De vingersonden hebben effectieve lichtschilden, de oorsonden niet. Vingersonden mogen niet op het oor gebruikt worden. De sonde afschermen met de vinger resulteert in een meer accurate meting Slechte bloedcirculatie en koude extremiteiten Vb. door vasculaire aandoeningen Belemmering van de lichttransmissie ter hoogte van de meetplaats Vb. door: donkere nagellak (voornamelijk blauw en zwart), tatoeëringen, vuile of natte lens Onjuist aanbrengen van de meter Gelijktijdig gebruik van de meter met de bloeddrukmeter aan eenzelfde extremiteit (afsluiten van de bloedbaan) Hoge concentratie bilirubine in het bloed (bilirubinemie) intraveneuze toediening van een kleurstof, ondermeer methyleenblauw Lodewijckx et al. 2008

Arteriële Bloedgaswaarden (aBGW) aBGW geven objectieve informatie over: oxygenatie alveolaire ventilatie alveolocapillaire membraam zuur-base balans Lodewijckx et al. 2008 Bloedgaswaarden dienen steeds geïnterpreteerd te worden in functie van de patiënt (medische voorgeschiedenis: pathologie, eerder gemeten saturatiewaarden, bloedgaswaarden)

Arteriële Bloedgaswaarden (aBGW) Betekenis Normale waarden Afwijkingen pH Concentratie van H+-ionen 7,35 - 7,45 pH < 7,35: acidose pH > 7,45: alkalose PaCO2 Partiële druk van CO2 in het arteriële bloed 35 – 45 mmHg 4,7-6,0 kPa PaCO2 > 45 mmHg: hypercapnie PaCO2 < 35 mmHg: hypocapnie PaO2 Partiële druk van O2 in het arteriële bloed 70-100 mmHg 9,3-13,3 kPa PaO2 < 70 mmHg: hypoxemie HCO3- Bicarbonaat in arteriële bloed 22-26 mmol/l 22-26 mEq/l < 22 mmol/l > 26 mmol/l SaO2 Percentage van zuurstof gebonden aan hemoglobine 95-100% < 95%: hypoxemie Lodewijckx et al. 2008

[Patiënt aanspreekbaar] Dyspnoe-anamnese (1) [Patiënt aanspreekbaar] Ontstaan / verloop van de kortademigheid: Wanneer is de kortademigheid ontstaan? Juist, enkele uren geleden, enkele dagen geleden, weken / maanden / jaren geleden Ontstond de kortademigheid plots OF geleidelijk? Ervaart u de ganse tijd kortademigheid OF gaat het op en af? In welke situatie treedt de kortademigheid op?  Factoren die de kortademigheid doen toenemen of afnemen: Wat maakt de kortademigheid beter? Hoofdeinde hoger zeggen, gebruik van een puff, … Wat maakt de kortademigheid erger?  

Dyspnoe-anamnese (2) Associaties met andere symptomen Is de kortademigheid verbonden met andere symptomen? O.a. hoest, (taaie) fluimen, koorts, druk op borst, stekend, etc.… Taal van kortademigheid – subjectieve beschrijving die het individu gebruikt. Hoe zou je de kortademigheid in eigen woorden beschrijven? Wat voel je juist? Rookanamnese Rookstatus (actief roker, ex– roker, nooit roker) Actief roker: lange rookstopanamnese Ex-roker: hoelang bent u gestopt met roken? ATS 1999; Lynch 2006; Prigmore 2005; Thomas & Von Gunten 2003; Williams 2006

Medische voorgeschiedenis Ziektegeschiedenis Respiratoire status (i.e. COPD, ernst), cardiovasculaire status, skeletale spieren Behandeling met chemo- of radiotherapie; operatie? Comorbidities Eerdere testresultaten: RX, longfunctie, arteriële bloedgassen, … Blootstelling aan beroepsfactoren Functionele status (ADL) Rookstatus Huidig medicatiebeleid ATS1999; Karnani et al. 2005; Meek 2004; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006

Diagnostische testen Standaardtesten: Bloedafname ter evaluatie van bloedcellen en elektrolyten Bloedgaswaarden Radiologie thorax Longfunctietesten: o.a. spirometrie, Peak Expiratoire Flow (PEF), longvolumes Elektrocardiogram Saturatiemeting  Bijkomende testen bij differentiële diagnose: Cardiopulmonaire oefentesten Echocardiografie Holtermonitoring Computertomografie thorax - abdomen Ventilatie-perfusiescan Bronchoscopie Hartkatheterisatie Psychiatrische evaluatie ATS 1999; Karnani et al. 2005; Lynch 2006; Rabe 2006; Tichy 1997; Titler 1999; Williams 2006

Gestandaardiseerde meetinstrumenten Gebruik: Kwantificatie van Intensiteit Kwantificatie van impact op ADL en Kwaliteit van leven Evaluatie van effectiviteit van behandeling 3 soorten schalen: Korte termijn intensiteit metingen: huidige graad van dyspnoe (o.a. Borgschaal; VAS) (ATS 1999; Borg 1982; Burdon et al. 1982; Meek & Lareau 2003) Situationele metingen: dyspnoe geassocieerd met ADL O.a. MMRC Dyspnoe schaal (Bestall 1999) Impactmetingen: impact dyspnoe op kwaliteit van leven O.a. COPD specifiek: SGRQ (Jones et al. 1991) ATS 1999; Meek 2004, Ries 2006, Ries 2005 Aandacht voor correct gebruik van meetschalen! Correcte instructies!

Visueel Analoge Schaal & Borgschaal Heel erg Kortademig Instructie! “Hoe erg is de kortademigheid nu?” Tijdstip van meting! Voor, tijdens en/of na inspanning; Voor en/of na bronchodilatatie. Duidelijk rapporteren wanneer metingen werden uitgevoerd! Helemaal niet Kortademig ATS 1999; Borg 1982; Burdon et al. 1982; Meek & Lareau 2003

Modified Medical Research Council Dyspnoe-schaal (MMRC) Duid aan in welke mate u last hebt van kortademigheid tijdens beweging en het uitvoeren van dagdagelijkse activiteiten gedurende de laatste week. (Kruis slechts één antwoord aan). Bestall 1999  Ik word alleen kortademig bij zware inspanning.  Ik word alleen kortademig bij snel stappen op vlak terrein of bij het oplopen van een lichte helling.  Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop.  Ik moet stoppen om op adem te komen na ongeveer lopen op vlak terrein of na een paar minuten stappen.  Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens aan- of uitkleden.

St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (Jones et al. 1991)

2. Aanpak van acute dyspnoe

Aanpak van acute kortademigheid (1) Belangrijke kennis voor zorgverlener EN patiënt (Educatie!) Een adequate dyspnoe-interventie omvat volgende elementen: Arts verwittigen zonodig: adequate info cfr. klinisch onderzoek / dyspnoe-anamnese Houding Zuurstof, Medicatie Verluchting van de kamer Sputumdrainage, Ademhalingsoefeningen Psychologische ondersteuning Communicatie ATS 1999; Bausewein et al. 2008; Bott et al. 2009; Cox 2002; Disalvo et al. 2008; Gosselink 2004; Hoyal et al. 2002; Jantarakupt & Porock 2005; Lai et al. 2007; Lynch 2006; Prigmore 2005; Rabe 2006; Rao & Gray 2003; Spector et al. 2007; Tang et al. 2010; Tichy 1997; Titler 1999; Williams 2006

Aanpak van acute kortademigheid (2) Houding: Rechtzittend / licht voorovergebogen (bed, rand bed, stoel) Armen/ellebogen steunen (tafel/kussen) Ev. voeten steunend op de grond Zuurstof: Zo patiënt zuurstof gebruikt: schakel aan en/of controleer aansluiting en debiet Volg voorgeschreven debiet (CAVE CO2-retentie!) Verhoog het debiet ENKEL op doktersvoorschrift

Medisch voorschrift Medisch voorschrift moet nauwgezet opgevolgd worden: Teveel zuurstof toedienen: CO2-retentie of hypercapnie Symptomen: Hoofdpijn, slaperigheid, sub(comateus) “Happen naar adem” Wartaal ! Kan fataal aflopen! Te weinig zuurstof toedienen: hypoxie Aantal liters per minuut: enkel aanpassen (verhogen) op advies van de arts!! Lodewijckx et al. 2008

Medisch voorschrift Aantal liter per minuut Uw arts heeft op …/…/… de volgende zuurstoftherapie voorgeschreven: Aantal liter per minuut De zuurstof moet gebruikt worden: continu enkel 's nachts bij kortademigheid/inspanning Het debiet mag verhoogd worden bij inspanning/kortademigheid: neen ja (tot ........... liter/minuut) Lodewijckx et al. 2008

Aanpak van acute kortademigheid (3) Kortwerkende luchtverwijdende medicatie: zakverstuiver (+ voorzetkamer bij voorkeur) of verneveling) cfr. Duovent® en Ventolin® Dien ev. medicatie toe op doktersvoorschrift Corticoïden: ↓ oedeem, ontsteking Opioiden (morfine): ↓ dyspnoe, ↓ angst, ↓ perceptie dyspnoe Anxiolytica: ↓ angst

Aanpak van acute kortademigheid (4) Zorg voor voldoende verluchting van de kamer Ventilator - raam < zuurstofrijke lucht > Bij onvermogen om sputum op te hoesten: Stimuleer patiënt tot hoesten Ev. aspiratie (max. 15 sec./episode) Hydratatie: oraal of IV (doktersvoorschrift!) Mucolytica: oraal of verneveling (doktersvoorschrift) Ev. Bevochting luchtwegen via verneveling (↓ taaie sputa) Ev. kinesist: hoesten – huffen – tapotage

Aanpak van acute kortademigheid (5) Ademhalingsoefeningen (kinesitherapie): Pursed lips breathing: Adem normaal in via de neus. Klem de lippen zachtjes op elkaar (getuite lippen) en blaas langzaam en gelijkmatig uit via de kleine opening van de lippen. Laat de uitademing driemaal zolang duren als de inademing. Actieve expiratie, rustige diepe ademhaling, … IN UIT

Aanpak van acute kortademigheid (6) Blijf bij de patiënt en tracht hem te kalmeren Cfr. dyspnoe – angst – dyspnoe- circel Tracht rust en zekerheid uit te stralen Tactiele benadering? Afleiding/relaxatietechnieken Communicatie: Gesloten vragen > non verbale reactie Geef patiënt tijd om te antwoorden “De schreeuw” Edward Munch 1894

Specifieke interventies Neuromusculaire electrische stimulatie van de quadricepsspieren (NMES) gedurende 4 tot 6 weken. Thoraxwandfibratie gedurende 12 weken Bausewein 2008 Bausewein et al. 2008

3. Behandeling van de onderliggende oorzaak

4. Omgaan met chronische dyspnoe

Omgaan met chronische kortademigheid Belangrijke kennis voor zorgverlener EN patiënt (aanleren!) Tips: Wat te doen bij plotse kortademigheid? Tips bij dagdagelijkse activiteiten Houding en ademhalingsoefeningen Omgevingstemperatuur Tips bij voeding Beweging en revalidatie Dag- en weekplanning Relaxatie en copingstrategieën Inhalatietherapie, Zuurstoftherapie, Rookstop Hoyal et al. 2002; Jantarakupt & Porock 2005; Prigmore 2005; Rabe 2006; Rao & Gray 2003; Reinke et al. 2008; Tichy 1997; Zhao & Yates 2008; Referenties acute dyspnoe

Tips bij dagdagelijkse activiteiten (1) Constante temperatuur van 18-21° graden in alle kamers Zuurstofbril of –masker zoveel mogelijk ophouden tijdens wassen en aankleden Neem voldoende tijd en las zo nodig rustpauzes in Zoveel mogelijk zittend uitvoeren > energiebesparing Gebruik uw armen maximaal als steun Neem een douche in plaats van een bad Zorg ervoor dat alles binnen handbereik staat

Tips bij dagdagelijkse activiteiten (2) Buk en grijp zo min mogelijk Vaste volgorde bij het wassen en aankleden => Routine = rust / minder energie Gebruik bij uw persoonlijke verzorging geen prikkelende producten zoals haarlak, aftershave of parfum “Pursed lips breathing” is aan te raden bij kortademigheid en inspanning zoals de trap opgaan of zich aankleden Gebruik zo nodig een rolator of rolstoel om u te verplaatsen

Tips bij dagdagelijkse activiteiten (3) Ondersteuning in de thuiszorg / dagdagelijkse activiteiten << financiële tegemoetkoming >> thuisverpleging kinesitherapie huishoudelijke ondersteuning, maaltijden aan huis hulpmiddelen zoals looprek, rolstoel, ziekenhuisbed aanpassingen in en rond huis: o.a. traplift, aanpassingen aan wc en douche => “financiële tegemoetkoming voor zorg bij chronische ziekten” .

Voeding Rust voor het eten Kleine porties verspreid over de dag Vetrijke maaltijden vermijden Gashoudende producten vermijden Gemakkelijk te kauwen voedsel cfr. vis, gekookte groenten Kleine stukjes Zuurstof: OOK tijdens het eten! Licht voorover gebogen houding! Ellebogen steunend op tafel Ev. diëtiste: verrijken voeding / caloriearme voeding Dehydratatie => ↓ sputumimpactie Mondhygiëne

Beweging & revalidatie Geoefende spieren gaan zuiniger om met zuurstof dan ongeoefende spieren (RUST ROEST!) 3x per week een niet al te zware inspanning (wandelen, fietsen, zwemmen) Ev. kinesist Zelfzorg!!! Revalidatie: inspanningstraining, spiertraining, psychosociale begeleiding (doelen, re-adaptatie), ergotherapie, dieetondersteuning, educatie omtrent therapie

Dag – en weekplanning Ochtenduren zijn het moeilijkst Rustpauzes Aantal activiteiten uitstellen naar middag Medicijnen ‘s avonds klaarzetten Eerst ontbijten vooraleer wassen en aankleden Rustpauzes Weekplanning Inspanning versus ontspanning Welke activiteiten zijn het belangrijkst? Welke activiteiten vragen teveel energie? => thuiszorg

Relaxatie en copingstrategieën Reductie angst en paniek Relaxatietechnieken: O.a.: meditatie, yoga, massage, ademhalingsrelaxatie Coping technieken voor angst en paniek

Inhalatie – zuurstoftherapie - rookstop Inhalatietherapie Kortwerkende en langwerkende medicatie Kennis en correcte techniek: educatie!! << brochure inhalatietherapie >> Zuurstoftherapie Kennis medisch voorschift, werking, veiligheidsvoorschriften, … : educatie!! << brochure zuurstoftherapie >> Rookstop: Verergering kortademigheid / ↓ effect zuurstof Rookstopbegeleiding << Rookstopbrochure >>

Educatie!!! Educatie: Patiënt EN indien nodig familie / zorgverleners Mondelinge EN schriftelijke info Patiëntenbrochures BVPV (update 2010): Kortademigheid Inhalatietherapie Zuurstoftherapie Rookstop te downloaden via: www.bvpv-sbip.be

5. Aanpak van terminale dyspnoe

Aanpak van Terminale kortademigheid Prevalentie: 30-80% Comfort voor patiënt EN familie Bewuste terminale patiënten met dyspnoe: Opioden, anxiolytica: kalmeren ademhaling, ↓ perceptie van dyspnoe, ↓ angst Zuurstof: effectief bij hypoxie, ↓ perceptie van dyspnoe Doktersvoorschrift Ventilatie / frisse lucht Psychologische ondersteuning / communicatie

Aanpak van terminale dyspnoe (2) Comateuze patiënt: Veranderend ademhalingspatroon Reutelgeluiden (doodsreutel): Anticholinergica (uitdrogend effect) Repositionering, Aspiratie indien noodzakelijk Informeren en begeleiden van familie ATS 1999; Ben Aharon et al. 2008; Booth et al. 1996; Brown 2006; Campbell 2004; Gallagher 2003; Jantarakupt & Porock 2005; Spector et al. 2007; Thomas & Von Gunten 2003; Williams 2006

Meer info? cathy.lodewijckx@uzleuven.be www.bvpv-sbip.be www.bvp-sbp.org www.ersnet.org

Evidence based Belgische Richtlijnen Inhalatietherapie & Zuurstoftherapie