Carentiële anemie anemie door tekorten Roadshow Hematologie ZNA Dr Karolien Beel 27.11.2012

Indeling van anemie volgens ontstaansmechanisme DD: veranderingen in plasmavolume Congenitaal Globine-afwijking: thalassemie, sikkelcelanemie Membraanafwijking: sferocytose Enzyme-afwijking: G-6-PD en PK deficiëntie Andere: methemoglobinemie, congenitale sideroblastische anemie, porfyrie

(vervolg) Verworven anemie Verlaagde productie Sequestratie Carentiële: Fe, B12, Fz, andere nutritionele anemie Verlaagd EPO Beenmergfalen Sequestratie Verhoogde afbraak/verlies: bloeding, hemolyse

Indeling volgens RBC grootte MCV microcytair normocytair macrocytair Reticulocyten laag ijzersaturatie en ferritine laag: ijzergebrek ijzersaturatie normaal, ferritine hoog: chronische ziekte loodintoxicatie Nierinsufficiëntie beenmergziekte Alcohol Hypothyroidie Leverlijden Vit B12 of Fz tekort Beenmergziekte Reticulocyten hoog thalassemie hemolyse

Anamnese en KO bij anemie Voorgeschiedenis van chronische ziekte? Gewrichtspijn, diabetes, nier-of leverlijden Medicatie? Dieet, alcohol? Bloeding? menses, melaena, diarree, dysfagie, buikpijn Beenmergprobleem? koorts, nachtzweten, anorexie, vermagering Familiaal? thalassemie, enzymdeficiënties Huid: hematomen, icterus, nagels, lippen, atrofe tong Abdomen: hepato-splenomegalie, massa’s Adenopathieën PPA

Ferriprieve anemie = ijzergebrek ‘Bont beeld’ Microcytose: kleine RBC Anisocytose: verschillende grootte Hypochromie: bleek Poikilocytose: verschillende vorm, potloodcellen thrombocytose = soms teken van ijzerdeficiëntie

Haem = ijzer + porfyrine Hemoglobine = 4 (globine+haem)

Ijzercyclus 4 gram voorraad: Dagelijks 1 mg/d nodig 3g in bloed en beenmerg 1g in lever Dagelijks 1 mg/d nodig Dankzij recycling uit RBC

Ijzerbalans: absorptie en verlies Dagelijkse Fe behoefte man: 1 mg/d Adolescent: 1,5 mg/d vrouw 2 mg/d zwangere vrouw 4 mg/d (kind + toename bloedvolume) 10% van inname opgenomen Maag, duodenum, prox jejunum Verhoogde opname: vit C Verlaagde opname: (groene) thee: polyphenolen binden Fe Passieve excretie (1 mg/d) via verlies in GI, huid, menses Geoxideerd Fe3+ wordt gereduceerd tot Fe2+ voor activiteit Presentatie als ijzerpercholaatzouten

Functioneel ijzer Reserve-ijzer Transportijzer ijzerverbinding lokalisatie mg ijzer voor man 70 kg Functioneel ijzer -hemoglobine bloed 2500 -myoglobine spieren 400 -cytochromomen, katalasen Alle cellen <20 -non-haemeiwitten Reserve-ijzer 1000 -ferritine Alle cellen + plasma -hemosiderine macrofagen Transportijzer 10 -transferrine plasma -lactoferrine secreten, WBC

Ferriprieve anemie: incidentie Frequent! overal ter wereld meest frequente vorm van anemie VS en Europa: 2% van bevolking, 5% menstruerende vrouwen ontwikkelingslanden: 50% Gradueel: eerst ijzerreserves opgebruikt, MCV normaal, nadien daling MCV Nooit een eind-diagnose: ZOEK DE OORZAAK

Symptomen Anemie Ijzergebrek Onderliggende aandoening Moeheid, bleekheid, hoofdpijn, duizeligheid, angor, palpitaties, dyspnee d’effort, hartfalen Ijzergebrek Cheilitis, nageldystrofie, haaruitval, verhoogde infectieneiging (WBC!), concentratiestoornissen Onderliggende aandoening GI, gynaecologisch, coeliacie

Oorzaken Anamnese! Bloedverlies = meest frequent 2/3 Gynaecologisch langdurige en/of hevige menses Gastro-intestinaal helicobacter (eradicatie!), maagulcus, colontumor (25%!) vaak rechtszijdig en geen RBPA, angiodysplasie, colonpoliepen, coeliacie Lage ijzeropname Dieet: anorexie, verwaarlozing, veganisme Malabsorptie: antacida, gastrectomie/bypass, coeliacie Anamnese!

Labo: Ijzerparameters ijzergebrek Chronische ziekte Thalassemie MCV laag normaal Zeer laag Ijzer (50-180 mg/dl) Ferritine (20-460 µg/dl) hoog Ijzersaturatie (20-50%) Transferrine (180-380 mg/dl) variabel

Behandeling Oorzaak behandelen Substitueren PO: langdurig! 2m tot correctie, 3m na correctie anemie Ijzertekort inschatten: (streef Hb – huidig Hb)x 2,4 x kg + 500 mg reserve Nuchter inname: lege maag = zuur Nausea, constipatie, zwarte stoelgang Compliance! Reticulocytose na 5d

Ijzerpreparaten Losferron 80 mg Fe2+ (ijzergluconaat + vitC) Fero-Grad 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat + vitC) Fero-Gradumet 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat – vertraagde vrijstelling) Gestiferrol 65 mg Fe2+ (ijzerfumaraat + Fz) Niet aan te raden: Biofer: 15 mg ijzer Ferricure: 150 mg Fe3+ (ijzerpolysaccharaat)

Respons op therapie Wat als ijzer niet goed stijgt onder substitutie? Pas na 2m normalisatie: geduld Compliantie Verkeerde diagnose: thalassemie, chronische ziekte Malabsorptie Blijvend bloedverlies

Behandeling (2) Bloedtransfusie bij symptomatische diepe anemie 1E Packed cells = Hb stijging 1 g/dL + 200 mg Fe Parenteraal ijzer: In geval van malabsorptie (bvb IBD) Intolerantie Onvoldoende respons Als snelle correctie nodig is Venofer 300 mg of Injectafer 500 – 1000 mg IV Cave anafylaxie, testdosis

Ijzer bij chronische ziekte ‘trapping’ of sequestratie hepcidine regelt absorptie uit darm en release uit macrophagen: internalisatie van ferroportine zorgt voor ‘trapping’ van ijzer

Casussen en oefeningen

Casus 1 Vrouw 49j 2006 massieve longembolen, postpartum Menorrhagie door baarmoederfibromen CI voor operatie en hormoontherapie Onvoldoende opbrengst peroraal ijzer Hb 9,8 - 11-14,4 g/dl Reticulocyten 127.000 + 16-66.000 BPL 356.000 + 142-340.000/ µl MCV 71,3 - 82-97 fl MCH 21,8 - 33-37 pg ijzer 23 - 37-170 µg/dl ijzerverzadiging 6,7- 20-50% ferritine 7 6-137 ng/ml

Casus 2 Vrouw 38j 2006 gastric bypass Geen melaena of RBPA Normale menses Braken op peroraal ijzer Hb 5,7 - 11-14,4 g/dl BPL 577.000 + 142-340.000/ µl MCV 65,6 - 82-97 fl MCH 19,7 - 33-37 pg ijzer 9 - 37-170 µg/dl ijzerverzadiging 6,7- 15-50% ferritine <5 6-137 ng/ml

Casus 3 Man 72j COPD, opname met opstoot TIA’s, diabetes Hb 9,1 - 13,5-17,5 g/dl WBC 22.000 3,5-10.000/µl MCV 84,1 81,3-96,7 fl MCH 27 28-34,2 pg ijzer 59 37-170 µg/dl ijzerverzadiging 29,8 20-50% ferritine 496 + 11-264 ng/ml CRP 28 <0,5 mg/dl

Casus 4 Man 42j Graves-Basedow hypothyroïdie -> associatie met?? Frequent diarree Hb 12,1 - 13,5-17,5 g/dl BPL 423.000 + 158-332.000/µl MCV 77,9 - 81,3-96,7 fl MCH 24,9 - 27,2-33,1 pg ijzer 23 - 37-170 µg/dl ijzerverzadiging 5,3 - 20-50% ferritine 4,7 - 6-137 ng/ml Tissue transglutaminase positief

Casus 6 Man 34j Labo op spoedgevallen voor hyperventilatiesyndroom Hb 12,8 - 13,5-17,5 g/dl BPL 224.000 142-340.000/ µl MCV 61,1 -- 82-97 fl MCH 19,3 - 33-37 pg ijzer 111 37-170 µg/dl ijzerverzadiging 30,2 20-50% ferritine 156 6-137 ng/ml

Casus 7 Vrouw 77j 1989 borstcarcinoom, mastectomie, RT 2010 thoraxwandrecidief, RT, Nolvadex Hb 6,4 - 11-14,4 g/dl MCV 113 ++ 82-97 fl MCH 38 + 33-37 pg Reticulocyten 219.000 + (16-66.000) Ferritine 290 6-137 ng/ml Vitamine B12 655 191-663 ng/L Foliumzuur >20 4,6-18,7 µg/L LDH 1094 + 313-618 U/L haptoglobine <20 - 30-200 mg/dl RAGT positief

Casus 5 Irakese vrouw 25j Schizofrenie Hormonenimplataat: geen menses Neemt Losferron Hb 9,2 - 11-14,4 g/dl BPL 366.000 142-340.000/ µl MCV 66,7 -- 82-97 fl MCH 20,8 - 33-37 pg Ijzer 16 - 37-170 µg/dl Ijzerverzadiging 6 - 15-50% Ferritine 254+ 6-137 ng/ml CRP 6 <0,5 mg/dl gastroscopie Helicobacter + Hb electroforese Geen beta-thalassemie 3 pathologieën??