Functionele buikpijn bij kinderen Marleen Jiskoot Walther Tjon A Ten Janneke Stapelbroek

Leerdoelen Diagnose functionele buikpijn bij kinderen zeer waarschijnlijk maken met beperkt aanvullend onderzoek. De diagnose aan ouders en patiënt kunnen uitleggen. De verschillende behandelopties kunnen toepassen.

Wat is de definitie van chronische buikpijn? Hoe vaak zien we chronische buikpijn in de praktijk?

Definitie chronische buikpijn Langer dan 2 maanden bestaand Minimaal eenmaal per week klachten

Chronische buikpijn 20% van alle schoolgaande kinderen heeft chronische buikpijn. 2-4% van consulten bij kinderarts is chronische buikpijn 90% geen organische oorzaak = functionele buikpijn

Casus -Mariska: 12 jaar -Altijd al veel last van buikpijn gehad -5 maanden geleden appendicitis en sindsdien wordt het steeds erger -Wat wil je nog meer weten van Mariska - om pathologie niet te missen? -Onderhoudende factoren?

Alarm symptomen anamnese Ongewild gewichtsverlies Gastro-intestinaal bloedverlies Fors/aanhoudend braken Chronische diarree ( 3x/dag, waterig, > 2 weken) Onverklaarde koorts Gewrichtsklachten Belaste FA voor coeliakie, IBD of FMF NVK richtlijn 2015

Alarm symptomen lichamelijk onderzoek Afbuigende groeicurve Uveïtis Orale aften Erythema nodosum Artritis Icterus Persisterende gelokaliseerde pijn in ROB of RBB Hepatosplenomegalie Perianale afwijkingen NVK richtlijn 2015

Er zijn geen alarmsymptomen Wil u nog aanvullend onderzoek?

Uitsluiten organische oorzaak: Aanvullend onderzoek VBB IgA, anti-TTG CRP Faeces: Giardia, Calprotectine NVK richtlijn 2015

Functionele Buikpijn (Rome III) -Functionele dyspepsie (FD) -Prikkelbare darmsyndroom (PDS) -Abdominale migraine (AM) -Functionele buikpijn (FB) -Functionele buikpijnsyndroom (FBS)

Casus vervolg Anamnese: Buikpijn zit rond de navel. Hele dag aanwezig (VAS 5) met aanvallen 1-3 maal per dag (VAS 9). Wordt er ‘s nachts wakker van. Wel misselijk, geen braken. Ontlasting: eens per 1-2 dagen, bristol 3-6 Gewicht stabiel Veel school verzuim, houdt van tekenen, hockey Familie anamnese blanco

Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek niet afwijkend Wat is de diagnose? Wat vertel je Mariska en ouders?

Conceptueel biopsychosociaal model functionele buikpijnklachten Gastroenterology 2002 J Pediatr 2007 JPGN 2005 Motiliteits Stoornissen Hersenen Abnormale Perceptie Viscerale overgevoeligheid

Ballon Rectum Bepalen van viscerale gevoeligheid Maag fundus P.C. Dubbel lumen catheter Lucht Druk transducer Vebinding buizen Barostat pump

IBS- viscerale gevoeligheid J Pediatr 2007;150:66-71 JPGN 2007;44:63-7

Mertz et al. Gastroenterology 2000 Veranderingen hersenen: cerebrale activatie tijdens rectale distentie

Conceptueel biopsychosociaal model functionele buikpijnklachten Gastroenterology 2002 J Pediatr 2007 JPGN 2005 Motiliteits Stoornissen Hersenen Abnormale Perceptie School factoren Familie factoren Life events Persoonlijkheid Genetisch Ziekten Prenatale factoren Viscerale overgevoeligheid

PDS - Erfelijkheid TweelingParen (n)IBS (n)Concordantie Monozygoot ,4% Dizygoot ,1% Bengtson et al. Gut 2006

PDS - gastro-enteritis Keithlin et al. pidemiol Infect. 2015

PDS - life events Armoede Verlies van ouder – dood, scheiding Verandering school Examens Druk van sport, vrienden etc Mgl verergering perceptie en ernst klachten Geen goede studies Brown et al. Arch Dis Child 2015

PDS – life event en mishandeling Psychologische Mishandeling Sexueel Misbruik % Kinderen Salmon et al. J Behavioural Med 2003 Lichamelijke Mishandeling Sexueel Misbruik

PDS - persoonlijkheid Kinderen met PDS niet in staat om te gaan met moeilijkheden – coping mogelijkheden laag Walker et al. Pediatr Psychol 2007

PDS- familie factoren Logan et al. J. Pediatr. Psychol. 2005

PDS - school Williams et al. BMJ 1999

Behandeling Wat is uw advies aan Mariska? –Verwijzing kinderarts? –Behandeling?

Behandeling PDS Niet-medicamenteus 1.Empathische benadering, uitleg, lifestyle-adviezen: dagelijks normaal bewegingspatroon (1 uur / dag), normale vezel en vocht inname. 2.Cognitieve gedragstherapie. Hypnotherapie. Laag FODMAP dieet wordt (nog) niet geadviseerd. (Fermentable Oligosacharides Disaccharides monosaccharides And Polyols) Lactobacillus GG/VSL#3 kan worden overwogen bij PDS. 27 Rutten et al. Pediatrics 2015 Chumpitazi et al. Gastroenterol 2014

Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008 Effect van Empathische benadering

Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008 Effect empathische benadering na 3 weken

IBS – Prognose Verwachtingsmanagement Lindley et al. Arch Dis Child 2005

PDS - afleiding Walker et al. Pain 2006

PDS - psychologie Eccleston et al. Cochrane Database Syst Rev 2014

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Geen verbetering 30-80% verbeterd asymptomatisch SMT Na therapie HTSMT 1 jaar FU HT P<0.001 Verbetering na hypnotherapie

Hypnose sessie Rapport opbouwen Introductie en verdieping van de trance Geleide verbeelding, relaxatie, visualisaties Suggesties, suggesties, suggesties Beeindiging trance en evaluatie sessies

Effect van hypnotische suggesties op pijn perceptie Rainville et al. Science 1997

PDS - FODMAP Fermentable Oligosacchariden Disacchariden Monosacchariden and Polyols FODMAP Fermentatie in het colon, door Geen of onvoldoende splitsing in de dunne darm bv lactose Incomplete absorbtie in dunne darm bv monosachariden

In dunne darm Meer intraluminaal vocht In colon Meer gasproductie leidt tot Meer distentie (colon en dunne darm) en daardoor meer pijn bij viscerale overgevoeligheid Verandering dunne darmmotiliteit

Halmos et al. Gastroenterol 2014

PDS - Probiotica Horvath et al. Aliment Pharmacol. 2011

Behandeling PDS Medicamenteus Spasmolytica: pepermuntolie Antidepressiva: amitriptyline wordt niet geadviseerd maar kan overwogen worden door kinderartsen met veel ervaring hiermee. Laxantia: proefbehandeling (2-4 weken) bij PDS met obstipatie. Antihistaminica 41 Korterink et al. J. Pediatrics 2015

PDS - pepermuntolie Kline et al. J. Pediatrics 2001

PDS - Amitriptyline Bahar et al. J. Pediatrics 2008

PDS - Laxantia Khoshoo et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

PDS – antihistaminica Crypoheptadine Cyproheptadine vs placebo –Verbetering buikpijn: 86.7% vs 28.6% Sadeghian et al. Minerva Pediatr. 2008

PDS – antihistaminica Ebastine Sadeghian et al. Minerva Pediatr. 2008

Wat is de prognose voor deze kinderen?

PDS - Prognose Hotopf et al. BMJ 1998

PDS - Prognose Thornton et al. Arch Dis Child 2016

PDS - Prognose Bonilla et al. Int J Obes 2011

NVK richtlijn 2015

Samenvattend 90% chronische buikpijn bijna altijd functioneel indien geen alarm symptomen. Pathofysiologie is viscerale hypersensitiviteit en perceptie. Behandeling kan in eerste lijn. –Eerste keus niet medicamenteus

Vragen?