WESLEY VAN HOUT & SOFIE DE HAAN Palliatieve Sedatie

Stellingen Palliatieve sedatie is voor dokters die geen euthanasie durven uit te voeren Ik vind het makkelijk om in te schatten wanneer iemand nog maar twee weken te leven heeft Ik vind het uitvoeren van palliatieve sedatie gevoelsmatig makkelijker dan euthanasie

Virtuele casus Mw de Vries, 82 jr, longca. met botmetastasen Religieus, wil geen euthanasie De laatste weken gaat het snel, pt gaat hard achteruit Wat nu al bespreken met pte?

Palliatieve sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase Doel: verlichten van lijden van de patiënt  dus niet bekorten of verlengen De mate van symptomen bepalen de dosering, combinatie en duur van de medicatie Één of meer refractaire symptomen

Richtlijn palliatieve sedatie KNMG 2009 IKNL 2009

Palliatieve sedatieEuthanasie Lijden verlichtenLijden opheffen Verlagen bewustzijnLevensbeëindiging Normaal medisch handelenBijzonder medisch handelen; aparte wetgeving Symptomen die ondraaglijk lijden veroorzaken en niet op een andere manier zijn te verlichten Uitzichtloos en ondraaglijk lijden Alleen laatste levensfaseNiet perse laatste levensfase Indien mogelijk toestemming patiëntAltijd (weloverwogen verzoek) Consultatie alleen wanneer ondeskundig Consultatie verplicht SedativaBarbituraten en spierlaxantia Titratie o.b.v. lijdensverlichtingSnelle overdosering Arts en verpleegkundigenArts In principe reversibelNiet reversibel Niet levensverkortendWel levensverkortend Natuurlijk overlijdenGeen natuurlijk overlijden Geen melding en toetsingMelding en toetsing verplicht

Terminale fase mw de Vries Veel pijn, kan niet slapen ‘s nachts continue dyspnoeïsch wat te doen?

Refractair symptoom Onbehandelbare ziekteverschijnselen welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt Wanneer geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onvaardbare bijwerkingen Voorwaarde voor start continue sedatie Meest voorkomende: pijn, dyspnoe en delier

Continue vs intermitterend Continue: tot moment van overlijden  Levensverwachting < 2 wkn Intermitterend: tijdelijke sedatie  Time-out (vb dyspnoe, angst)  Symptoom blijvend refractair? (vb delier)  Wel refractair symptoom; twijfel laatste levensfase (vb ALS, card/resp insuff, spierdystrofie)  Continueren vocht

Laatste levensfase Continue sedatie: voorwaarde dat overlijden binnen 1-2 wkn wordt verwacht Hoe in te schatten; ervaringen? Kenmerken stervensfase:  Niet meer zelf eten/drinken  Cachectisch  Vermoeid  Verzwakt  Bedlegerig  Suf, gedesoriënteerd

Sederen StofnaamToedieningswe g bij sedatie Maximaal effect na Halfwaardetijd Midazolams.c./i.v.i.v.: 2,5 min s.c.: 20 min 1,5-2,5 uur Levomepromazines.c./i.v.0,5-1,5 uur15-78 uur Propofoli.v.1,5-2 min4-7 uur Diazepamrectaal0,5-1,5 uur20-48 uur Lorazepams.l. (tabletten of injectievloeistof) min12-16 uur Clonazepams.l. (druppelvloeistof) 1-4 uur20-60 uur

Intermitterend midazolam via intermitterende subcutane injecties:  6 dd 5-10 mg, zo nodig na 2 uur een bolus extra; bij onvoldoende effect na 4 uur de dosering van de bolus, die om de 4 uur gegeven wordt, met 50% ophogen diazepam 10 mg per rectiole elk uur tot voldoende sedatie is bereikt; gemiddeld is mg per 24 uur noodzakelijk;  rectale toediening van diazepam heeft echter wel belangrijke praktische en farmacologische bezwaren en zal daarom slechts bij uitzondering worden toegepast lorazepam sublinguaal 1-4 mg elke 4 uur clonazepam sublinguaal 1-2,5 mg elke 6 uur

MiddelBolusContinue toediening * Stap 1 MidazolamBij start sedatie 10 mg s.c. Z.n. iedere 2 uur 5 mg s.c. Startdosering 1,5-2,5 mg/uur s.c./i.v., bij onvoldoende effect na minimaal 4 uur de dosering met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. Houd rekening met risicofactoren. Bij doseringen >20 mg/uur doorgaan naar stap 2. Stap 2Levome- promazine 25 mg s.c./i.v, evt. na 2 uur 50 mg 0,5-8 mg/uur s.c./i.v. in combinatie met midazolam. Na 3 dagen dosering i.v.m. stapeling halveren. Bij onvoldoende effect midazolam en levomepromazine staken, doorgaan naar stap 3. Stap 3Propofol20-50 mg i.v.20 mg/uur i.v., per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen. Toediening onder supervisie van een anesthesioloog raadzaam. Kan in het ziekenhuis ook als stap 2 worden overwogen.

Morfine en (continue) sederen Morfine ophogen met als doel snelle sedatie:  Ongewenst  Contra-productief  Bijwerkingen (delier, myoklonieën)  Wordt gezien als kunstfout Morfine toepassen voor dyspnoe en pijn  Getitreerd op niveau van symptoombestrijding

Midazolam en morfine Combineren in 1 casette mogelijk, maar…  doseringen onafhankelijk van elkaar niet meer wijzigbaar  Bij bolus van het ene geef je ook het andere middel

Mw. de Vries Nachtelijk sederen niet voldoende, nu op continue sedatie  Wat moet je doen voor je over gaat tot continue sedatie?

Aanvullende maatregelen het saneren van bestaande medicatie en het zorgen voor een alternatieve (rectale of parenterale) toedieningsvorm van de medicatie die gehandhaafd moet blijven het staken van alle niet strikt noodzakelijke medische en verpleegkundige handelingen het voorkomen van onttrekkingsverschijnselen (bijv. nicotinepleister) het installeren van een hoog-laag bed met antidecubitusmatras, teneinde de verzorging van de patiënt te vergemakkelijken het inbrengen van een blaaskatheter (bij diepe sedatie of urineretentie), kort nadat de patiënt effectief gesedeerd is behandeling van obstipatie de behandeling van wonden het verzorgen van het stoma (voortzetting van) mondverzorging

Continue sedatie Welke symptomen verwacht je bij de pt?

Veel voorkomende symptomen Inbrengen van verblijfskatheter  blaasontledigingsstoornis, niet afdoende reagerend op medicamenteuze behandeling  (acute) blaasretentie indien residu >500 ml is  persisterende (ernstige) incontinentie  bij heftige pijnklachten bij iedere beweging, waardoor mictie op de po of postoel sterk bemoeilijkt of onmogelijk wordt  gedurende de terminale periode, wanneer er sprake is van verzorgingsproblematiek en/of op basis van praktische overwegingen.

Veel voorkomende symptomen Angst  Anxiolyticum/benzodiazepine Obstipatie  Preventie, oorzaak behandelen, (orale) laxantia Delier  Desoriëntatie, angst, prikkels wegnemen  Haldol; bij Parkinson clozapine Decubitus  Beleid gericht op beheersen van symptomen en comfort

In de stervensfase: pijn Bespreek dat pijn in de stervensfase minder vaak optreedt dan in de periode daarvoor Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden Uitleg: verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn (reutelen en fronsen) Staak orale pijnmedicatie

In de stervensfase: reutelen Uitleg, is geen teken van nood/dyspnoe Mediane tijd tussen ontstaan en sterven: 24u Zijligging, niet uitzuigen Indien nodig:  scopolaminebutyl 20 mg s.c./i.v.; eventueel mg/24 uur continu s.c./i.v.  scopolamine transdermaal (1.5 mg): 1 pleister, om de 3 dagen verwisselen  atropine oogdruppels 1% sublinguaal, iedere 4 uur 2-3 druppels.

In stervensfase: dyspnoe Stikken komt nauwelijks voor  tumor/bloeding Stapeling CO2 geeft minder dyspnoe  Door bewustzijnsdaling Verschil dyspnoe en Cheyne-Stokes Morfine, cortico’s & diuretica

In de stervensfase: N & V Staak zo mogelijk emetogene medicatie  NSAID’s en digoxine Goede houding in bed medicamenteuze behandeling  metoclopramide 4 dd 20 mg supp., s.c./i.v.  haloperidol 1-3dd 0,5-1 mg buccaal (in wangzak), s.c/i.v. Denk aan ileus

Terminale onrust Tremoren, persisterende bewegingsdrang, plukken, grijpen, kreunen en schreeuwen Onderscheiden van myoclonieën Oorzaak urineretentie of aandrang def? Evt verlagen dosering opioïd ZN haldol, vaak niet effectief  sedatie

Mw. de Vries Familie vraagt: droogt moeder niet uit als ze geen vocht krijgt?  Wat nu?

Sederen en vocht toedienen De volgende situaties kunnen zich voordoen:  De patiënt is in staat vocht tot zich te nemen  De patiënt is niet in staat vocht tot zich te nemen  De patiënt is in staat vocht tot zich te nemen, maar geeft aan dat niet meer te willen  De patiënt krijgt kunstmatig vocht toegediend  De patiënt krijgt kunstmatig vocht toegediend, maar geeft aan dat niet meer te willen Onnodig toedienen van vocht geeft verlenging van lijden en toename van oedeem, ascites, bronchiale secretie, verhoogde urineproductie en incontinentie

Samenwerking thuiszorg GVT team Specialistische verpleegkundige handelingen Zorg start binnen 24 uur na aanmelding Ook in verpleeg- en verzorgingshuizen

Hier het video gebeuren van AltijdWat of aan het einde? (of helemaal niet?) Hele stukje van 17 minuten? Op zich allemaal interessant en als we uur hebben ben ik voor. Als we korter hebben selectie maken?

Altijd wat enquête missers/290_53321-huisartsen-spreken-openhartig- over-palliatieve-sedatie missers/290_53321-huisartsen-spreken-openhartig- over-palliatieve-sedatie Enquête altijd wat en Medisch Contact onder 800 huisartsen over palliatieve sedatie Documentaire Altijd Wat over palliatieve sedatie 10 – 27 minuten

Altijd Wat Wat roept dit op?

Vragen?

Bronnen