De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Therapietrouw Hfdst 17.2 (17.1 niet te kennen: zie andere cursussen) met dank aan prof Demyttenaere, psychiatrie.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Therapietrouw Hfdst 17.2 (17.1 niet te kennen: zie andere cursussen) met dank aan prof Demyttenaere, psychiatrie."— Transcript van de presentatie:

1 Therapietrouw Hfdst 17.2 (17.1 niet te kennen: zie andere cursussen) met dank aan prof Demyttenaere, psychiatrie

2 Het begrip ‘therapietrouw’ Compliance – fidelity – adherence – concordance – alliance: verschillende connotaties: van paternalisme naar gemeenschappelijke besluitvorming (shared decision making) Voor medicatie, maar ook afspraken, revalidatieprog, levensstijlveranderingen (lichaamsbeweging, dieet,…) De mate waarin gedrag van patiënt overeenkomt met medisch advies (of met de gemaakte afspraken tss hulpverlener – pt)

3 Het begrip ‘therapietrouw’ Problemen therapietrouw: te veel of te weinig, verkeerde tijdstip / interval, drop-outs, drug holidays, andere geneesmiddelen bijnemen,… - vaak partiële therapietrouw (genomen/voorgeschreven tabletten) x 100 = dose-frequency compliance % van de dagen met correcte inname = dose-interval compliance

4 Meten van therapietrouw “Simple methods are not accurate and accurate methods are not simple” Simple Anamnese ‘Dagboek’ – overschatting! Pillen tellen Voorschriften tellen Not simple Drug/metaboliet concentratie MEMS (medication event monitoring system)

5 Frequentiedistributie van therapietrouw bij langdurige behandelingen: bv depressie Poor (28.8%)Partial (28.7%)Good (42.5%) Days of Adherence (%) % of Patients Responding to Treatment Demyttenaere K et al., Int Clin Psychopharmacol 1998 Serna MC et al. Eur Psychiatry, 2009

6 Therapietrouw bij langdurige behandelingen: vb van een patiëntprofiel Time Days missed Days

7 Redenen voor gebrekkige therapietrouw Niet-intentioneel: niet goed begrepen / vergeten R/ duidelijke communicatie (schema op papier, check,…), zo eenvoudig mogelijk schema, hulpmiddelen (alarm, pillendoos, dagboek,…), motivatie,… Intentioneel: opvattingen patiënt over ziekte, oorzaken, behandeling,… (ziekteperceptie; zelfregulatie-model: opvattingen, emoties en evaluatie) – bv ontkenning, nevenwerkingen, beter voelen,…

8 Redenen voor gebrekkige therapietrouw Bv opvattingen van patiënten met depressie die antidepressiva nemen You can take extra tablets on days you feel worse You can take fewer tablets on days you feel better Mainly Disagree 1% 5% Rather Disagree 1% 10% Rather Agree 29% 26% Mainly Agree 69% 58%

9 Redenen voor gebrekkige therapietrouw

10 Ziektegebonden factoren: Lager als geen symptomen of gedurende periodes zonder symptomen (antihypertensiva, statines, onderhoudsbehandeling astma,…) Behandelingsgebonden factoren: Aantal innames (per dag) Complexiteit en vereisten van medicatieschema Nevenwerkingen

11 Redenen voor gebrekkige therapietrouw Patiëntgebonden factoren: Opvattingen van patiënt: betere therapietrouw als gemotiveerd, overtuigd van ernst aandoening en voordeel van behandeling (necessity belief), als niet bezorgd over neveneffecten (harm- fulness belief) en als gemeenschappelijke visie op D/ en R/ Psychosociale factoren: lagere therapietrouw als Depressieve stoornis Weinig sociale steun (rechtstreeks + onrechtstr)

12 Redenen voor gebrekkige therapietrouw Hulpverleningsgebonden factoren: Therapeutische alliantie – arts-patiënt-relatie en -communicatie Betere therapietrouw als langere consultaties, minder voorschr, vertrouwensrelatie, authentieke interesse en zorg Beter als duidelijke communicatie: Feiten + opvattingen (bv misvattingen), emoties (bv angsten) Voldoende (ook niet te veel) informatie + begrepen en onthouden Combinatie papier (algemeen + geïndividualiseerd) + mondeling; check en herhaling

13 Verbeteren van therapietrouw

14

15 Communicatie en informatie optimaliseren: cf supra; overeenkomst D/ en R/ (gemeenschappelijke besluitvorming) Keuze product / vorm Hulpmiddelen (reminders, pillendoos,…) Monitoring (voorschriften, spiegelbepaling) Therapietrouw + belang er van ter sprake brengen voor start en tijdens behandeling Niet-oordelend exploreren (standaard + als geen verbetering / herval) Positieve bekrachtiging Verbeteren van therapietrouw

16 Arts-patiënt communicatie Hfdst 17.3

17 Betere patiënt uitkomsten (‘distaal’): symptoomverbetering, functioneren, welzijn, fysiologische parameters (bv bloeddruk), pijncontrole, minder nevenwerkingen en complicaties; via: Proximale uitkomsten: wederzijds begrip, meer zicht op opvattingen en emoties van pt en er beter op inspelen, minder gezondheids-gerelateerde angst, steun en vertrouwen, motivatie, patiënttevredenheid,… Intermediaire uitkomsten: therapietrouw, zelfzorg en zelfmanagement, betere D/ Minder klachten en rechtzaken Belang van goede communicatie

18 Informatie op maat geven: inhoudelijk geïndividualiseerd + taalgebruik + gedoseerd (tempo / hoeveelheid) – instrumenteel gedrag Afstemming (patient centered): noden, capaciteiten Check begrip (laten herhalen) + opvattingen + verwachtingen + emoties – affectief gedrag Herhaal + ook op papier Verbaal en non-verbaal Attitude: cf niet-specifieke factoren, (gevoel geven) tijd nemen voor pt Wat is goede communicatie?

19 Ontwikkelen van goede arts-patiëntrelatie Informatie-uitwisseling Gemeenschappelijke medische besluitvorming op basis van gedeelde of afgestemde ziekte-opvatting Doel van arts-patiënt communicatie

20 Succes van behandeling hangt deels af van ‘niet-specifieke factoren’ of interactievariabelen: respect, steun, empathie, aandacht, niet- oordelende houding (aanvaard voelen), betrokkenheid en zorg (‘care’), vertrouwen, hoop,...: cf placebo-effect in brede zin Placebo voorschrijven? Beter placebo-effect optimaliseren in vertrouwensrelatie Vertrouwensrelatie - therapeutische alliantie – partnerschap Hulpverlener als expert van ziekte en behandeling, patiënt als expert van zijn beleving, zijn lichaam en geschiedenis Arts-patiëntrelatie

21 Asymmetrie, maar evolutie van paternalisme naar gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision making’) – overlegmodel: Vat samen voor patiënt, formuleer werkdiagnose Vraag naar ideeën/belevingen bij patiënt - afstemming Aansluiting? Nee? Exploreer en pas aan! Ja? Verder! Arts-patiëntrelatie

22 Arts-patiëntrelatie: afstand - nabijheid Een zekere afstand is noodzakelijke voorwaarde om effectief te zijn als hulpverlener Te weinig afstand: vertroebelt het oordeelsvermogen (bv. familie); zachte heelmeesters… Maar als nabij en betrokken beleefd worden door patiënt = ook noodzakelijke voorwaarde (empathie) Moeilijk evenwicht – flexibiliteit in functie van pt en omstandigheden

23 Patient-centered maar in evenwicht met doctor-centered benadering Veel informatie gegeven door arts wordt vergeten! Redenen: stressreactie, angst, aandacht, ontkenning,… Informatie-uitwisseling

24

25 Shared decision making: 1.Minimum 2 ‘deelnemers’ 2.Beide partijen delen de relevante informatie 3.Beide partijen zijn betrokken bij besluitvorming, maar verhouding kan verschillen in functie van patiënt / de te nemen beslissing 4.Er wordt uiteindelijk een beslissing genomen waarmee beide partijen instemmen Gemeenschappelijke medische besluitvorming

26 Patiëntvoorkeur? Belang van vaardigheid van de arts om voorkeur van de patiënt te detecteren en besluitvorming hierop af te stemmen In de praktijk? Zelden alle 4 criteria vervuld (cf box 17.1) – belang van tijd, assumpties van arts,… Gemeenschappelijke medische besluitvorming

27 Vrouwen: meer patient-centered in affectieve afstemming en gemeenschappelijke besluitvorming; pt delen bij vrouwelijke artsen meer informatie (instrumenteel + affectief) Training communicatievaardigheden werkt Communicatie in de medische praktijk

28 Rationele beslissingen? Bias en vertekening Relatief risico: populatie, moeilijker op individueel vlak Absoluut risico: relevanter op individueel vlak, moeilijk te berekenen Betrouwbaarheidsintervallen: vaak te complex Waarschijnlijkheden en statisitiek: vaak begripsproblemen Zelfs als begrip: vaak onrealistisch optimisme R/ overtuigen van ernst / reële karakter van risico’s (shock? + info) Te weinig angst: onvoldoende motivatie voor aangepast gedrag Te veel angst: risico defensieve vermijding om risico in te zien Communicatie over risico

29 Het gesprek met de patiënt Hfdst 18

30 Inhoud (wat?) en vorm (hoe?) Interpretatie van inhoud = beïnvloed door vorm van spraak (bv toon), context, non-verbaal gedrag, verwachtingen, vroegere ervaringen en kennis,… Coderen (risico ambigu) – boodschap / transmissie (noise – ruis) – decoderen (misinterpretatie) Gesloten vragen: specifieke, maar beperkte informatie ~ doctor- centered Open vragen: wat belangrijk is voor pt + emotie, beleving, opvattingen ~ patient centered; nadeel: niet gericht Verbale communicatie

31 Balans open / gesloten: funnel approach – open to closed cone Vermijd meerdere vragen in 1 en sturende vragen Vorm: toon (bv sarcastisch), toonhoogte, snelheid, pauzes, zuchtend,… Vorm geeft beeld van emoties en stemming Vorm kan je gebruiken om emoties van pt te beïnvloeden: bv trage, diepere stem kalmeert Verbale communicatie

32 Domineert vaak verbale Gelaatsuitdrukking: stemming en emotie Oogbewegingen en oogcontact (contact, aandacht, depressie,…): balans Ruimtelijk gedrag: persoonlijke ruimte (rol cultuur, psychopathologie): balans (bureau, scherm) en tact bij lichamelijk onderzoek (KO) Houding: open, gericht naar pt, naar voren leunend, ontspannen / spiegelen Aanraking: steunend: kan krachtig zijn, maar delicaat + in KO (binnen grenzen, aangepast, patiënt: controle en in zijn belang) Non-verbale communicatie

33 Het klinisch interview, het (klinisch) consult, de consultatie Arts-patiënt model / agenda: cf vorig hoofdstuk Voldoende aandacht voor agenda, opvattingen en zorgen van patiënt: minder onderzoeken, verwijzingen, klachten, rechtzaken; meer pt-tevredenheid en meer bereidheid om gevoelige onderwerpen te bespreken Nadruk op samenwerking, alliantie, integratie, gemeenschappelijke ziektetheorie (D/), besluitvorming en planning: meer effectieve zorg  leidt ook tot therapietrouw ↑ Calgary-Cambridge model Het gesprek met de patiënt

34 Meer nadruk op structuur van gesprek / vaardigheden voor elk stadium Calgary-Cambridge model

35

36 Verbale en non-verbale aanmoediging Aandachtige stilte Reflecteren (echoën) Parafraseren Actief luisteren (cf motiverende gespreksvoering)

37 Informatie verzamelen (anamnese)

38 Lichamelijk onderzoek (KO)

39 Uitleg en planning Zie vorig hoofdstuk Gesprek beëindigen Nieuw probleem bij afsluiten: eventueel nieuwe afspraak

40 Kwaadheid = emotie; agressie = gedrag Bron van kwaadheid – bliksemafleider Mogelijke reacties van arts: Negeren – doen alsof er niets aan de hand is Zelf ook kwaad wordencontraproductief Sussen – kalmeren Kwaadheid erkennen, benoemen, exploreren (bron), empathiseren, ontmijnen (spijt – sorry: betekent niet ndz. dat arts zijn ‘fout ‘ erkent) Kwaadheid staat gesprek en anamnese in de weg Gesprek met kwade patiënt

41 Angst is normale reactie op bedreiging van ziekte of verwonding Hypervigilant en inflexibel in coping stategieën Geruststelling alleen werkt onvoldoende Spraak en lichaamstaal gebruiken Angst erkennen en exploreren (bron), empathiseren Bedreiging verminderen: nauwkeurige informatie en betrekken bij planning (controlegevoel) Veiligheid(sgevoel) verhogen: genomen voorzorgen, monitoring,… Relaxatietechnieken Gesprek met angstige patiënt

42 Paniek, ontreddering, overspoeling, shock, inzinking, aanhoudend wenen,… ~ distress Privacy, rustige omgeving, weg van uitlokkende factor Steun en empathie (maar gedoseerd), aanwezigheid, afleiding (nadruk op praktische, feiten, gebuertenissen: focus weg van (overspoelende) gevoelens) Hulpbronnen aanspreken: partner, familie Soms kalmeermiddel Tijdelijk geen informatie-uitwisseling, geen belisssingen Gesprek met patiënt is crisis

43 Slecht nieuws is heel individueel bepaald Belangrijke factoren volgens onderzoek: Arts moet zijn: vriendelijk, zelfzeker, gevoelig, zorgvuldig en zorgend; (ook emotioneel) betrokken (mogelijk zelfs aangedaan) en bezorgd Duidelijk, eenvoudige bewoordingen en tijd voor gesprek en vragen Rustige setting met privacy Afstemming, aandacht, herhalen in eigen woorden Partner of vertrouwenspersoon Slechtnieuwsgesprek

44 Setting voorbereiden: ongestoord, geïnformeerd, tijd, privacy Check kennis, perceptie van pt (afstemmen) Check: wat / hoeveel wil pt weten? Geef onomwonden en duidelijk het slechte nieuws, ev ingeleid en gedoseerd Erken emotionele reactie, empathiseer en steun Ingaan op vragen Vat samen, herhaal en kom strategie overeen (realistische hoop) Snel vervolggesprek (bv vragen laten opschrijven, partner mee, herhalen,…) Slechtnieuwsgesprek


Download ppt "Therapietrouw Hfdst 17.2 (17.1 niet te kennen: zie andere cursussen) met dank aan prof Demyttenaere, psychiatrie."

Verwante presentaties


Ads door Google